소뇌 위축증 (Olivo ponto cerebellar atrophy)
개요
실조증이란 운동 코디네이션이 제대로 되지 않는 것을 말하며 종종 넓게 다리를 벌려 걷거나 전혀 보행 할 수 없거나 불안하게 걷는 것을 말한다. 팔 다리의 코디네이션이나 말하는 것이 제대로 안되는 것이 특징이다. 실조증은 소뇌와 관계기관의 장애에서 오거나 척수의 손상, 말초신경의 감각이 둔해져서 오기도 하며 또는 이 세 가지의 복합적인 원인에서 오기도 한다.
유전성 실조증은 다음의 경우와는 다르다. 실조증의 원인이 되지만 비유전적이고 다른 원인으로 오는 즉 알코올중독, 비타민 결핍, 멀티풀 스클레오시스, 바스큘라병, 종양, 파라네오플래스틱 증후군(난소,유방, 폐등의 이상한 암)등과는 다르다. 이러한 비 유전적 실조증은 각 환자들 개별적으로 생각해야 각기 해당하는 처치가 가능하다.
특징
유전적 이든 비유전적이든 실조증은 遺傳子異狀의 일종으로 보행과, 손움직임, 언어장애, 안구운동장애와 관련이 있는 진행성 질환이다. 대개는 소뇌의 수축이 일어난다. 유전성 소뇌실조는 유전모드의 원인이 되는 유전자, 염색체위치 등으로 구분되어진다.
원인
유형
소뇌실조증은 원인에 따라 유전성인 경우와 유전되지 않고 산발적으로 발병하는 경우가 있다. 병이 발생하는 연령과 증상은 다양하다.
(1) 상염색체 유전성인 경우(척수-소뇌성 운동실조증(SCA)
①대부분 상염색체 우성유전을 하며 20세 이후 발병한다. 드물게 상염색체 열성유전을 하기도 한다. 이 경우 대개 20세 이전에 발병하며 ‘프리드리히’ 실조증이 대표적이다.
진행성 운동실조 외에 말하기가 힘든 구음장애와 음식물을 삼키기 힘든 연하장애가 특징.
이 질병과 관련된 염색체의 이상에 따라 현재 10여개 이상의 유형이 발견돼 있다. 유형에 따라 근육위축, 강직 증상, 시력감퇴, 말초신경병증 등 다양한 증상을 보인다.
② SCA Type 13가지의 실조증
SCA 1-14 (Spinocerebellar Ataxia) 에는 현재 한국에서 발견된 13가지가 있는데 임상소견은 비슷한 특징들을 보이는데, 발현시기나, 물리적 증세 등 모두 보행장애를 보이며 종종 임상적으로 neuro-imaging(MRI상에서) 으로는 구분하기 어렵기도 하다. 유전성 실조증은 대부분 서서히 진행되며 腦寫眞에서 보면 종종 소뇌수축과 관련이 있다.
이를 각 타입별로 임상적 특징을 열거하면 다음과 같다
SCA2 - 임상적인 특징을 타입별로 보여주고 있는데 예를 들어 眼球가 천천히 움직이는 장애(Slow saccadic eye movements) 가먼저 보이면 SCA2를 의미하는 것이다.
SCA4 - 감각 신경세포의 축색돌기의 장애는 SCA4 에 일반적이며 그러나 단지 소뇌실조증만을 가지고 있는 가족이 SCA4 와 관련이 있기도 하다.
SCA5 - 일찍 실조증세가 나타나면서 천천히 그리고 Prolonged 진행은 SCA5 이다.
SCA6 - 실조증이 늦게 발현되며 서서히 진행된다면 SCA6 일 수 있다.
SCA7 - 망막질환(retinopathy)으로 시력을 상실하면 SCA7 일 수 있다.
SCA8 - 서서히 진행되는 실조증으로 명백한 소뇌위축을 가져오며 때로는 반사가 뛰어나고(brisk reflexes?) 평균수명을 살기도 한다. 그러나 한 연구 논문에는 한 필란드 가족에게서는 인지능력의 장애를 보였다는 보고도 있다.
SCA10 - 발작과 관련이 있다. 이 SCA10의 모든 가족은 멕시코 민족의 혈통을 가지고 있는 것이 특색이다.
SCA11 - 비교적 輕症의 실조증을 보이며 정상적인 수명을 살고 두 가족에서 발견되었고 염색체15q 와 관련이 있다.
SCA12 - 떠는것(tremor) 으로 시작하여 종국엔 치매(癡?)로 이어지기도 한다. 이는 서서히 진행하는 실조증으로 30대 중반에 움직일 때 떨고(action tremor) 보통 hyperreflexia 보이며 약간의 파킨슨 증상을 보이기도 한다. 보행 장애 등의 소뇌장애는 relative non disabling 이다. 그러나 인지력이나 정신적 장애가 나타날 수도 있다.
