28. 폐선암의 치료

[천연물 박사]

폐선암

폐선암의 치료

1 .폐선암의 치료 방법

폐선암의 치료에는 수술, 방사선 치료, 항암제치료 등이 있습니다. 치료방법은 암의 진행 정도와 환자의 건강상태에 따라 적절하게 선택할 수 있습니다. 비소세포폐암에 속하는 폐선암은 비교적 서서히 진행하므로 조기 발견시 수술로 완치가 가능하며 진행 단계에 따른 치료 원칙은 다음과 같습니다.

1. 1, 2, 3A기 일부 : 근치적 절제술
2. 3A기 일부 : 항암화학요법과 수술 병용 치료, 혹은 항암/방사선 병용 요법
3. 3B기 : 항암ㆍ방사선 병용 요법 또는 항암화학요법 단독
4. 4기 : 항암화학요법

1) 수술적 치료

(1) 수술의 적응증

폐암과 관련된 일련의 검사를 마친 후 그 결과를 종합하여 이중 폐암이 한쪽 흉곽 내에만 국한되어 있다고 생각되는 IA, IB, IIA, IIB 그리고 IIIA기의 일부에서 수술을 할 수 있습니다. 다시 말해, 암이 한쪽 가슴 속에만 있고 다른 장기로 전이가 되어 있지 않아 암을 물리적으로 다 떼어낼 수 있는 정도라고 판단 될 때 수술을 시행하는 것입니다.

(2) 수술의 종류

흉강경 수술이란 복강경처럼 비디오 모니터를 장착한 내시경 기구를 이용한 수술이며 가슴에 작은 절개를 하고 이를 통해 내시경과 내시경 수술 기구를 넣고 수술하는 것을 말하며 초기 폐암에서도 흉강경을 이용한 수술이 가능합니다.

일반적으로 개흉술(가슴을 절개하고 하는 수술)은 20-30cm 정도의 피부 절개와 여러 층의 근육을 절개하고 갈비뼈를 벌려서 수술을 하게 되지만 흉강경수술(VATS)은 가슴에 약 2-5cm 정도의 절개와 2-3개의 작은 구멍을 이용해 내시경 수술 기구로 수술을 하여 흉터가 작고 통증이 적어 회복이 빠르고 일상생활로의 복귀도 빨라지게 됩니다. 물론 흉강경을 이용한 수술이 흉터가 작고 통증이 적은 장점이 있지만, 항상 흉강경으로 수술을 할 수 있는것은 아닙니다.

환자의 병기가 진행된 경우, 유착 (가슴 안쪽과 폐가 붙어있는 경우)이 심할 경우, 폐의 여러 군데에서 작은 결절들을 떼어내야 하는 경우, 폐암이 큰 혈관 주위에 가까이 있거나 주 기관지에 있는 경우 등에서는 기술적인 이유로 흉강경 수술을 할 수가 없고 개흉술을 하게 됩니다.

2) 방사선 치료

일반적으로 폐편평상피세포암의 방사선 치료는 선암과 기본적인 원칙이나 적응증이 유사합니다.

(1) 방사선 치료의 적응증

폐선암의 경우1, 2기의 초기폐암은 주로 국소적 치료로 수술을 선택하게 되며, 3기 이상의 진행성 폐암은 수술 대신 방사선 치료가 선택되는 경우가 많습니다. 소세포폐암의 경우 수술은 거의 시행하지 않으며, 비교적 초기인 제한병기에서 방사선 치료가 국소치료로서 사용됩니다.

즉, 폐선암에서 3기 이상의 경우 병의 완치를 위하여 방사선 치료가 시행되며, 소세포폐암에서도 제한병기에서 병의 완치를 위하여 방사선 치료를 받게 됩니다. 전체 폐암 환자 중에서 이러한 환자의 비율은 약 30% 정도로 예측되고 있습니다. 비율로는 수술을 받는 환자의 비율보다도 높습니다.

재발 혹은 전이암에서 병을 다시 치료하기 위하여 혹은 증상의 완화를 위하여 방사선 치료가 중요한 역할을 합니다. 이러한 구제치료 혹은 완화치료 목적으로 방사선 치료를 받는 환자가 전체 폐암 환자의 약 20~30% 이상 될 것으로 예상되고 있습니다.

