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CMS 출금이체 신청서 | ||||||
▢ 수납기관 및 요금 종류 | ||||||
수납기관명 | 사단법인 동심 | |||||
대 표 자 | 이 상 률 | 사업자등록번호 | 124 -86-39708 | |||
사업장주소 | 이천시 마장면 오천로 164번길 227 | 수납 요금종류 | 후원금 | |||
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▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란) | ||||||
출금계좌 예금주명 | 정희창 | 예금주 생년월일 (사업자는 등록번호) | 58.10.23 | |||
금융기관명 | 신한 | 출금계좌번호 | 140 | |||
예금주 연락처 |
| 예금주 휴대전화 | 010-9229-2300 | |||
신청인명 | 정희창 | 예금주와의 관계 | 본인 | |||
신청인 연락처 | 031-634-6339 | 신청인 휴대번호 | 010-9229-2300 | |||
출금일자 | 24 | 납부금액 | 50,000 | |||
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[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 ■ 동의안함 □ | ||||||
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[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다. | ||||||
상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다. | ||||||
2016년 6 월 16 일 | ||||||
신청인 : 정희창 인 또는 서명 | ||||||
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : 인 또는 서명 | ||||||
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주) 1. 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다. 2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼지 해지신청을 하고 신규 작성을 하여야 합니다. 3. 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다. |