SCA13 - 다소 지능 발달의 지연이나 신장이 작은 것과도 연관이 있다.
SCA14 - 일본의 한 가구에서 발견되었다. 늦은 나이에 발현한 사람들은 다순한 소뇌실조증을 보였으나 일찍 발병한 사람들은(27세) first show intermittent axial myoclonus followed by ataxia 증을 보이기도 했다.
실조증에 덧붙여 DRPLA 는 무도병(chorea) 발작(seizures) 치매(dementia) 와 종종 연관이 있다. 그래서 종종 헌팅씨병과 혼동되기 쉽다.
③ 각 질환의 상염색체 우성유전 소뇌위축증(ADCA:autosomal dominant cerebellar ataxia) 내에서의 발병빈도가1998 미국에서 연구한 것에 기초한 것이다.(뒤에 표를 참고) 발병빈도는 지역과 민족에 따라 다르게 나타난다.
SCA2는 한국에서 흔하며 SCA3는 일본과 독일이 영국보다 흔하다.[Leggo et 1997,schols et 1997, Watanabe et 1998]. SCA3는 원래는 Azores에서 이주한 포르투칼 가족에서 발견되어서 마차도-조셉병(machado-joseph Disease(MJD)) 이라 불리웠다. DRPLA은 미국에서 드물지만 일본에선 흔하다.
진행성 실조증 가운데 종종 미토콘드리아 질환이 있다. 예로 MERRF( myoclonic epilepsy with ragged red fibers) and NARP (neuropathy, ataxia, and retinitis pigmantosa) 미토콘드리아 장애는 종종 발작이나, 청각장애, 당뇨 mellitus,심근질환(cardiomyopathy), 망막질환,발육부진 등과 관련이 있다.
(2) 열성유전 또는 산발성으로 발생하는 MSA(OPCA) Type 산발성인 경우
① 인간 광우병과 같은 ‘프리온’ 질환이나 다계통위축증이 있다. 대부분 40세 이후에 발병하는 게 특징. 운동장애와 함께 파킨슨병 징후나 자율신경장애 및 안구운동 이상,치매 등을 동반하기도 한다.
결혼 적령기 이후에 발병하는 게 대부분이어서 병의 실체를 모르고 자녀를 갖거나 심지어 가족 중 환자가 있는 경우에도 자녀를 갖는 경우도 있다.
② 윌슨병은 구리의 대사(copper metabolism) 의 선천성 대사이상이다. 이것은 열성유전으로 환자는 보행장애를 보이고 종종 팔을 늘어뜨리게(flapping) 된다.
인지력의 퇴행을 보이기도 한다. 종종 의사가 간질 치료에 과하게 열심을 내면 환자를 딜란틴 중독으로 만드는 경우가 있다. 만일 장기간에 걸쳐 이것을 계속하게 되면 독소가 많아져서 소뇌가 영구적으로 변형될 수 있고 평생동안 넓게 걸음을 걷는 실조증의 걸음걸이를(broad based ataxia gait) 하게 될 수도 있다.
만일 항간질 약물을 복용하는 사람중에 비틀거리는 증세가 나타나면 즉시 혈액수치를 검사해야 한다.
산발성 실조증에서 첫 번째 종류5~15년 또는 그 보다 더 긴 시간에 걸쳐 보행장애가 진행된다. 이러한 경우는 보행장애 이상 심각한 증세를 보이진 않지만 때로는 경미한 손의 협음장애(incoordination) 나 언어장애가 오기도 한다. 이러한 경우를 “순수한 소뇌” 신드롬 이라고 부른다. 시간이 감에 따라 장애가 심해져서 신경계의 다른 부분의 이상으로 진행된다.
또 하나의 종류는 처음엔 실조증세와 손의 협음장애등의 “단순한 소뇌” 신드롬으로으로 보이지만 말을 어둔하게 하는 언어장애, 음식등을 삼키는 것의 장애로 진행되고 maybe sigin involving the cranial nerves 과도한 반사와 바빈스키 징후를 보이고 단순 소뇌보다 넓은 범위의 관련 신경계로 퍼져나갈 수 있다.
이것을 피라미드경로와 관련된 OPCA 라고 부른다. 또 다른 종류는 “파킨슨 증세처럼 보이는 보행장애와 실조증의 혼합형태 인데 좁게 걸음을 걷고 발끝을 끌면서 걷는 식으로 근육이 굳거나 자율신경계 기능이 망가져서 with poor bladder control. 성기능 상실, 저혈압 등으로 서있으면 기절하거나 때로는 사망하기도 한다.