(2) 방사선 치료의 종류

3차원 입체 방사선 치료, 강도변조방사선치료(IMRT), 토모치료, 양성자치료등이 있습니다.

강도변조방사선치료(IMRT, intensity-modulated radiation therapy)와 토모치료 (tomotherapy)가 방사선수술과 다른 점은 일회에 끝내지 않고 여러 번 나누어 치료함으로써 생물학적 장점을 살릴 수 있다는 것과, 같은 각도에서도 방사선의 조사 강도를 다양하게 조절하거나, 오늘과 내일의 방사선 조사 모양을 다르게 하거나, 360도 전 방향에서 조사가 가능케 하는 등의 방법으로 입체성을 더 높인다는 것입니다.

양성자치료는 정상조직에 기존 방사선 치료에 비하여 획기적으로 적은 양의 방사선만 노출시키고, 종양에는 최대한의 파괴력을 발휘할 수 있게 됩니다.

폐는 우리 몸에서 대표적으로 방사선에 약한 조직입니다. 게다가 3기 이상의 수술 불가능한 큰 종양이 주로 방사선 치료의 대상인 점과 폐암 환자의 상당수가 폐기능이 상당히 나쁜 점을 감안하면 폐 손상이 더 작은 방사선 치료법을 개발하는 것이 필수적인 일입니다. 더구나 가슴 안에는 폐뿐만 아니라 매우 중요한 기능을 하는 심장, 대혈관, 식도, 척수신경 등의 장기들이 복잡한 모양으로 분포해 있어서 이들을 피하는 것도 매우 중요하고 어려운 문제입니다. 이러한 이유로 폐암을 방사선 치료하는 것은 기술적으로 복잡한 분야로 여겨져 왔는데, 기존 엑스선 치료도 상당한 발전을 이루기는 하였지만, 양성자 치료를 이용하면 근본적으로 정상 폐 조직에 조사되는 방사선을 획기적으로 줄일 수 있습니다. 따라서 양성자치료가 다른 장기의 암에도 중요하지만, 폐암의 치료에 특히 중요한 의미를 가진다고 할 수 있습니다.

이렇듯 폐암에서 장점이 많은 양성자 치료이지만, 아직 시술 역사가 짧아서 현재는 환자가수술을 거절하거나 혹은 수술이 불가능한(기존 질환, 고령, 나쁜 폐 기능 등의 원인으로) 1, 2기 초기 폐암에서만 주로 양성자치료가 시행되고 있습니다. 약 10여년 정도의 임상 보고를 종합해 보면 1기 폐선암에서는 수술과 거의 같은 정도의 완치율을 나타내는 획기적인 결과들이 보고되고 있습니다.

3) 항암화학요법

(1) 항암화학요법의 종류

최근 폐암은 항암화학요법에 비교적 반응을 하는 종양으로 알려지고 있으며, 근치적 절제술 후에도 재발의 위험을 줄이고자 보조적 항암화학요법이 시도되고 있습니다.

폐암에 있어서 항암화학요법은 여러 가지 역할을 하는데, 첫째는 보조적인 치료 방법으로써의 역할입니다. 수술 후에 육안적으로 확인할 수 없는 잔류암이 있을 수 있다고 판단되는 경우 항암화학요법을 시행합니다. 약제의 선택, 주기 그리고 횟수 등은 환자의 전신 상태와 폐암의 병기에 따라 다양 하게 결정될 수 있으나 대개는 수술 후 병기 2기-3기초 환자를 대상으로 4주기를 시행합니다.

둘째는 수술을 전제로 하여 종양크기를 줄이기 위하여 시행하는 경우입니다. 원격전이 없이 국소적으로 진행된 폐암의 경우 항암화학요법을 함으로써 크기를 줄이고 절제가 가능하게 할 수도 있습니다.

셋째는 수술적 치료가 불가능한 경우 고식적인 치료방법으로 이용되기도 합니다.

