12. 부갑상선암의 진단

[천연물 박사]

부갑상선암

진단

1) 부갑상선암의 일반적 증상

(1) 경부 종괴

부갑상선암은 양성 부갑상선 질환과는 다르게 경부 종괴의 촉지 빈도가 매우 높아서 양성 질환의 경우는 10% 이내에서만 촉지할 수 있으나, 암의 경우 30-76%에서 촉지됩니다. 몇몇 저자들에 의해 부갑상선암은 주로 하부에 위치하는 부갑상선에 잘 발생한다고 보고되고 있으나, 이에 대한 명확한 근거는 없습니다.

종괴의 되돌이 후두 신경 침습에 의한 성대 마비로 음성의 변화가 생길 수 있으며, 이러한 증상이 있는 경우에 악성 종양의 가능성이 높습니다.

(2) 고칼슘 혈증의 증상

부갑상선암은 드문 종양이지만 대부분 기능성이어서 고칼슘 혈증과 저인산 혈증으로 인한 증상이 나타나고 이로 인해 진단됩니다. 진단 당시 고칼슘 혈증에 의한 증상이 거의 대부분의 경우에 나타나며, 가장 흔한 증상은 다뇨와 다음으로 환자의 약 35%에게서 나타납니다.
이 외에 전신 쇠약, 근력 약화, 식욕 부진, 오심, 구토와 체중 감소, 복통, 췌장염 등의 증상이 고칼슘 혈증에 의해 나타날 수 있으며 빈혈도 양성 부갑상선 질환보다 더 잘 발생한다고 알려져 있습니다. 고칼슘 혈증이 있을 때 그 자체로 심장의 수축력과 불안정성을 증가시키는 것으로 되어 있는데 칼륨의 저하가 동반되면 부정맥의 위험성이 더욱 커지는 것으로 알려져 있으므로, 세심한 주의가 요구됩니다. 고칼슙혈증은 급성뿐 아니라 만성 췌장염도 유발할 수 있으며, 이전에는 15% 정도에게서 췌장염이 보고되었습니다.

고칼슘 혈증이 췌장염을 일으키는 원인으로는, 첫째는 오래 지속되는 고칼슘 혈증이 췌관 내에 단백질 침전물을 형성시켜 췌액의 흐름을 방해하고 결국에는 이것이 췌장염을 유발시킨다는 것이고 둘째는 트립시노젠이 트립신으로 전환될 때 칼슘 이온이 촉매역할을 함으로써 트립신이 다량 형성되어 췌장염을 유발시킨다는 것입니다.

기능성 부갑상선암 환자의 증상은 주로 고칼슘 혈증에 의한 것으로 원발성 부갑상선 기능항진증의 증상과 유사하나, 양성 부갑상선 질환보다 혈청 칼슘치가 매우 높으므로 증상이 더 심하게 나타날 수 있습니다. 원발성 부갑상선 기능항진증으로 인하여 신장 결석이나 골다공증을 동반한 낭성섬유골염, 관절통 등이 생길 수가 있습니다.
10% 정도의 환자에게서는 고칼슘혈증성 위기(hypercalcemic crisis)로 발현하기도 합니다.

하지만 현재는 건강 검진의 증가로 초기에 진단되는 경우가 더 많아 증상이 심하지 않은 경우도 많다고 합니다.

(3) 신장 및 골격계 증상

부갑상선암은 양성 부갑상선 질환과는 달리 신장 및 골격계 질환도 흔히 동반되는데, 약 70%에서 요로 결석이 약 55%에게서 신기능의 이상이 나타난다고 보고되었습니다. 골격계 질환은 골다공증, 병적 골절 등의 형태로 나타나며 환자의 30-90%에게서 보입니다.

골격계 증상은 뼈나 관절의 통증으로부터 척추, 갈비뼈, 장골 골절에 이르기까지 다양한 형태로 나타납니다. 신장 및 골격계의 증상이 동시에 나타나는 경우도 흔한데, 이는 양성 부갑상선 질환에서는 매우 드문 현상입니다.

