예산과 경쟁환경 차이에 따른 지방의료원 성과분석- 공익성과 수익성을 중심으로 - 여영현, 최태선

[여영현]

예산과 경쟁환경 차이에 따른 지방의료원 성과분석

- 공익성과 수익성을 중심으로 -

  한국정책분석평가학회 정책분석평가학회보 제17권 제2호 (2007년 여름) pp.55-77 1226-6841 KCI 권호별 논문보기

본 연구는 공공성과 수익성의 상충적인 조직 가치를 수행하는 33개 지방의료원의 예산규모, 경쟁환경을 독립변수로 하여 상호환경이 다른 그룹간의 경영성과 차이가 있는지 살펴보았다. 지방의료원에 대한 예산지원 규모의 많음․중간․적음과 지방의료원의 경쟁환경이 강함․중간․약함에 따라 33개 의료원을 유목화(grouping)하고 이를 분산분석 하였다.

직원1인당 의료원예산 기준으로 구분한 집단간 평균에 대한 분산분석 결과, 수익성과 공익성 모두 평균간 차이가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 따라서 직원1인당 의료원예산별로 경영성과에 차이가 있다고 할만한 충분한 근거가 없다.

지역내 의료원의 경쟁환경 차이에 따른 집단간 지표에 대한 유의수준은 수익성에서 평균 연가동병상수 지표, 공익성에서 입원보호환자진료 건수, 총입원환자 중 의료보호환자비율이 기준별 집단간에 차이가 있는 것으로 나타났다.

지방의료원이 경쟁환경에 따른 집단 간 차이외에 투입예산에 따른 차이가 전혀 없다는 것은 지방의료원 정책이 내셔널 미니멈 정책에 치우쳐 있다는 점을 반증하는 것으로 판단된다.

Key word : 지방의료원, 경영성과, 예산, 경쟁환경, 공익성, 수익성

Ⅰ. 서론

공공부문의 성과평가는 조직효과성의 측면에서 다차원적인 가치와 연관되어 있고 이는 민간기업보다도 성과평가를 복잡하게 하거나 모호하게 하는 경향이 있다. 특히 조직의 자원을 예산의존과 자체 수익에 기반을 두는 유사공공부문(private quasi-public sector)은 조직의 성과평가를 한층 복잡하게 한다. 이러한 영역으로 사회복지단체, 학술단체, 예술문화단체, 각종 협회와 산하기관 등을 들 수 있는데 이들은 시장과 정부사이에서 기능과 업무가 지역별로 할당되거나 고객의 유형에 따라 수행하는 경우가 많으며, 정부의 정책, 예산, 고객의 요구 사이에서 발생하는 외부 교란요인(noise effect)이 한층 복잡하기 때문이다(Lindblom, 1977).

이런 기관들은 정부가 강제로 부여한 목적사업과 또 정부의 제약과 관계없는 경영활동을 추구하며 상호 상충적인 목적달성을 위해 노력하고 있지만 공익성을 주장하는 정치체제와 이윤을 추구하는 시장체제의 양 극점 사이에서 공익성과 수익성의 양대 기준으로 평가된 바는 많지 않다. 따라서 본 연구에서는 이와 같은 대표적인 사례로 지방의료원을 사례로 하여 그 경영성과를 분석하고자 한다. 지방의료원은 1982년 7월1일 지방공사(지방공기업)로 운영체제가 전환되기 전까지 시․도립병원으로 운영되었다. 전환 당시 시․도립병원으로 운영될 때 병원 자체수익에 의한 재정자립도는 약 46%에 지나지 않아 정부나 지방자치단체의 예산지원 비율이 높았으나, 지방공사화를 거치면서 33개 의료원은 병원 자체수익에 의한 재정자립도가 약 96%로 향상되어 예산의 지원 비중이 줄고 있다. 지방공사로서 의료원의 기능은 지역주민에 대한 진료활동, 전염병예방 등 공중보건의료사업, 병질에 대한 임상연구, 전공의 수련 및 병원요원 훈련 등에 있었으나, 지역 거점병원으로서의 전문성 강화, 공익성 강화 추진으로 민간과 차별화되는 서비스 제공 등 지역주민에게 보다 친숙하게 질 높은 의료서비스를 제공하기 위하여 보건복지부는 2005년 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」 및 동법 시행령에 따라 기존의 행정자치부 지방공기업에서 보건복지부 산하의 특수법인으로 소관이전을 완료하였다(보건복지부, 2006).

