9. 피부암의 치료

[천연물 박사]

피부암

피부암의 치료

1. 피부암의 치료 방법

피부암은 다양한 방법으로 치료가 가능합니다. 치료의 선택은 병변의 위치와 크기, 병변의 수, 병리학적 검사 상 종양의 특징, 환자의 건강 상태, 예전에 치료 받은 과거력 등 여러 가지 요인들을 고려하여 결정하게 됩니다.

1) 외과적 절제술

병변과 주위의 정상 경계부를 일부 포함하여 종양을 제거하는 방법으로 가장 흔히 사용되는 치료 방법입니다. 수술에 의한 피부 결손이 심한 경우에는 피부 이식을 함으로써 부족한 피부를 채웁니다.

2) 모즈현미경도식 수술(모즈 수술)

모즈현미경도식 수술은 제거한 조직에서 종양 세포의 존재를 확인해 가면서 종양을 완전히 제거하는 방법입니다. 발견된 종양 세포를 그림이나 폴라로이드 사진으로 제작한 도식과 비교하여 위치를 확인하고 그 부위를 다시 절제해 나갑니다. 이러한 방법으로 종양의 절제 절편 경계부 전부에서 암세포가 없는 것이 확인되면 결손부를 복원합니다. 모즈현미경도식 수술의 장점은 특히 종양 수술 부위가 얼굴인 경우의 두 가지 목적인 병변의 완전 제거와 최대한의 조직 보존을 모두 만족시킨다는 것입니다. 그러나 모즈현미경도식 수술은 냉동 조직절편 처리 및 현미경 판독, 재건 수술 기법 등에 대한 숙련된 기술을 겸비한 의사와 기사가 있어야 하고 수술 과정이 길다는 단점이 있습니다.

모든 피부암에서 모즈 수술이 필요한 것은 아니며, 재발의 위험이 큰 피부암, 전이의 위험이 큰 피부암, 중요한 부위에 발생하여 피부의 보존이 필요한 피부암 등에서 사용될 수 있습니다. 구체적으로 살펴보면, 재발한 피부암, 크기가 큰 피부암의 경우, 면역이 억제되어 있는 경우, 임상적으로 경계가 불분명한 경우, 입술, 귀, 코끝, 손끝, 눈꺼풀, 성기 부위 등에 발생한 경우, 조직학적으로 악성도가 높아 재발의 위험이 높은 경우 등을 들 수가 있습니다.

3) 소파 및 전기소작술

소파 및 전기소작술은 국소마취 하에서 피부를 소독한 후 실시합니다. 먼저 보이는 종양을 큐렛(소파기)으로 종양의 둘레보다 2~4 mm정도 바깥쪽까지 긁어냅니다. 다음에 전기 소작기로 정상 조직을 1 mm정도 더 제거합니다. 이 방법은 1 cm 미만의 종양에서는 효과가 좋고 흉터가 다른 치료법보다 더 적게 남는다는 장점이 있지만 5년 내 재발률이 목이나 몸체에서 8.6%, 사지에서와 얼굴에서 17.5%로 높은 수치를 보인다는 단점이 있습니다. 그러므로 1 cm 미만의 표재성 또는 결절성 기저세포암이나 광선각화증 등에 쓰입니다. 이 같은 전기소작술은 고주파 전류를 이용하므로 심박 보조 조정기(cardiac pacemaker)에 장애를 초래할 수 있습니다. 최근에 사용되는 심박동조율기는 절연이 잘되어 있어 큰 문제는 없으나 위험을 예방하기 위해 반드시 의사와 상의해야 합니다.

4) 동결요법(냉동수술)

액화질소를 사용해서 암조직 내의 온도가 -20℃에서 -50℃가 되도록 냉각하여 암세포를 동결 괴사시키는 방법입니다. 종양의 하부로 침범된 깊이가 얕은 암은 이 방법으로 치료할 수 있습니다. 냉동수술은 치료 도중이나 치료 후에 신체에 대한 영향이 적기 때문에 고령의 환자나 지병 때문에 건강 상태가 좋지 않은 분에게도 적합한 치료법입니다.

