건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상[실손의료비보험 2016년 1월 이후]

[일취월장]

* 실손의료비보험 2016년 1월 이전 보상하지 않는 사항
(질병 입원)
- 메리츠화재 실손의료비보험 약관 자료
- 판매개시일 2015년 09월 01일
- 판매중지일 2016년 01월 01일


① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다.


② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)


③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(국민건강보험법상 본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다.
11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)
12. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

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* 실손의료비보험 2016년 1월 이후 보상하지 않는 사항
(질병 입원)
- 메리츠화재 실손의료비보험 약관 자료
- 판매개시일 2016년 01월 01일
- 판매중지일 2016년 04월 01일



① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비


② 회사는 ‘제7차 한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)


③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만,「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2.「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3.「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

보영소 | 보험계약 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 보험청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순건강검진 제외) - Daum 카페

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 : 2017.6.27.

조정번호 : 제2017-9호

안 건 명 : 계약전 발병 부담보 조항의 유효성 여부

신 청 인 공 ◯ ◯

피 신 청 인 ◯◯손해보험㈜

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따라 질병사망 장례비용, 질병사망 추모비용, 질병사망 장례부대비용을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결

신청인의 처남인 정◯◯는 2014.10.30. 피신청인 ◯◯손해보험㈜와 정△△을 피보험자로 하고 보험기간은 2014.10.30.부터 2020.10.30.까지로 하여 ‘(무)◯◯상조보험’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약은 청약 시 건강진단을 실시하거나 건강진단서 사본 등을 확인한 후 체결되었던 계약이 아니며 청약서상 「계약 전 알릴의무」사항에 기재된 질문에 대해 보험계약자 및 피보험자의 답변을 받은 후 체결되었다.

이 사건 보험계약의 보험금 지급사유에는 피보험자가 질병으로 사망한 경우 장례비용, 추모비용, 장례부대비용 등의 지급이포함되어 있다.

나. 보험계약의 약관 등

이 사건 보험계약에 적용되는 상법, 「약관의 규제에 관한 법률」, 보험약관 중 이 사건과 관련된 내용 등은 다음과 같다.

<무배당 ◯◯ 상조보험 보통약관>




제8조(보험금의 지급절차)
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험 공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.


제14조(계약전 알릴 의무)


계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)(【별표7】(기타관계법규) 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.


제16조(알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년이 지났을 때)
3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때




<질병사망 장례비용Ⅰ · 추모비용Ⅰ · 장례부대비용Ⅰ 특별약관>




제1조(보험금의 지급사유)
보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 사망한 경우(상해로 인한 사망은 제외합니다) 아래금액을 보험수익자에게 지급합니다.


제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)” 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 보험청약일 이후 5년(갱신형계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보장하여 드립니다.




<상법>




제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.


제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.


제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.


제663조(보험계약자등의 불이익변경금지) 이 편의 규정은 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다. 그러나 재보험 및 해상보험 기타 이와 유사한 보험의 경우에는 그러하지 아니하다.




<약관의 규제에 관한 법률>


제6조(일반원칙) ① 신의성실의 원칙을 위반하여 공정성을 잃은 약관 조항은 무효이다.
② 약관의 내용 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 내용을 정하고 있는 조항은 공정성을 잃은 것으로 추정된다.
1. 고객에게 부당하게 불리한 조항
2. 고객이 계약의 거래형태 등 관련된 모든 사정에 비추어 예상하기 어려운 조항
3. 계약의 목적을 달성할 수 없을 정도로 계약에 따르는 본질적 권리를 제한하는 조항


제7조(면책조항의 금지) 계약 당사자의 책임에 관하여 정하고 있는 약관의 내용 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 내용을 정하고 있는 조항은 무효로 한다.
2. 상당한 이유 없이 사업자의 손해배상 범위를 제한하거나 사업자가 부담하여야 할 위험을 고객에게 떠넘기는 조항
3. 상당한 이유 없이 사업자의 담보책임을 배제 또는 제한하거나 그 담보책임에 따르는 고객의 권리행사의 요건을 가중하는 조항