현재 지방의료원은 조직의 확립과 유지, 그리고 의존자원이 정부의 규제와 예산, 그리고 고객의 요구와 의료수익으로 유지되는 특수법인으로 공극점(public pole)과 사극점(private pole)의 중간적 특성을 지니고 있다. 지방의료원은 환자의 진료, 공중보건 향상, 질병예방, 지역주민의 복지향상 등과 같은 양질의 서비스를 제공해야 한다는 공익성의 측면과 다른 한편으로는 지역거점병원으로서 지역내 다른 종합병원들과 경쟁하여 수익성을 추구해야 한다는 측면이 동시에 존재한다. 따라서 지방의료원의 수익성과 공익성아 조화되면서 경영성의 개선을 논하는 것이 의료원의 성과 분석에 중요한 것으로 판단된다.

따라서 본 연구는 33개 의료원의 경영성과를 공익성과 수익성 차원에서 분석하고, 향후 의료원의 경영을 개선하는데 연구의 초점을 두고자 한다.

먼저 공익성과 수익성의 큰 흐름에서 33개 지방의료원의 성과를 분석하되, 이들이 가지고 있는 개별적 속성을 반영하고자 한다. 여기서 개별적 속성은 의료원의 규모(예산), 지역내 종합병원수를 독립변수로 하여 33개 의료원을 예산의 많음․중간․적음에 따른 기준별로 집단화(grouping)하고, 다음으로 경쟁 환경이 심함․중간․약함에 따라 그룹핑하여 이들 집단간의 차이에 따른 경영성과와의 유의미성을 분석하고자 한다.

본 연구는 의료원의 성과를 두 측면, 공익성과 수익성을 대변 할 수 있는 외재적 변수인 예산의 규모와 시장의 경쟁 정도에 따라 지방의료원의 경영성과가 다른지를 살펴봄으로써 향후 지방의료원의 바람직한 운영모형을 개발하고 발전시킬 수 있는 전략을 개발하는데 기여할 것으로 기대한다.

Ⅱ. 공공부문 성과평가의 이론

1. 공공부문의 조직경합적 가치

일반적으로 공공부문의 성과평가는 경제적 측면과 정치적 측면에서 평가한다. 성과의 경제적 측면에서는 효과성과 능률성이 중요하며, 정치적 측면에서는 형평성과 대응성이 중요하다(Andre de Waal. 2007; Jones and Grasso, 1985:332-369). 그러나 공기업의 경우에는 흔히 수익성과 공익성을 성과의 주요 차원으로 보고 있다. 전자는 효과성과 능률성과 관련된 개념으로서 흔히 공기업의 경우 수익성의 개념으로 대체하고 있으며, 후자는 형평성과 관련된 개념으로서 공기업의 공익성과 관련된 것이다(김인 외, 1999: 383-402).

Bozeman(1984)은 조직의 공익성(publicness)이라는 측면에서 볼 때 조직의 효과성이라는 개념은 내재적인 합리적 목표의 성취라기보다는 다양한 내․외부에서 이해관계자들에게 대응하는 실체로서 공익성은 대다수 조직에 있어서 절대적 성질이 아니라 정도의 문제라고 본다.

따라서 공공부문의 성과평가는 상황적합적인 다차원적 개념으로 이해될 수밖에 없으며 특정 조직이 효과적이라는 얘기는 가치판단적인 성격을 띠기 때문에 하나의 획일적인 기준으로 평가될 수 없다는 점이다(Quinn, 1996). 효과적(effective)이란 말은 ‘바람직한 결과를 산출하는 것(producing a desired results)’으로 정의하고 있지만 무엇이 바람직한 결과이며 어떻게 측정할 것인가에 대한 규범적이고 방법론적으로 일치된 바는 없다(여윤환, 2004).

조직의 효과성이란 무엇이며, 효과성을 평가하는 기준은 또한 무엇인가, 또 효과성이 높은 조직이 되려면 어떻게 하여야 하는가? 에 대한 일률적인 평가의 기준이 모호하다. 특히 조직이 추구하는 조직의 목표는 단하나만 있는 것이 아니라 복수의 목표가 있는데 이들 복수 목표마저도 완전한 합의가 이루어진 것도 아니고 상호갈등적인 경우가 일반적이다.