냉동수술은 피부조직을 파괴하는 정도의 영하의 온도에 병변을 노출하는 것입니다. 성공적인 냉동수술를 위해서는 종양 내부조직의 온도가 영하 50℃에서 영하 60℃까지 도달해야 합니다. 냉동수술이 끝난 직후에는 보통 치료 부위에 국소적 홍반이나 부종이 나타납니다. 삼출성의 병변이 1~3일 정도 지속되고 그 후에 딱지가 형성되는데 이러한 과정은 약 일주일 정도 걸립니다. 얼굴에 냉동수술을 적용하면 약 4~6주 정도 걸리며, 그 외 몸통이나 팔다리에 냉동수술을 적용했을 때는 약 12~14주 정도 걸립니다.

5) 광역동치료(Photodynamic therapy)

병변 부위에 광과민성물질(5-aminolevulinic acid, ALA)을 도포한 다음, 목표 조직에 축적되도록 충분한 시간이 지난 후, 가시광선을 조사하여 반응성 산소종을 활성화시킴으로써 목표조직을 선택적으로 파괴하는 일종의 광화학요법입니다. ALA는 정상 피부보다 암세포에서 더 선택적으로 축적되며 빛과 더 예민하게 반응하여, 주변 정상 조직의 손상 없이 암세포만을 선택적으로 파괴할 수 있습니다. 피부과 영역에서는 다양한 피부 질환에 사용하고 있는데, 광선각화증, 보웬병, 표재성 기저세포암, 편평상피세포암의 조기 병변 등(병변의 깊이가 2-3 mm를 넘는 경우 사용할 수 없음.)에서 사용하고 있습니다. 광역동치료는 비침습적인 치료로 반복 치료가 가능하며, 부작용이 적고, 반흔이 거의 없어 기존의 방법으로는 치료가 어려운 경우 유용한 치료법이 될 수 있습니다.

6) 방사선 치료

방사선 치료는 수술하기에는 적합하지 않은 광범위한 병변이나, 수술을 원치 않는 환자의 경우, 그리고 여러 가지 동반 질환을 가지고 있어 수술하기에 위험한 경우에 선택할 수 있는 첫 번째 치료로 외과적 수술의 보조 요법으로도 사용될 수 있습니다. 방사선 치료의 장점은 치료 부위가 코, 안검, 구순일 때는 조직을 보호할 수 있다는 것입니다. 그러나 이 치료는 젊은 환자에게는 최우선 치료로 사용되지 않습니다. 방사선 치료 부위에 다른 암이 발생할 위험이 있고, 미용적으로도 좋지 않은 결과를 가져올 수 있기 때문입니다.

기저세포암의 경우 방사선 치료 후 90% 이상의 완치율을 보이는 반면, 편평상피세포암은 이보다 재발률이 조금 높습니다. 따라서 비흑색종성피부암의 방사선 치료는 모즈 수술의 경우 완치율이 97-99%라는 점을 염두에 두고 여러 가지 사항을 고려하여 선택되어야 합니다. 악성흑색종의 경우, 방사선 치료에는 잘 반응하지 않지만, 뇌나 뼈에 전이되어 동통이 심한 경우에는 효과적으로 사용될 수 있습니다.

방사선 치료에는 몇 가지 방법이 있는데, 전용 기계를 사용하여 X선이나 전자선을 신체 바깥에서 쏘이는 방법이 일반적입니다. 보통 1회의 조사가 단시간 내에 끝나기 때문에 통원 치료가 가능합니다. 또한 암이 생긴 부위에 따라 암세포가 정상 세포에 비해 열에 약한 경우가 있는데, 이러한 경우 온열요법을 병용하여 치료 효과를 더욱 높이기도 합니다.

방사선 치료 시에는 다음과 같은 사항을 주의하도록 합니다. 먼저, 방사선 치료를 받은 부위가 직사광선에 노출되는 것을 피해야 하며, 방사선 조사 후 2~3시간은 조사 부위에 로션이나 크림을 바르지 않아야 합니다. 또한 방사선을 쏘인 부위는 약한 비누와 샴푸(베이비 샴푸)를 이용해 미지근한 물로 씻어줍니다. 물기를 닦을 때는 가볍게 두드려서 말리도록 하며 향수나 탈취제는 사용하지 않도록 합니다. 그리고 조사 부위에 전기 패드나 뜨거운 물병, 얼음주머니를 대지 않도록 하며, 면도기를 사용해야 할 때는 전기면도기를 사용하도록 합니다.