다. 보험사고의 발생경위 등

신청인의 장인인 피보험자 亡정△△은 2017.2.1.사망하였다.같은 날 〇〇병원 소속 의사가 작성한 사망진단서상 피보험자의 사망 원인은 「㈎ 직접사인 : 급성호흡부전」, 「㈏ ㈎의 원인 : 폐렴, 만성폐쇄성폐질환 급성악화」, 「㈐ ㈏의 원인 : 만성폐쇄성폐질환」이다.

이에 신청인은 피신청인에게 질병사망 장례비용, 질병사망 추모비용, 질병사망 장례부대비용 등 15,500,000원을 청구하였으나, 피신청인이 보험금 지급을 거절하자 2017.4.7. 금융감독원에 이 건 분쟁조정을 신청하였다.

2. 당사자 주장

신청인은 피보험자가 만성폐쇄성폐질환, 폐렴 및 만성폐쇄성폐질환 급성악화, 급성호흡부전을 각각 선행사인, 중간사인, 직접사인으로 사망하였으므로 피신청인이 질병사망 장례비용·추모비용·장례부대비용 등을 모두 지급하여야 한다고 주장한다.

이에 피신청인은 신청인이 제출한 〇〇병원 외래기록지에는 ‘old Tb(2013년) △△병원’이라고 기재되어 있는데, 이러한 치료력은 청약서의 계약전 알릴 의무사항에 해당하며, 2013년 피보험자에게 발병하였던 오래된 폐결핵과 만성폐쇄성폐질환 사이에는 인과관계가 있는 것으로 보이므로 이 사건 보험계약 질병사망 장례비용Ⅰ· 질병사망 추모비용Ⅰ· 질병사망 장례부대비용Ⅰ 특별약관 각 제2조 제1항의 규정에 따라 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장하여 서로 다툰다.

3. 위원회 판단

상법, 「약관의 규제에 관한 법률」, 해당보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류 및 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 살펴보면,

상법 제651조는 “보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다.”고 규정하고 있고, 상법 제651조의2는 “보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.”고 규정하고 있다. 이 사건 보험계약 보통약관 제14조와 제16조에서도 이와 동일한 취지의 규정을 두고 있으며, 다만 “제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년이 지났을 때)”이 지나면 계약전 알릴의무, 즉 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없다고 정하고 있다.

신청인이 제출한 피보험자의 〇〇병원 의무기록지에는 “Old Tb(2013년) : △△병원”이라고 기재되어 있어 피보험자가 2013년 △△병원에서 오래된 폐결핵으로 진단 및 치료받았음을 알 수 있다. 그럼에도 보험계약자 또는 피보험자는 이 사건 보험계약을 청약하면서 청약서상 「계약 전 알릴 의무사항」에 기재된 “4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까? 입원, 수술(제왕절개 포함), 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약”라는 질문에 대하여 “아니오”라고 답변한 사실은 인정된다.

살피건대, 고지의무의 대상인 중요한 사항이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 계약을 체결하지 않거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항(대법원 2001.11.27. 선고 99다33311 판결 등)을 말한다. 그런데 피신청인이 제출한 보험계약 언더라이팅 가이드라인에 따르면 특정 호흡기계 질환들에 대해 소견서를 첨부하여 치료수준 및 재발여부 등을 추가적으로 심사한 뒤 인수를 결정하도록 정하고 있어 객관적으로 보험자가 그 사실을 알았다면 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사정이 보이고, 이 사건 보험계약 청약 당시 보험계약자 또는 피보험자로서는 조금만 주의를 기울였다면 이를 고지할 수 있었을 것임에도 이를 불고지한 이상 고지의무 위반에 해당한다고 볼 것이다.