이 경우를 MSA 라고 한다. MSA는 신경계의 상당히 여러부분과 관련이 있다.
어떤 사람은 MSA의 모든 경우를 통틀어서 한가지 질환으로 총칭하려고도 하는데 그렇게 하려는 이유중에 하나는 글리알(glial) 세포의 세포질 내에서 인클루전이라고 불리는 물질을 발견했는데 이 물질이 마캐도조셉병이나 MSA 그리고 OPCA등 스포래딕이거나 유전적인 질환이거나 모두에게서 발견되었기 때문이다.
Pons,척수,소뇌 그리고 대뇌반구는 뇌의 부분들인데 OPCA (the olivopontocerebellar atrophies) 또는 관련 질환이 발생하는 부위들이며 그 중에는 MSA 라고 불리는 것도 있다.
Basal ganglia는 대개 MSA와 관련이 있고 뇌의 피질에서 시작되어 뇌의 줄기를 거쳐 척수의 맞은편으로 이어지는 운동기능(Motor function)을 제어하는 것과 관련이 있다. 이것을 피라미드 경로 또는 대뇌피질-척수계(cortical spinal system)라고 한다. 이 시스템에 문제가 발생하거나 이상이 생기면 신경반사가 과민하게 되거나 발바닥에 자극(Babinski sign)을 주면 up-going toe 증세를 보이기도 한다.
자율신경계가 때때로 MSA와 관련이 있기 때문이다.
③ 산발성 실조증(MSA)을 진단하는 방법중 하나로 MRI를 사용하여 뇌의 위축과 소뇌의 퇴행을 검사하여 뇌종양이나 뇌수종의 여부를 가름할 수 있다. 과도한 Alchor 섭취는 성인에게서 가장 흔한 “순수한 소뇌 퇴행”의 원인중 하나이다. Vitamin E 수치를 검사하고 갑상선 기능과 Purkinje cells와 윌슨병에 대한 항체 검사와 그 외에도 여러 가지 검사와 병행하여 땀검사(Sweat test) 기울어진 테이불검사(Tilt table test) 신경전도성검사(Nerve conduction)그리고 삼키는 동작(Swallowing) 검사 등이다.
주기적 흡기 폐렴은(Periodic aspiration puemonia) 폐로 너무 많은 음식물이 들어와서 발생되는데 적절하게 삼키는 능력이 부족하기 때문이다. 언어장애가 잇는 사람이 언어치료사와 함께 비디오-형광투시경 검사를 하고 삼키기 치료에 따라 전체적인 치료를 받는 것이 중요하다.
유전적 실조증은 상염색체 우성유전, 상염색체 열성유전(FRDA ataxia)이 X 링크 방법으로 유전된다. 유전학적 카운슬링과 risk assessment는 개인의 실조증 type에 따라 다르다.
유전성 실조증은 비유전적 실조증과 구분되어져야 하는데 유전적 실조증은 가족력, 신체검사, Neuro-imaging의 방법으로 진단된다. 유전검사는 실험실에서 할 수 있는데 진단 가능한 것은 SCA 1,2,3,6,7,8,10, 이고 DRPLA.그리고 프리드리히 아탁시아(FRDA) 이다.
그러나 척수-소뇌성 운동실조증의 여러 유형들 간에는 서로 중복되는 증상이 많으므로 유전자 검사를 해야만 정확한 진단이 가능하다.
또 유전성일 경우 임신 10∼12주 정도에 염색체이상검사를 하거나 16∼18주 때 양수에서 태아의 유전자를 추출, 특정 유형의 실조증을 야기하는 변이형질이 있는지 여부를 가리는 것이 중요하다. 이같은 검사결과 양성반응이 나왔을 때 임신중절을 시술해야 할 것인지가 고민거리다. 왜냐하면 이 병에 대한 특효약이 없어 증상을 완화하거나 병의 진행을 늦추기 위한 약물치료에만 의존해야 하기 때문이다.
척수-소뇌성 운동실조증의 경우, 드물게 비타민E 등에 치료반응을 보이기도 한다. 또 소뇌의 신경세포를 독성성분으로부터 보호하는 항산화제가 신경손상을 막는 효과가 있다는 보고도 있다.
그러나 이 역시 치료효과가 확실히 입증된 것은 아니다. 따라서 대부분 물리치료나 보톡스 주사,자외선으로부터 망막을 보호하기 위해 선글라스를 착용한다든지 하는 보조적인 치료가 주로 이뤄진다.
최근에는 근본적인 치료를 위해 동물모델을 이용해 병의 발생과정을 규명하려는 연구가 진행중이다. 또 유전자 치료나 신경 줄기세포 이식과 같은 방법들이 연구되고 있지만 아직은 실험단계일 뿐이다.