17. 자궁경부암의 치료

[천연물 박사]

자궁경부암

치료

1) 자궁경부암의 치료방법

자궁경부암의 치료방법은 크게 수술, 방사선치료, 항암화학요법가 있습니다. 이들 치료법은 암의 진행 정도, 즉 ‘병기’에 의해 선택되는데 암의 크기, 연령, 전신상태, 향후 출산 희망 여부 등을 고려해서 결정합니다. 전암성 병변인 경우에는 원추절제술만으로도 완치가 가능하여 치료 후 임신이 가능할 수도 있지만, 침윤성 자궁경부암인 경우에는 대부분 광범위 자궁적출술(radical hysterectomy)이나 항암화학 방사선치료를 받게 되며, 경우에 따라서는 두 가지 치료법을 병행하기도 합니다. 병변이 많이 진행된 경우는 수술을 하지 않고 항암화학방사선치료를 시행합니다.

(1) 수술

ㄱ. 전암성 병변

전암성 병변은 자궁경부이형성증과 자궁경부상피내암인 경우를 말하며, 치료방법으로는 원추절제술, 국소파괴요법(동결요법, 고주파요법, 레이저요법), 단순자궁적출술 등이 있습니다.

아이를 더 원하거나 자궁을 보존하기를 원하는 경우 자궁경부를 원추형으로 절제하여 진단과 치료를 병합하는 원추절제술이라는 시술을 받을 수 있습니다. 원추절제술 조직검사 결과 절제된 부위에 국한된 자궁경부이형성증과 상피내암인 경우에는 자궁을 제거하지 않아도 됩니다. 그러나 자궁을 보존하기를 원치 않거나, 병변이 원추절제된 자궁경부의 조직경계를 침범한 경우, 혹은 더 진행된 암이 발견된 경우 등 환자의 상태에 따라서 추가적으로 자궁적출술을 시행할 수 있습니다.

국소파괴요법에는 자궁경부의 이상세포를 얼려서 죽이는 동결요법, 고주파를 이용해 고열로 암세포를 죽이는 고주파요법, 레이저 광선을 이용해 암세포를 죽이거나 잘라내는 방법인 레이저요법이 있습니다.

단순자궁 적출술(simple hysterectomy)은 주로 전암성 병변인 상피내암이나 경부암 초기에 사용되는 방법이며, 암에 침범된 자궁을 적출하는 수술입니다. 자궁을 질을 통해 적출하면 질식 단순자궁적출이라고 하고, 복벽을 절개해서 적출하면 복식 단순자궁적출이라고 합니다. 근래에는 복강경을 이용하여 자궁을 제거하는 방법을 많이 사용하고 있습니다.

ㄴ. 침윤성 자궁경부암

침윤성 자궁경부암으로 진단되면 환자의 연령과 건강상태, 암의 파급정도, 동반된 합병증의 유무에 따라 수술 또는 항암화학 방사선치료 등을 선택합니다. 침윤성 자궁경부암의 1기와 2기 초인 경우에는 광범위 자궁적출술(radical hysterectomy)을 시행합니다. 광범위 자궁적출술은 자궁, 나팔관, 난소뿐만 아니라 자궁주위 조직, 질상부, 골반림프절까지 절제되는 수술이며, 초기 암인 경우는 거의 완치가 될 정도로 치료의 결과가 좋습니다.

자궁경부암 2기 말부터는 항암화학요법과 방사선치료를 동시에 시행하는 동시항암화학-방사선치료를 시행합니다.
한편, 비교적 초기의 침윤성 자궁경부암 환자에서 임신을 원할 경우에는 광범위 자궁경부 적출술과 복강경을 이용한 림프절절제술을 시행하여 자궁을 보존함으로써 출산을 가능하게 하기도 합니다.

ㄷ. 재발성 자궁경부암

재발은 크게 골반내에서 발생하는 골반내 국소 재발과 폐나 간, 뇌, 뼈와 같이 골반으로부터 떨어진 장기에 발생하는 원격 재발이 있으며, 치료방법은 환자의 상태 및 재발 부위에 따라 달라집니다.
골반내 국소 재발의 경우에는 주로 골반장기적출술, 방사선요법(보통 수술 후 재발한 경우에 사용), 동시항암화학방사선요법이 이용됩니다. 골반장기적출술(pelvic exenteration, 골반내용 모두 제거술)은 골반내 국소 재발의 경우 생존율을 올리기 위한 목적으로 사용되며, 자궁, 질과 함께 하부결장, 직장, 방광도 같이 제거되는 수술입니다. 이 과정에서 요로전환술(회장을 이용해 인공적으로 요로를 재건하는 것) 및 장전환술(인공항문)이 이루어집니다. 이 때 가능한 환자에서는 근육, 대장, 혹은 피부조직을 통하여 질 재건술을 시행하기도 합니다.