다만, 상법 제651조와 이 사건 보험계약 보통약관 제16조를 종합해보면 책임개시일로부터 2년 내에 보험금 지급사유가 발생하지 않은 경우에는 보험자가 약관상 제척기간인 2년 내에 계약해지권을 행사할 수 있으나, 2년 내에 보험금 지급사유가 발생하면 상법상 제척기간인 3년을 적용하여 계약해지권을 행사할 수 있는 것으로 해석된다. 그런데 이 사건 보험계약은 상조보험계약으로 피보험자의 질병을 원인으로 한 사망과 상해를 원인으로 한 사망 외에 다른 담보는 보장하고 있지 않다. 따라서 본 건의 경우 보험계약 체결일인 2014.10.30.로부터 2년이 경과한 후인 2017.2.1.에 최초로 이 사건 보험약관상의 보험금 지급사유인 질병사망사고가 발생하였음은 역수상 명백하다 할 것이고, 피신청인은 고지의무 위반을 이유로 한 해지권을 행사할 수 없다고 하겠다. 이 점에 대해서는 당사자 사이에 달리 다툼이 있지도 아니하다. 따라서 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 사망한 이상 피신청인은 이 사건 질병사망 특별약관상의 보험금 일체를 지급할 의무를 면하지 못한다고 할 것이다.

그럼에도 불구하고 피신청인은 이 사건 질병사망 특별약관 제2조 제1항에서 고지대상기간 중 질병으로 진단 또는 치료받고 보험기간 중에 그로 인해 피보험자가 사망하였다고 하더라도 위 질병과 ‘관련’된 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 위 피보험자의 사망 원인이 되는 질병이 보험기간 전에 발병한 이상 질병사망 특별약관상의 보험금 지급사유에는 해당되지 않는다고 주장한다. 이는 보험계약 전에 발병의 소인이나 증상 등이 있었던 경우에는 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가 발생하였다고 하더라도 보험금을 지급하지 않는다는 의미의 이른바 ‘계약전 발병 부담보(혹은 책임개시전 발병 부담보, 이 사건 약관의 문언상으로는 청약전 발병 부담보)조항’에 해당한다는 취지로 이해된다. 즉 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권을 제척기간이 도과되어 행사하지 못한다 하더라도 고지대상에 해당하는 질병과 인과관계가 있는 보험금 지급사유에 대하여는 청약일로부터 5년의 기간이 경과하는 동안 그 질병으로 진단 또는 치료를 받지 않은 경우를 제외하고는 보험자의 담보범위에 포함되지 않는다고 주장하므로 이 점에 관하여 살펴보기로 한다.

보험자는 인수하는 위험의 종류와 범위, 보험요율 등을 그 자신의 경영전략에 따라 자유로이 설정할 수 있는 것이나, 상법 제663조는 상법 제4편의 규정은 당사자 간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자에게 불이익으로 변경하지 못한다고 규정함으로써 보험을 이용하는 일반대중의 이익을 보호하고 보험계약자와 보험자 간의 대등하지 않은 관계를 보정하기 위하여 재보험 등을 제외한 보험계약에 대하여 후견적 개입을 통해 사적 자치를 일정 부문 제한하고 있다. 동조의 ‘불이익’이라는 개념은 다소 추상적이기는 하나, 형평의 관점에서 상법 보험편의 개별규정이 예정하고 있는 보험계약을 둘러싼 당사자의 이익상태를 고려하여 보험계약자 등에게 불이익하게 변경한 것인지 여부를 판단해야 하는 것이고, 보험계약자 등에게 유리한 법령상의 요건을 보험약관에서 명시적으로 배제 또는 완화한 경우뿐만 아니라 실질적으로 그러한 요건을 배제 또는 완화한 것과 마찬가지로 볼 수 있는 경우도 동조에 따라 무효라고 보아야 한다(대법원 1995.11.16. 선고 94다56852판결). 즉 실질적으로는 위험의 종류 및 범위에 관한 규정은 아니나, 형식상 위험의 종류 및 범위에 관한 것처럼 외관을 만들고서 그에 따라 상법 제663조의 적용을 회피하면서 면책을 시도하는 것은 상법 강행규정의 회피 내지 잠탈로서 허용되지 아니한다 할 것이다. 따라서 계약전 발병 부담보 조항이 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지에 관한 상법규정보다 보험계약자 측에 더 불리한 내용을 둔 것으로 인정된다면 계약전 발병 부담보 조항은 그 효력이 없는 것이며, 피신청인은 이를 이유로 보험금 지급책임을 면할 수 없다 할 것이다.