(2) 조직학적 유형별로 쓰는 항암제

전이성 비소세포폐암의 경우 항암화학요법이 주된 치료입니다. 보통 1차 항암제로는 시스플라틴(cisplatin)을 이용하는 복합항암화학요법이 사용되고 있습니다. 항암제의 종류로는 젬시타빈(gemcitabine), 파클리탁셀(paclitaxel), 도세탁셀(docetaxel), 이리노테칸(irinotecan)등이 시스플라틴(cisplatin)과 같이 사용되고 있으며, 선암과 편평상피세포암의 치료에 모두 사용되고 있습니다. 반응율은 20-30% 정도입니다.
대개는 4-6회의 항암화학요법 후 경과관찰을 하며 병의 진행 시 약을 바꿔서 2차 항암화학요법을 시행하는 데, 이 중 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)에서는 도세탁셀(docetaxel)이 주로 사용되고 있으며, 타세바(erlotinib), 이레사(gefitinib)등의 경구용항암제는 주로 선암(adenocarcinoma) 환자에서 더 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 알림타(pemetrexed)의 경우에는 편평상피세포암 이외의 조직형에서 효과를 보여 현재 편평상피세포암에서는 사용하지 않습니다. 이와 같이 비소세포폐암의 조직학적 유형에 따라 항암제에 대한 반응정도가 다르기 때문에, 처음 진단 당시 정확한 조직학적 진단을 내리는 것이 중요합니다.

4) 병기에 따른 치료방법의 요약

(1) 1기-2기 비소세포폐암 (폐선암)

먼저 수술을 시행하는 것이 원칙입니다. 수술은 한쪽 폐를 모두 절제하는 방법, 한 쪽엽을 절제하는 수술(예 좌상엽절제술, 우하엽절제술 등등) 등이 있습니다. 수술 후 병리학적 병기가 2기 이상이면 재발을 줄이기 위한 보조항암화학요법을 시행하고 있으며, 병기 1기는 대개는 보조항암화학요법을 하지 않지만 크기가 4cm 이상일 경우 보조항암화학요법을 하기도 합니다.
수술 후 방사선 치료는 현재까지 임상연구 결과 생존율의 향상을 보이지 않았기 때문에 병기 1기-2기 비소세포폐암환자에서는 시행하지 않습니다.

(2) 수술이 가능한 3기초(IIIA) 비소세포폐암 (폐선암)

여기에 속하는 환자의 경우 치료방법을 크게 3가지로 분류할 수 있습니다.
첫 번째는 먼저 수술을 시행하고 수술 후 보조항암화학요법을 시행하는 방법이며, 두 번째는 항암화학요법을 2-3회 시행 후 수술을 시행하는 방법이 있으며, 세 번째는 동시항암방사선치료를 먼저 시행 후 수술하는 방법입니다.

이 세 가지 방법의 경우 모두 수술과 항암화학요법이 포함되어 있어 다학제적치료방법 (수술, 방사선 치료, 항암화학요법을 모두 동원하는 방법)이 중요하며, 치료방법이 가장 다양한 병기라고 할 수 있습니다.

(3) 수술이 불가능한 3기 비소세포폐암 (폐선암)

동시항암방사선치료가 현재 표준 치료로서 널리 시행되고 있습니다. 항암제의 경우 에토포사이드(etoposide)/시스플라틴(cisplatin) 또는 파클리탁셀(paclitaxel)/카보플라틴(carboplatin) 이 널리 사용되고 있으며 그 외 분자표적치료제를 같이 사용하는 임상연구가 진행 중입니다. 동시항암방사선치료가 끝나면 대개는 병이 진행될 때까지 경과관찰을 하며, 병의 진행 시 추가로 항암화학요법을 하게 됩니다.
또한 다른 방법으로서, 항암화학요법을 먼저 2-3회 시행한 후 동시항암방사선치료를 시행할 수도 있습니다.

수술이 불가능한 3기 비소세포폐암에 속하는 환자의 평균 생존기간은 16-24개월 정도로 보고되고 있습니다.