골반측벽에 재발한 경우는 만약 방사선치료를 이전에 받지 않았던 환자라면 항암화학방사선치료를 일단 시도합니다. 과거에는 방사선치료를 받은 후 골반측벽에 재발한 환자는 장기생존의 기회가 거의 없었으나, 조직학적으로 확진된 골반측벽의 종양이 단일종양이고 다른 부위에 전이가 없으며 골반측벽 종양 직경이 2.5cm 이하인 경우 수술방사선복합요법(combined and operative and radiotherapeutic treatment, CORT)과 측확장내골반절제술(laterally extended endopelvic resection, LEER)을 시행하여 생존율 향상을 기대할 수 있습니다.

수술방사선복합요법(CORT)은 수술로 골반벽에 있는 종양조직을 제거한 후 남은 종양조직에 근접치료(brachytherapy)를 하기 위한 유도관(guide tube)을 이식하고 복강벽이나 대퇴부로부터 방사선치료를 받지 않은 자가조직을 골반벽으로 이동하여 이식시킴으로써 복강내의 장기들로부터 충분한 거리를 유지할 수 있도록 해 주는 수술입니다. 이렇게 함으로써 이전에 방사선치료를 했던 환자에게도 고용량의 방사선치료를 할 수 있게 해 줍니다. 이 수술도 방광, 자궁, 직장이 제거되고 인공항문이나 회장도관, 질 재건술 등이 시행됩니다.

측확장 내골반 절제술은 종양이 좌골구멍을 침범하지 않았으면서 장골아래쪽의 골반측벽 침윤이 있는 경우에 시행할 수 있습니다. 이 경우 일반적 골반 장기 적출술과 더불어 종양이 침범된 골반 측벽을 같이 제거하게 됩니다.
원격 재발에서는 병소가 단독으로 있을 경우 외과적 절제술이 시행되고, 여러 장기에서 병소가 발견되는 다발성 전이에 대해서는 항암화학요법을 시행합니다.

ㄹ. 방사선 치료

자궁경부암은 병기 2기초까지는 일반적으로 수술적인 방법으로 치료를 하게 되며, 수술이 불가능한 경우는 방사선 치료를 하게 됩니다. 또한 수술 후 조직검사 소견상 절제면에 암종이 있거나 림프절 침범이 있거나 자궁주위조직 침윤이 있는 재발의 고위험군은 보조적으로 동시항암화학방사선요법을 시행합니다.

방사선 치료는 고에너지 전리방사선을 이용한 외부 방사선치료와 내부 방사선치료(강내 방사선치료)로 구성되어 있으며, 병의 진행 상태에 따라 두 가지 방법을 적절히 조합하여 사용하게 됩니다. 이러한 일반적인 방법 이외에 필요한 경우에는 세기변조방사선치료(IMRT)나 3차원 입체조형치료 등의 새로운 방사선 치료 방법을 이용하여 치료율을 높이려고 노력하고 있습니다.

ㅁ. 항암화학요법

자궁경부암에 있어 항암화학요법은 진행성 자궁경부암의 치료와 수술 후 재발 방지를 위한 보조요법으로 방사선치료와 함께 사용됩니다. 또한 크기가 큰 종양을 갖는 국소진행암 환자에서 수술이 불가능한 환자를 수술이 가능하게 하며, 림프절 전이율과 국소적 및 전이성 재발률을 낮추고 생존율을 높일 목적으로 선행항암화학요법이 제한적으로 사용되기도 합니다.

ㅂ. 특수한 상황에서의 자궁경부암의 치료

㉠ 임신중에 자궁경부암이 발견되었을 때

임신 자체가 자궁경부암의 예후에 영향을 미치지는 않는 것으로 생각되나, 임신으로 인해 자궁경부암의 진단과 치료에 제약을 받게 됩니다. 임신 중이라도 펀치생검(punch biopsy)은 안전하게 시행될 수 있으나 자궁경관내소파술은 시행해서는 안됩니다. 원추생검은 유산이나 조산 등 산과적 합병증을 증가시키는 것으로 알려져 있으므로 반드시 필요한 경우에만 시행합니다. 원추생검 결과, 절제면에 병변이 없고 최종 진단이 상피내암종이나 미세침윤암일 경우 만삭이 될 때까지 치료를 늦출 수 있으며 질식분만도 가능합니다. 분만 후 6주경에 다시 평가하여 치료 계획을 세우게 됩니다.

진행되지 않은 1기나 2기초의 자궁경부암은 임신 주수에 따라 치료방침을 정하게 됩니다. 임신 초기일 경우는 근치자궁절제술과 림프절절제술을 시행할 수 있습니다. 임신 중기 이후이거나 환자가 임신 지속을 원할 경우에는 위험도에 대해 충분히 설명한 후 태아가 생존할 수 있는 시기까지 치료를 미룰 수도 있습니다. 이럴 경우는 자궁경부 출혈이나 종양세포의 확산을 예방하기 위해 제왕절개술을 시행하는 것이 안전합니다.