앞에서 살핀 상법 제651조 및 제655조, 해당보험약관을 종합하여 보면 보험자는 보험계약자 또는 피보험자가 질문표 상의 고지의무에 해당하는 질병으로 진단 또는 치료받은 사실을 보험계약자 또는 피보험자가 ①고의 또는 중과실로 알리지 않은 경우 ②고지의무 위반사항을 알지 못한데 대하여 보험자의 고의, 과실이 없으며 ③계약일로부터 3년(보험금 지급사유가 발생하지 아니한 무진단계약의 경우에는 2년), 보험계약자 또는 피보험자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월 이내에 보험계약을 해지한 경우에 한하여 보험금 지급책임을 면하게 되는 것이나, 계약전 발병 부담보 조항에 따르면 ①보험계약자 또는 피보험자가 계약전 알릴의무에 해당하는 사항을 알리지 않은 데에 고의·중과실이 있는지 여부를 불문하고 ②보험자가 보험계약 당시 고지의무 위반 사항을 알았거나 과실로 알지 못하였거나 ③보험자가 보험계약자 또는 피보험자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월이 경과하거나 보험계약 체결일로부터 3년 또는 2년이 도과하여 해지권을 행사할 수 없는 경우뿐만 아니라 ④고지대상에 해당하는 질병을 보험자 측에 고지하였는지 여부와 관계없이 보험자는 보험금 지급을 거절할 수 있게 된다. 요컨대 이 사건과 같이 사망만을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서는 사망 이외의 질병치료사실 등은 고지대상인 중요한 사항, 즉 위험상태 내지는 위험사정에 지나지 않음에도 그 법률효과 측면에서 현저히 다른 결과가 초래된다.

다시 말해 보험계약자 또는 피보험자가 고지대상에 해당하는 사실을 보험자에게 고지하지 않은 경우 동 조항을 적용해 보면, 객관적으로 담보범위를 획정하는 것이라는 이유로 피보험자가 청약시 아무 증상도 자각하지 못한 경우까지 보험보호범위에서 제외되는 결과가 되는데, 이는 보험계약자 측의 합리적인 기대에 반할 뿐만 아니라 주관적 사정을 고려하는 고지의무제도에 비하여도 가혹하다. 또한 본래 위험은 보험자의 책임 아래 조사하여야 할 것을 보험기술상의 이유 등을 들어 특별히 보험계약자 측에게 전가시킨 것이 고지의무인데, 이를 더 강화하는 계약전 발병 부담보조항은 상법상 고지의무보다 보험계약자 측에게 더 불리하다 할 것이고, 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권 행사의 제척기간을 실질적으로 형해화하는 결과가 초래되어 고지의무제도의 본질에 반하는 등 상법상의 고지의무 규정보다 보험계약자 측의 지위를 불리하게 하므로 상법 제663조가 규정하는 상법 규정의 불이익한 변경에 해당하여 무효라고 할 것이다.