(4) 전이성 비소세포폐암 (폐선암)

전이성 비소세포폐암의 경우 항암화학요법이 주된 치료입니다. 보통 1차 항암제로는 시스플라틴(cisplatin)을 이용하는 복합항암화학요법이 사용되고 있습니다. 항암제의 종류로는 젬시타빈(gemcitabine), 파클리탁셀(paclitaxel), 도세탁셀(docetaxel), 이리노테칸(irinotecan) 등이 시스플라틴(cisplatin) 등과 같이 사용되고 있으며, 반응율은 20-30% 정도입니다.
대개는 4-6회의 항암화학요법 후 경과관찰을 하며 병의 진행 시 2차 항암화학요법을 시행하는 데, 주로 사용되는 항암제는 도세탁셀(docetaxel), 타세바(erlotinib), 알림타(pemetrexed) 등이 있습니다. 이 중 편평상피세포암에서는 도세탁셀(docetaxel)이 주로 사용되고 있으며, 타세바(erlotinib), 알림타 (pemetrexed) 등의 항암제는 주로 선암 (adenocarcinoma) 환자에서 더 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 2차 항암치료 후 병의 진행 시 일상생활 수행능력이 좋으면 3차, 4차 항암화학요법을 하기도 하지만 효과는 이전의 1차, 2차 항암화학요법보다는 많이 떨어집니다.

폐암에 사용되는 분자표적치료제로는 상피세포성장인자수용체(EGFR) 신호경로를 차단하는 이레사(gefitinib), 타세바(erlotinib), 어비툭스(cetuximab)등의 약이 있으며, 이 중 이레사와 타세바는 주로 비흡연자, 여자, 선암환자에서 효과적인 것으로 알려져 있으며, 분자유전학적으로는 상피세포성장인자수용체(EGFR) 유전자의 돌연변이가 있는 폐암환자의 경우 반응율이 70-80%정도로 매우 효과적인 약제로 알려져 있습니다. 하지만 편평상피세포암의 경우 상피세포성장인자수용체(EGFR) 유전자의 돌연변이 빈도가 10%내외로 알려져 있어 선암보다는 효과가 많이 떨어집니다.

또 다른 분자표적치료제 중 하나인 혈관신생억제제 아바스틴(bevacizumab)의 경우 폐출혈의 가능성 때문에 주로 선암환자에서 일차요법으로서 항암제와 같이 사용되고 있으며, 아직 편평상피세포암환자를 대상으로 한 임상연구 결과는 발표되지 않았습니다.

또한 1차 항암제치료의 적정기간에 대해서는 만약 항암제에 반응이 있고 독성이 적다면 비소세포폐암의 진행시점까지 그 치료를 계속 해야 하겠지만 항암제의 독성을 고려할 때 그 치료기간이 문제가 될 수 있습니다. 이에 대해서는 여러 연구가 있는데, 대한항암요법연구회에서 시행한 다기관 연구에서는 4회의 항암화학요법과 6회의 항암화학요법을 비교하는 3상 연구결과를 발표하였는데, 4회의 항암화학요법을 받은 군과 6회의 항암화학요법을 받은 군을 비교하였을 때 생존율의 차이가 없음을 보고하였습니다. 따라서 독성을 감안하여 4회의 항암화학요법 후 경과를 볼 수 있으며, 독성이 적은 약을 이용한 유지요법을 고려해 볼 수 있습니다.

2. 폐선암 치료의 부작용

1)수술 후의 부작용/합병증

걷거나 움직이는 것은 수술 당일 또는 다음 날부터 가능합니다. 일반적인 개흉술(가슴을 절개하고 하는 수술)의 경우 약 10여일 정도, 흉강경수술의 경우 4-7일 정도의 입원치료 후 퇴원 하시게 되며 퇴원 당시에는 대부분의 환자 분들이 진통제를 필요로 하지만 퇴원하고 2주쯤 후에 외래를 방문하여서는 진통제의 양을 많이 줄일 수 있을 정도가 됩니다. 직장에서 일을 하거나 사회활동을 위해서는 개흉술의 경우 보통 4-6주 정도의 안정기간이 필요하고, 흉강경수술의 경우에는 이보다 훨씬 빨리 사회생활로의 복귀가 가능하지만 통증 등의 문제에서는 개인차가 큽니다.