2) 부갑상선암의 진단 방법

진단은 위에 기술한 증상들과 함께 혈액 검사 소견, 영상 소견, 수술 소견, 조직 소견을 통해 이루어지며, 대부분 부갑상선 선종과 감별이 어렵습니다. 경험이 많은 외과의가 수술하는 경우에도, 약 86%가 환자들에서 수술 전이나 수술 중에도 정확한 진단을 못 내리는 경우가 많다고 합니다.

(1) 혈액 검사 소견

혈액 검사 소견에서 혈청 칼슘치가 부갑상선 선종에 비해 상당히 높아 평균치는 15.5 mg/dL입니다( 부갑상선 선종의 경우 평균 12.0 mg/dL). 10%의 환자에게서는 13 mg/dL 이하의 칼슘 수치를 보이지만 약 62-75%의 환자에게서 14 mg/dL 이상의 소견을 보입니다. 고칼슘 혈증에 동반하여 혈청 인산치가 저하되어 저인산 혈증이 나타날 수 있으며, 혈청 PTH 수치가 혈청 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone; PTH) 수치가 매우 증가하여 정상 상한치의 5배 이상이 되는 경우가 많습니다.

때로는 혈청 ALP(알칼라인 포스파타제)치도 증가합니다. hCG(사람융모성 성선자극 호르몬)의 α-와 β-아단위 수치가 부갑상선암에서는 상승하나 양성 종양에서는 상승하지 않는 것으로 감별 진단을 하기도 합니다.

(2) 영상 소견

촉지되는 종괴로 발현한 갑상선 기능항진증 환자에게서 수술 전 위치 확인을 위한 검사는 반드시 필요하지는 않지만 촉지되지 않는 경우에는 비침습적인 국소화 검사가(localization study) 암의 진단을 돕고 림프절 전이나 원격 전이의 진단에 도움을 줍니다. 경부 초음파나 테크네슘 세스타미비 스캔(technetium-99m sestamibi scan; ^99m
Tc-MIBI scan), 전산화 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상(MRI) 등이 도움이 됩니다.

ㄱ. 경부 초음파

경부 초음파는 매우 유용한 비침습적인 검사 방법으로, 부갑상선암은 경부 초음파에서 저에코의 경계가 불명확한 연부 조직 종괴로 나타나며 주위 조직으로의 침범 소견을 보이기도 합니다. 초음파검사를 통해 림프절 전이 유무를 확인하게 됩니다.

ㄴ. 테크네슘 세스타미비 스캔(^99mTc-MIBI scan)

부갑상선질환이 의심될 때에 과거에는 ²⁰¹TI/^99mmTc 감영 스캔이 가장 많이 이용되는 비침습적 방법 중 하나였으나, 근래에는 99mTc-MIBI를 이용한 핵의학 영상이 더 널리 사용되고 있습니다.

^99mTc-MIBI 스캔은 부갑상선 조직의 미토콘드리아에 친화성이 높아서 부갑상선 종양의 위치를 확인하는데 유용합니다. 부갑상선암의 경우 병소를 확인하거나 수술 후 재발 및 전이를 찾아내는 데에 유용합니다.

ㄷ. 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)

혈액 검사 소견으로 암이 의심되나 경부 초음파에 뚜렷한 병소가 없을 때 종격동이나 폐, 간 등의 전이된 병소를 찾는 데에 유용하게 쓰입니다. 자기공명영상(MRI)는 간이나 뼈 같은 전이된 병소의 특징을 더 잘 볼 수 있습니다.

ㄹ. 양전자방출단층촬영(PET)

양전자방출단층촬영(PET)는 부갑상선암의 재발이나 전이를 찾아내는데 매우 유용합니다.

ㅁ. 미세침 흡인 검사

수술 전 부갑상선암이 강하게 의심되는 경우이더라도 미세침 흡인 검사는 암 세포가 바늘의 경로를 따라 퍼질 가능성이 있기 때문에 피해야 합니다.