7) 국소 도포 치료

두 가지의 국소 도포 제제(5-FU 크림, 알다라 크림)가 주로 사용됩니다.

항암제인 5-FU(fluorouracil) 크림은 광선각화증이나 표재성 기저세포암에 사용되어 좋은 치료 효과를 나타내며, 병변이 광범위하게 퍼져 있을 때 주로 사용됩니다. 하지만 보웬병이나 결절성 기저세포암과 같이 병변이 깊은 경우 재발율이 높습니다.

면역조절제인 알다라 크림(imiquimod)은 밀폐 없이 사용할 경우 보통 일주일에 5회, 밀폐할 경우 일주일에 3회 정도를 바릅니다. 이 역시 광선각화증이나 표재성 기저세포암에 주로 사용이 가능하며, 보웬병에서도 좋은 효과를 보입니다.

이러한 약제를 사용할 때는 반드시 바르기 전과 후에 약한 비누를 이용해 손을 깨끗이 씻도록 합니다. 또한 약제를 사용하기 전 반드시 의사와 상의하도록 합니다.

8) 항암 화학요법

수술이나 방사선 치료는 국소요법이라고 하여, 신체의 일부분을 치료하는 방법입니다. 그러나 어느 정도 암이 진행된 경우에는 전신요법인 항암 화학요법이 치료의 중심이 됩니다.

특히, 이른 시기에 전이가 일어나는 악성흑색종의 경우에는 원발 병변의 수술적 제거 후 항암 화학요법이 병행되는 경우가 많습니다. 악성흑색종에 효과가 있는 항암제는 다카르바진(DTIC), 카르무스틴(BCUN), 로무스틴(CCNU), 시스플라틴 등이 있으며, 이들을 단일요법으로 혹은 복합적으로 사용하기도 합니다. 그리고 악성흑색종에 효과가 있는 이들 약제와 항암 효과가 미약한 다른 약제를 복합적으로 사용하기도 합니다.

9) 면역요법

면역체계가 흑색종의 발병 기전에 관련이 있다는 사실이 알려져 있어 여러 종류의 생물학적 물질이 전이성 흑색종 치료에 시도되고 있습니다. 이 중 가장 많이 시도되고 있는 것은 인터페론-알파(α)와 인터루킨(IL)-2인데 재조합 인간 인터페론-알파는 흑색종에 대한 항암 효과가 있는 것으로 밝혀져 있습니다. 그 외 각종 단클론항체와 능동 면역요법 등이 연구 중에 있습니다.

10) 복합적 치료

어느 정도 진행된 피부암에 대해서는 먼저 열거한 치료법 중에서 하나만을 골라 치료하지 않으며, 이들 모두를 잘 조합해서 가장 효과를 볼 수 있는 치료를 실시합니다. 이것을 복합적 치료라고 합니다.

2. 피부암 치료의 부작용

1) 수술적 치료

외과적 수술법, 특히 모즈현미경도식 수술요법은 시술함에 있어 다른 시술보다 더 많은 전문 인력과 장비가 필요하며 시술 시간도 오래 걸립니다. 수술 후 상처가 감염되거나 통증, 부종, 혈종 등이 올 수 있고, 경우에 따라서 복원을 위한 성형수술이 필요할 수 있습니다.

2) 냉동수술

냉동수술 후에는 부종과 수포가 발생할 수 있고, 진물이 흐르며 가피가 형성될 수 있습니다. 두피, 손, 발에 위치한 병변의 치료 후 동통이 발생하기 쉬우나 진통제가 필요한 경우는 드뭅니다. 흔하지는 않지만 항응고제를 복용 중인 환자에게서 출혈의 가능성이 있습니다. 또한 윗입술이나 가슴의 병변을 치료했을 때는 비후성 반흔이 남기도 하며, 하지와 배부위 등에서는 시술 후 과색소침착이 나타날 수 있습니다.