수술 후 회복이 끝나면 개인에 따라 차이가 있기는 하겠지만 일상생활을 영위하시는 데에는 문제가 없습니다. 통증은 개인 차이가 매우 심합니다. 어떤 분들은 퇴원 후 첫 외래에서 벌써 진통제를 거의 끊을 수 있는 경우도 있는 반면, 어떤 경우에는 수술 후 2달이 지나서도 통증을 호소하기도 합니다. 개인적인 차이가 심하긴 하지만 일반적으로 개흉술(가슴을 절개하고 하는 수술)의 경우 4-6주 정도 진통제를 복용해야 하는 통증이 있을 수 있고 흉강경수술의 경우 2-4주 정도의 통증이 있을 수 있습니다. 그러나 가끔 결리는 느낌이나 불편감은 1년 이상 지속되기도 합니다.

그 외 합병증으로는 상처부위 감염, 혈흉, 기흉, 무기폐, 폐렴등이 발생할 수 있습니다.

2) 방사선 치료의 부작용/합병증

방사선 치료의 부작용에는 크게 전신반응, 급성 부작용, 그리고 만성 부작용으로 나눌 수 있습니다.

먼저 전신반응은 방사선 치료를 시작한지 며칠 되지 않았는데도 식욕감퇴, 구역, 전신 피로감 등을호소하는 경우를 이야기하는 것으로써, 방사선치료의 범위가 넓은 경우이거나 항암화학요법을 동시에 시행하는 경우에 자주 나타납니다. 이는 대개 일시적인 증상으로 충분히 쉬고 영양섭취를 잘 하면 회복되며, 회복된 이후에는 증상이 재발하지 않는 것이 보통입니다.

둘째로 급성 부작용은 방사선 치료 중 혹은 치료 직후(대개 한달 이내)에 나타나는 부작용을 이야기 합니다. 방사선 치료 부위에 따라서 다양한 증상이 나타날 수 있는데, 폐암의 경우에는 가슴 중앙의 식도가 방사선을 조사받아서 나타나는 식도염이 대표적인 급성 부작용입니다. 대개 방사선 치료 시작 후에는 별다른 급성 부작용이 없다가 2~4주 정도가 지나면 나타나는 것이 일반적입니다. 이러한 증상을 호전시키기 위하여 치료 중 진통제, 위장약 등을 투약하는 경우가 있습니다. 치료가 끝나면 급격히 호전되기 시작해서 대개 한달 이내에 증상은 거의 호전됩니다.

셋째로 만성 부작용은 방사선 치료가 끝난 후 약 3~6개월 뒤에 나타나는 부작용으로 방사선 폐렴이 가장 흔하며, 치료 종료 후 약 3~4개월째 최대로 나타나서 6개월이 지나면 섬유화의 형태로 안정되면서 줄어들게 됩니다. 치료 범위가 넓지 않은 경우에는 대개 폐 손상이 단순흉부촬영 사진이나 전산화단층촬영(흉부 CT)상에는 폐렴의 형태로 보여도 기침 등의 증상은 그다지 없는 경우가 흔합니다. 대개 치료가 필요하지 않으나 증상이 있는 경우에는 약물 투여를 하기도 합니다.

3) 항암화학요법의 부작용

항암화학요법의 부작용은 사용한 약물의 종류와 투여방법에 따라 다양하게 나타납니다. 흔한 부작용으로는 구역질, 구토, 식욕감소, 탈모, 설사, 구강 상처 등이있습니다. 또한 항암화학요법은 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수세포를 억제합니다. 따라서 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨이 차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균감염에 의한 증상이 나타날 수 있습니다.

그러나 대부분 부작용은 치료를 멈추거나 일정 기간이 지나면 사라지게 됩니다. 이 중에서 가장 의학적으로도 중요하며, 치료하지 않을 경우 위험해 질 수 있는 부작용이 항암제로 인한 골수억제입니다. 다시 말해 항암제치료 후 백혈구가 감소한 상태에서 열이 나는 경우가 있는 데, 이럴 때는 즉시 병원으로 와야 합니다. 즉 백혈구가 감소해 있는 면역억제상태에서 열이 난다는 것은 몸 어딘가에 감염에 의한 염증이 있다는 것을 뜻합니다. 이럴 때는 바로 항생제치료를 해야 하며 대개는 입원치료가 필요합니다. 항생제치료가 늦어질 경우 잘못하면 패혈증으로 이어질 수 있기때문에 주의를 요하는 부작용이라고 할 수 있습니다. 백혈구 감소 시기는 대개 항암화학요법 후 7일-14일 사이입니다. 따라서 외래에서 항암화학요법을 하는 경우 이 시기에 열이 나는지 잘 관찰해야 합니다.