(3) 수술 소견

수술 소견에서 선종은 표면이 매끈하고 부드러우며 붉은 갈색을 띠며 주위 조직과 쉽게 분리되는데 비해 부갑상선암은 딱딱하고 치밀한 섬유 조직에 의해 둘러싸여 있으며 흰색-회색을 띱니다. 또한 갑상선, 식도 및 되돌이 후두 신경 등 주위 조직과의 유착이 심하고 비교적 진행된 경우에는 주위 림프절로 전이가 나타나기도 합니다. 암의 약 50%에서 주위 조직 침범이나 유착이 동반되어 있다고 보고되며, 평균 종양 크기는 3.3cm로 선종의 평균 크기인 1.5cm보다 상당히 크다고 알려져 있습니다. 진단 당시 림프절 전이는 약 15%에서 발견됩니다.

(4) 조직 소견

현미경적으로 부갑상선암의 진단은 매우 어려워서 주위 조직으로의 침범이나 림프절 전이 외에는 진단에 확정적인 조직 소견은 없습니다.

1. 선종이나 비후성 부갑상선 조직 등 양성 질환과의 감별 소견으로는
2. 섬유주(trabecular) 형태
3. 세포 분열상(mitosis)
4. 두껍고 세포가 없는 섬유대(thick fibrous bands)
5. 핵의 책상 배열(palisading)
6. 피막 및 혈관으로의 침습(capsular and vascular invasion) 등을 들 수 있습니다.

일부 저자들은 이들 중 세포 분열상이 가장 중요한 소견이라고 주장하기도 하나 이는 양성 질환에서도 흔히 볼 수 있어서 확진보다는 부갑상선암을 암시하는 소견으로 볼 수 있으며, 오히려 종양 세포의 혈관 및 피막으로의 침습 그리고 원격 전이가 부갑상선암을 확진할 수 있는 주요 소견으로 생각되고 있습니다. 또 다른 저자들은 암과 선종을 감별할 수 있는 유일한 소견은 수술 후 재발의 유무에 있다고 주장하기도 합니다.

(5) 면역 화학 염색

병의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 보이는 유전자인 p53과 RB에 대한 단백의 면역 화학 염색을 통해 암과 양성 종양을 구분하려는 시도가 있습니다. 하지만 소수의 예에서만 연구가 시행되어 아직 진단에 쓰이기에는 무리가 있으며, 선종과 완전히 구분되지는 않는다는 단점이 있습니다.

(6) DNA 배수성(ploidy) pattern

유세포 분석(flow cytometry)으로 핵(nuclear) DNA 양을 측정하여 양성 종양과 악성 종양을 구분하려는 시도들이 있습니다. 핵 DNA 양이 많고 이수배수체(aneuploidy) 양상을 보이는 경우에는 악성의 가능성이 높으며 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다. 일부 저자들에게서 네배수체증(tetraploidy)이 부갑상선암에서 높은 빈도로 나타난다는 보고도 있습니다.

3) 부갑상선암의 진행 단계

부갑상선암은 일반적으로는 천천히 자라는 암으로 인식되고 있습니다. 하지만 그 임상 경과는 매우 다양합니다. 어떤 환자들의 경우는 병이 매우 빠르게 진행하여 고칼슘 혈증에 의한 합병증으로 사망에 이르기도 하지만 어떤 환자들의 경우는 수 년 동안 거의 진행하지 않고 주변 침범도 거의 없기도 합니다.
아직까지 명확히 알려진 위험 인자는 없습니다. 일반적으로 진단 당시 림프절 전이는 17-32%의 환자들에게서 발견됩니다. 림프절 전이 유무나 종양의 크기 모두 생존율과는 관련이 없습니다.
아직까지 보편적으로 쓰이는 부갑상선암의 병기 시스템(staging system)은 없습니다. 이는 부갑상선암이 매우 드문 질환이고, 종양의 크기와 림프절 전이 유무가 일반적으로 생존율과 상관이 없으며, 부갑상선암을 진단하는 것이 수술 전이나 수술 중에도 쉽지 않기 때문입니다.

치료하지 않는 경우 환자들은 대부분 처음 진단 후 14개월 이내에 사망한다고 알려져 있으며, 단순 부갑상선 절제술을 한 경우 광범위 절제술을 한 환자에 비해 생존 기간이 유의하게 짧고 대부분 국소 재발되었다는 보고가 있습니다.

[피그말리온]

잘보고 감사드립니다.