미만성 뇌축삭 손상 (Diffuse Axonal injury)-DAI

[신상훈]

뇌는 뇌막에 trabecule 이라고 하는 가느다란 실 같은 (실제로는 뇌지주막의 일부) 조직으로 붙어서 고정이 되어 있고 또 여러개의 bridging vein (교정맥) 들로 고정이 되어 있는데 외부에서 뇌를 흔드는 정도의 강력한 충격이 가해지면 이렇게 뇌를 고정하는 실들이 끊어지게 되고 순두부처럼 연약한 뇌 내에도 여러가지 다른 압력들이 가해져서 뇌세포들을 서로 연결시켜주는 축삭 (axon) 들이 끊어지게 된다.

그렇게 되면 뇌세포들 자체는 건강하다 하더라도 이들을 서로 연결시켜서 포괄적으로 작용하는 뇌세포의 기능을 해(害)치게 된다.

뇌세포에서 명령을 내리는 것이 정상적으로 전달이 되지 않아 정상적인 뇌기능을 수행할 수가 없게 된다.

물론 이들의 축삭들이 끊어지는 동안 미세한 출혈들이 발생하기도 한다.

미만성 뇌축삭 손상의 경우에 환자의 예후에 영향을 미치는 인자로는 환자의 나이와 신경학적인 결손의 정도, 동반된 뇌출혈의 정도 등에 따라서 예측이 된다.

■ 개요

ㆍ 지속적인 외상 후 혼수 상태가 병변 또는 허혈성 손상에 의한 것이 아닐 경우에는 미만성 축삭손상

  (diffuse axonal injury)에 의한 것이라 생각된다.

ㆍ 미만성 축삭손상은 통상적으로 수상 직후에 발생하여 적어도 6시간 동안 지속되게 된다.

ㆍ DAI는 모든 외상 후 혼수 환자에서 약 44 % 정도를 차지한다.

■ 외상성 뇌손상(traumatic brain injury)의 기전

- primary injury
 skull fx, contusion gray matter, diffuse white matter

(1) 접촉현상에 의한 손상
- 접촉부위: 두부손상, 두개골변형, 골절, 천공, 두개저 골절, 경막외 혈종, 충좌상등을 유발
- 원격접촉손상: 두개골의 변형이나 충격파에 의해 손상

(2) 뇌좌상(Cerebral contusin)
- 압박, 견인, 전단에 의해 뇌와뇌혈관이 손상되어 발생
- 충좌상(Coup), 간충좌상(Intermediate Coup), 반충좌상(Contre coup)이 있음

(3) 뇌실질내 출혈(Intracerebral hematoma, ICH)
- 발생기전은 대부분 뇌좌상과 비슷

(4) 경막하 혈종(subdural hematoma, SDH)
- 순수한 경막하 혈종 : 관성효과에 의한 교정맥의 파열에 의함
- 복합된 경막하 혈종 : 좌상이나 피질열창등이 동반된 경우

(5) 뇌진탕(cerebral concussion)
- 관성효과에 의함
- 구조적 변화를 초래하지 않은 뇌의 일과성 기능부전을 의미 (ARAS가 기능을 잃기 때문)

(6) 미만성 축삭 손상(Diffuse axonal injury, DAI)
- 뇌진탕과 같은 관성에 효과에 의함
- 압박, 견인, 전단 중에서 주로 전단력에 의한 손상

■ 임상양상

ㆍ CT 소견과 일치하지 않는 의식저하 또는 혼돈 상태

■ 진 단

ㆍ 특별한 병변이 CT촬영에서 발견되지 않는다. 때때로, 3rd ventricle(제3뇌실)과 corpus callosum(뇌량)의   white matter(백질) 또는 brainstem의 internal capsule(내포)에 작은 점상출혈이 발견되는 경우도 있다.

ㆍ 현미경상으로 뇌와 뇌간의 백질에 미만성으로 축삭다발에 침범되어 있다.

ㆍ 모든 환자에서 MRI를 시행할 필요는 없다.

ㆍ 축삭의 손상 정도를 정확히 예측하기는 힘들다. 중증도는 임상경과에 따라 결정된다.

■ 치료

ㆍ 보존적 치료

■ 합병증/예후

① 경한 미만성 축삭손상(6 - 24 시간 동안)
ㆍ 약 1/3에서 decorticate(제피질, 피질박리 자세) 또는 decerebrate posture(대뇌제거 자세)를 보인다.

  24시간에 후에는 명령에 반응하는 모습을 보인다.

ㆍ 15%의 치사율을 보인다. 주요 원인은 감염 또는 동반된 대뇌손상들이다.

ㆍ 대부분의 경우 회복시 장애를 남기지 않는다.

② 중증의 미만성 축삭손상(most common)
ㆍ 중증도의 미만성 축삭손상은 24시간 이상 혼수상태가 지속된다.

ㆍ 종종 기저골절과 연관이 있고, 추락 또는 교통사고에 의한 경우가 많다.

ㆍ 의식을 회복하였을 때, 지속적인 외상 후 기억소실이 있고, 인지 장애를 겪게 된다.

ㆍ 약 25% 정도가 지속적인 혼수상태의 후유증으로 사망하게 된다.

③ 심한 미만성 축삭손상
ㆍ 주로 교통사고(vehicular crashes)에 의해 유발된다.

ㆍ 혼수상태가 오랫동안 지속되거나, 영구적인 뇌간 기능부전(e.g,posturing)과 자율신경계 장애(e.g,저혈압, 반사항진)등이 생길 수 있다.

ㆍ 미만성 뇌부종으로 뇌압상승이 생긴다. 각종 치료에 반응이 없을 경우 herniation[탈출]이 발생한다.

ㆍ 때에 따라서는 vegetable state(식물인간상태)로 지낼 수도 있다.