한편 「약관의 규제에 관한 법률」 제6조는 고객에게 부당하게 불리한 조항이라거나(1호), 고객이 계약의 거래형태 등 관련된 모든 사정에 비추어 예상하기 어려운 조항(2호), 계약의 목적을 달성할 수 없을 정도로 계약의 본질적 권리를 제한하는 조항(3호)은 공정성을 잃은 것으로 추정되어 무효라고 규정하고 있고, 동법 제7조는 상당한 이유없이 사업자의 손해배상 범위를 제한하거나 사업자가 부담하여야 할 위험을 고객에게 떠넘기는 조항(2호), 상당한 이유없이 사업자의 담보책임을 배제 또는 제한하거나 그 담보책임에 따르는 고객의 권리행사의 요건을 가중하는 조항(3호)은 무효라고 정하고 있다.

그런데 고지의무를 성실하게 이행한 보험계약자에게 계약전 발병 부담보 조항을 적용할 경우 보험자는 해당 사실을 알고 위험을 인수하였음에도 불구하고 후에 계약전 발병을 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있게 되는 것이며, 이는 보험계약자 측의 처지에서는 보험자의 부당한 이중적 견제장치에 해당한다고 볼 수 있어 보험계약자 측의 보험보호기대에도 반하게 된다. 또한 고지의무 위반에 해당하는 경우에도 해지권 행사의 제척기간이 도과하면 보험자가 해지권을 주장할 수 없어 보험금 지급책임을 부담하는 것과 비교해 볼 때 보험계약자 간의 형평에도 맞지 않는다.

나아가 계약전 발병 부담보 조항을 유효하게 해석하여 적용해보면 보험사고의 발생에 대한 증명책임을 부담하는 보험수익자로서는 피보험자의 질병으로 인한 보험사고의 발생이라는 사실뿐만 아니라 피보험자의 질병이 보험기간 중에 최초로 발병한 것이라는 점, 보험계약 청약 이전에는 보험사고와 인과관계 있는 그 어떤 질병으로도 진단·치료 받은 적이 없다는 점까지 증명해야 한다는 결론에 이르게 된다. 그러나 질병 혹은 그 소인의 발병 시기는 상해보험(또는 생명보험회사가 판매하는 재해보험)에서 사고의 발생시점을 증명하는 것과는 상이한 것으로 그 질병의 최초 발병 시기를 객관적으로 확정짓는 것은 실제상 거의 불가능에 가까울 뿐더러 의학의 발달에 따라 발병시기가 지속적으로 소급되는 경향인 점 등에 비추어 볼 때, 그 의미가 지극히 포괄적이고 모호한 “계약전 발병”을 이유로 한 보험자의 무제한적인 면책효 주장을 허용한다면 보험계약자 측이 질병보험이나 생명보험계약을 체결한 근본목적을 위태화 할 수 있다.

따라서 계약전 발병 부담보 조항은 보험계약자 측의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반하는 등 일반적으로 예상하기 어려운 조항이며, 신의칙에 반하여 보험계약자 측을 부당하게 불이익하게 하고, 보험자가 부담하여야 할 담보책임을 상당한 이유없이 배제하는 것이어서 현저하게 형평을 잃은 조항이라 하지 않을 수 없으므로 「약관의 규제에 관한 법률」 제6조 제1항, 제2항 및 제7조 제2호, 제3호의 각 규정에도 위배되므로 무효라고 할 것이다.

4. 결론

이 건 피보험자는 질병으로 사망한 사실이 인정되고, 피신청인이 주장하는 면책사유인 이 사건 보험계약 질병사망 장례비용Ⅰ· 질병사망 추모비용Ⅰ· 질병사망 장례부대비용Ⅰ 특별약관 각 제2조 1항은 상법이 규정한 고지의무 규정을 실질적으로 잠탈하는 등으로 보험계약자 등에게 부당하게 불리한 조항으로 상법 제663조와 약관의 규제에 관한 법률 제6조, 제7조 등에 따라 무효라고 해석된다.

그렇다면, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약 특별약관이 정한 바에 따라 질병사망 장례비용·추모비용·장례부대비용 등을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는보상합니다.
6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술). 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다)
마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)질병입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제10항에 따라 보상합니다.
11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만,「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
12.「국민건강보험법」제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

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