3. 폐선암의 재발 및 전이

1) 폐암의 재발

대부분의 사망이 병의 재발이나 전이와 관련이 있다고 보면 됩니다. 폐암의 재발은 비교적 흔한 것으로 알려져 있습니다.


재발하는 경우,

• 수술한 부위에만 국소적으로 재발하는 경우
• 수술한 부위와 주변 림프절에 재발한 경우
• 다른 장기로 다발성 전이가 된 경우
• 국소재발 없이 뇌, 부신 등의 한 가지 장기에만 전이되는 경우 등이 있을 수 있습니다.

각각의 치료에 대해 알아보면,

• 수술한 부위에만 국소적으로 재발하는 경우폐기능이 좋을 경우 재수술을 할 수 있으며, 수술이 여의치 않을 경우 방사선 치료를 할 수 있습니다.
• 수술한 부위와 주변 림프절에 재발한 경우 재수술이 가능하다면 수술 후 항암치료를 할 수 있으며, 아니면 수술이 힘들 경우 동시항암방사선치료를 해 볼 수 있습니다.
• 다른 장기로 다발성 전이가 된 경우 수술이나 방사선치료는 할 수 없고, 항암화학요법을 해야 합니다.
• 국소재발 없이 뇌, 부신 등의 한 가지장기에만 전이된 경우만약 뇌에만 전이가 된 경우 증상이 있고 수술적 치료가 가능하면 수술을 시행하고 전뇌방사선치료를 할 수 있습니다. 부신에만 전이된 경우에도 부신절제술을 시행 후 항암화학요법을 시행해 볼 수 있습니다.

2) 폐암환자의 치료 후 추적관찰

(1) 수술 후 추적관찰

수술 후 초기에는 3개월마다 추적관찰을 통해 환자의 상태 및 병의 재발여부를 관찰합니다. 보통 단순흉부촬영, 전산화단층촬영(흉부 CT)을 시행하면서 경과를 보는 데, 만약 이전에 없던 증상이 나타나면 담당의사에게 자세히 알리는 것이 중요합니다. 수술 후에는 조금만 움직여도 숨이 찰 수가 있습니다.

평소에 폐 기능이 나쁘거나 절제 범위가 커서 수술 후 폐 기능이 충분치 않은 경우 숨이 찰 수 있지만 수술을 하는 경우에는 수술 후 남게 되는 폐 기능이 일정 수준 이상인 경우에만 수술을 하므로 대개 수술 후 숨이 찬 원인은 통증과 연관되어 나타나며 시간이 지나 통증이 좋아지면 차차 좋아지는 경우가 대부분입니다.

아프진 않고 숨만 차다고 느끼는 경우도 있지만 이런 경우에도 진통제를 복용하면 증상이 좋아 지는 경우가 많으며 가끔 생기고 짧은 시간만 지속되는 경우가 많습니다. 그렇지 않고 계속해서 숨이 차거나 숨이 차는 정도가 점점 심해진다든지 고열을 동반하는 경우 또는 가래의 색이 변하거나 피가 묻어 나오는 경우 폐 합병증이나 다른 질환의 가능성이 있으므로 병원을 방문 하시는 게 좋습니다.

4. 폐선암의 치료현황

1기 비소세포폐암의 경우 5년 생존율이 80%, 2기의 경우 50-60%, 3기의 경우 30%, 4기의 경우 5%미만으로 보고되고 있습니다.

국내에서 2010년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2004-2008년의 폐암의 5년 상대생존율은 남녀 전체 17.5%로 보고되었으며, 남자가 15.9%, 여자가 21.5% 였습니다.

[피그말리온]

좋은 자료 잘보고 감사드립니다.

[[신선] 최 장환]

좋은정보 감사합니다.......

[전평종]

좋은글 잘 읽고 공부 많이 했습니다. 고맙습니다.

[중선이]

소중한 정보 감사드림니다.