진행된 자궁경부암에서는 임신 초기일 경우 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 있는 주수일 경우에는 태아를 분만시킨 후 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 없는 주수이지만 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자가 임신 유지를 원할 경우에는 선행화학요법을 쓰면서 태아의 폐성숙을 기다리는 방법을 고려해 볼 수 있습니다. 이러한 경우 항암제가 태아에 미치는 영향에 대한 연구가 완전히 이루어 진 것이 아니므로 반드시 전문의와의 충분한 상담이 필요합니다.

㉡ 자궁근종으로 단순자궁절제술 후 조직검사에서 자궁경부암이 발견되었을 때

간혹 침윤성 자궁경부암이 단순 자궁절제술 이후에 발견되는 경우가 있습니다. 이럴 때는 광범위 자궁주위 조직 절제, 질상부 절제 및 골반 림프절 절제술을 포함하는 수술이나 동시항암화학방사선요법을 시행할 수 있습니다. 치료방법은 환자의 상태, 절제된 자궁 조직검사, 전이여부 등에 따라 결정합니다.

2) 자궁경부암 치료의 부작용

(1) 수술로 인한 합병증

수술로 인한 합병증에는 급성과 만성이 있습니다. 급성 합병증이란 수술 직후에 일어나는 합병증으로 출혈, 장폐색, 혈관손상, 요관손상, 직장파열, 폐렴, 폐색전증 등이 있으나, 수술법의 발전으로 인하여 최근 이러한 급성 합병증의 발생은 매우 드문 편입니다.

만성 합병증으로는 방광이나 직장의 기능부전이 가장 대표적 입니다. 이러한 합병증이 생기는 원인은 침윤성 자궁경부암으로 수술을 하는 경우에는, 근종이나 기타 양성 질환으로 수술을 하는 경우와는 달리 광범위 자궁적출 및 림프절 절제술을 동시에 시행하기 때문입니다. 광범위 자궁적출술은 단순히 자궁뿐만 아니라 자궁주변의 조직을 많이 포함하여 절제하는 것을 말합니다. 이러한 경우 방광이나 직장으로 들어가는 신경조직이 많이 손상되기 때문에 수술 후 배뇨나 배변에 장애가 올 수 있습니다. 이와 같은 부작용을 줄이기 위하여 최근에는 신경보존 광범위 자궁절제술등이 개발되어 시도되고 있습니다.

(2) 방사선치료로 인한 합병증

자궁에 비하여 방사선에 상대적으로 약한 장점막, 방광점막 등이 손상되어 나타나는 증상입니다. 급성 합병증으로는 장운동의 일시적인 증가와 점막의 손상으로 올 수 있는 설사, 그리고 일반적인 방광염과 비슷한 증상이 있을 수 있고, 만성 합병증으로는 치료가 끝난 6개월 이상 경과 후장폐색과 직장과 방광점막의 손상으로 인한 혈변, 혈뇨 등이 있을 수 있습니다. 방사선치료 후 질의 위축 또는 경화 등이 올 수 있으나 호르몬치료와 국소치료를 병행함으로써 어느 정도 예방과 치료를 할 수 있습니다.

3) 자궁경부암의 재발 및 전이

재발성 자궁경부암의 임상양상은 매우 다양합니다. 체중감소, 하지 부종, 골반 혹은 허벅지 통증, 질출혈 혹은 질분비물의 증가, 진행성 요관 폐색, 쇄골위림프절 비대 등이 나타나며, 폐로 전이했을 경우는 기침, 객혈, 때로는 흉통을 호소할 수 있습니다. 그러나 특징적인 증상이 없는 경우가 더 많습니다.
일반적으로 근치적 수술로 치료를 받은 1기 및 2기 초의 자궁경부암 환자 중 5~20%가 재발을 경험하게 되며, 재발 환자들 중 절반은 1차 치료를 시행받은 후 1년 이내에, 나머지 절반의 경우도 대부분 3년 이내에 재발을 보입니다. 그 이후에는 재발이 드문 것으로 알려져 있습니다.

자궁경부암은 재발한 환자의 경우에도 20~25% 정도는 조기에 발견하여 적절한 치료를 받으면 완치를 기대할 수 있으므로 반드시 철저한 추적검사를 받아야 합니다. 추적검사의 주기와 프로그램은 환자 개개인의 상태나 치료받는 병원에 따라 다소 차이가 있을 수 있으나, 일반적으로 첫 3년간은 3개월마다, 이후 5년까지 개월마다. 그 이후 이상이 없으면 매년 실시합니다. 병원 방문시마다 기본적으로 문진, 골반내진을 포함한 신체검사, 세포검사를 시행하며 필요에 따라 가슴사진, 종양표지자검사 및 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 검사 등을 시행할 수 있습니다.

재발암의 치료는 환자의 상태나 재발 부위에 따라 다릅니다. 골반내 국소 재발의 경우에는 주로 골반장기적출술, 방사선요법, 동시항암화학방사선요법을 시행하고, 재발의 범위가 넓은 경우는 항암화학요법을 시행하게 됩니다.

4) 자궁경부암의 치료 현황

국내에서 2010년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2004-2008년의 자궁경부암의 5년 상대생존율은 80.5% 였습니다.