3) 광역동치료

광선 조사 시 통증, 작열감, 소양증 등을 느낄 수 있으며, 조사 후 홍반, 부종, 수포, 미란, 궤양 등이 발생할 수 있습니다. 이들은 대개의 경우 특별한 치료 없이 자연 치유됩니다. 그 외에 저색소침착, 과색소침착, 반흔 등이 발생할 수 있습니다.

4) 방사선 치료

외부 방사선 치료는 일반적으로 국소적 치료로 사용되며, 피부를 포함해서 방사선이 통과한 조직에 영향을 미칩니다. 피부의 변화는 방사선을 쏘이는 동안이나 쏘인 직후, 또는 쏘인 후 수개월이나 수년 후에 발생하게 됩니다.
조사된 피부에서의 조기 부작용으로는 탈모, 홍반, 색소침착, 건조성 및 습윤성 피부 박리가 있으며 이러한 조기 반응은 염증성 부위와 겨드랑이처럼 피부에 주름이 잡히는 부위에서 더 많이 나타납니다. 이러한 반응은 일반적으로 치료가 끝난 뒤 4~6주 후에 치유됩니다. 모발 손실은 보통 치료 후 4주 정도에 시작되며 조사 부위에 국소적으로 일어납니다. 모발 손실은 고용량으로 조사한 경우를 제외하고는 보통 일시적인 것으로 2~3개월 후 다시 머리카락이 자라기 시작합니다. 새로운 모발은 질감과 색깔이 치료 전과 약간 다를 수 있습니다.
방사선 치료의 후기 효과로 모세혈관확장증, 피부위축, 과색소 혹은 저색소 침착 등이 생길 수 있습니다. 조사 부위의 표피층은 흔히 색소의 침착과 더불어 건조하고 얇아지며, 특히 고용량의 조사 부위에서는 섬유화가 나타나기도 합니다.

5) 국소 도포 치료

항암제인 5-FU 크림을 바르는 경우 작열감, 소양감, 동통, 홍반, 부종 등의 피부 자극 증상이 나타날 수 있으며, 그 외에 과색소나 저색소 침착, 알레르기접촉피부염, 광과민성 반응 등이 나타날 수 있습니다. 알다라 크림의 경우 크림을 바른 국소 부위에 작열감, 가려움, 홍반, 미란 등의 피부 자극이 부작용으로 나타날 수 있습니다.
국소 도포 치료의 경우 전암 병변이나 표재성 기저세포암 같이 병변의 깊이가 얕은 병변에 주로 사용하여야 하며, 깊은 병변에 사용할 경우 재발률이 높습니다.

6) 항암 화학요법

전신 항암 화학요법에서 발생할 수 있는 부작용은 구역질과 구토, 구내염, 설사, 골수 기능 장애 등이 나타날 수 있습니다.

3. 피부암의 재발 및 전이

전이는 기저세포암은 매우 드물어 0.0028~0.55%로 보고되고 있고, 편평상피세포암은 이보다는 높아 0.5~0.6%정도로 보고되고 있습니다.

기저세포암의 경우 치료방법에 따라 다양하게 재발률이 나타나는데 소파 및 전기소작술이나 냉동수술, 5-FU이 도포의 경우 재발률이 비교적 높은 반면 (소파 및 전기소작술, 모즈수술의 경우 약1% 정도로 낮습니다. 하지만 한번 기저세포암이 발생하면 다시 발생할 확률이 36~50%정도로 보고되고 있어 정기적인 추적관찰이 필요합니다. 편평상피세포암의 경우도 크기가 2cm이상 크거나, 얼굴이나 두피에 발생하였거나 면역력이 저하된 경우 등에서 재발률이 더 높게 나타나며, 편평상피세포암도 귀나 입술에 발생하거나 크기가 2cm이상, 침윤 깊이가 4mm이상 등에서 재발률이 높게 나타납니다. 따라서 위험도에 따라 3~12개월 간격으로 주기적인 관찰이 필요합니다. 그러므로 피부과 전문의와 상의하여 주기적으로 자가검진 및 진료를 받는 것이 중요합니다.

[[신선] 최 장환]

좋은정보 감사합니다.......

[피그말리온]

좋은자료 잘보고 감사드립니다.