이처럼 경합적 가치모형(competing value model)은 효과성의 평가를 평가자의 가치에 기초를 둔 전략적 결정의 실행으로 본다. 지방의료원의 경영특성은 민간병원과 달리, 기업성 뿐 아니라 공익성이 포함되기 때문에 이 두 가지를 경영성과를 파악하기 위한 비교분석의 기준으로 삼아야 한다.

지방의료원은 지역주민의 진료사업, 전염병 관리 및 주요 질병의 예방사업, 의료인․의료인․의료기사 및 지역주민의 보건교육사업, 국가 또는 지방자치단체의 공공보건의료 시책 등의 사업을 수행하는 기관이다(지방의료원의설립및운영에관한법 제7조). 따라서 국가는 공공보건의료 시책의 수행을 위하여 필요한 경우에는 지방의료원의 공공보건 의료사업에 소요되는 경비의 일부를 예산의 범위안에서 지원할 수 있고, 지방자치단체는 지방의료원의 설립에 소요되는 경비를 출연하거나 운영에 필요한 경비를 보조할 수 있도록 함으로써(동법 제17조), Bozeman(1984)이 지적한 조직의 주요과정에 대한 공익성, 즉 자원의 공익성, 관리과정의 공익성과 목표의 공익성 등을 확보하고 있다.

그러나 한편으로 공공병원의 효율성 제고를 위한 평가-관리에 있어서 재무적 성과기준으로 ① 효율성-병상이용율, 평균 재원 일수, 고가장비 투자효율 ② 생산성-직원1인당 조정 환자 수, 노동생산성 ③ 기관경영수지-의업수지비율, 의업외 수지비율 ④인력경영수지-의료수익 대비 인건비율, 전문의 1인당 월평균 의료수익 증감율 ⑤재무구조-유동비율 증감율, 고정장기 적합율 증감율 등에 대한 운영평가를 받도록 함으로써 공익성과 수익성의 상호 경합적 가치를 추구해야 하는 시장지향의 조직특성을 그대로 반영하고 있다(보건복지부, 2006).

이러한 현상은 공공부문 공통의 추세로서 관리자는 책임성(accountability)과 효율성(efficiency) 사이의 타협점을 찾기 위해 부심하고 있다(Bozeman, 1984; Whorton & Worthley, 1981)

지방공기업법 제3조에는 “지방공기업은 항상 기업의 경제성과 공공복리를 증진하도록 운영하여야 한다”고 명시되어 있다. 여기서 경제성이란 기업의 본질인 최소의 투자, 최대의 산출로 이윤의 극대화를 추구해야 한다는 것이고, 공공복리를 증진하도록 경영해야 한다는 것은 주민의 일상생활에 필수적인 재화나 적기에 적량을 좀더 값싸게 양질의 서비스를 공급해야 한다는 것이다(여영현, 2006).

의료원은 여타 지방공기업과 마찬가지로 공익성과 기업성을 조화시키려는 목적에서 민간 부문에만 맡겨둘 수 없는 성격의 서비스와 재화를 공공부문이 생산․공급하되 기존의 관료조직을 활용하기보다는 그 관리주체는 공적기관으로 하여 공익성과 기업성을 동시에 추구하여야 한다고 보고 있다(방준용. 2006).

2. 지방의료원 성과평가의 선행연구

우리나라 지방의료원의 전신은 시․도립병원으로서 그 역사는 1910년 조선총독부 지방관료제에 의거 10개 병원이 설치됨으로써 시작되었다. 그 당시 이들 병원은 자혜병원이라는 명칭으로 조선총독부에 의해서 직접 운영되고 있었다. 그러다가 1925년 병원경영권이 각 도로 이양되면서 비로써 도립병원으로 개칭되었다. 그 후 1930년대를 전후하여 전국의 도립병원은 약 30개소로 늘어났으며 의료시설이 불충분한 그 당시로서는 이들 도립병원이 의료기관으로서의 국민보건을 위해 큰 역할을 담당하였다.

이후 시․도립병원은 지방공기업법이 제정․시행됨에 따라 1971년 1월 1일부터 직영 지방공기업으로 운영되었는데 당시 독립채산제를 적용하지도 않았고 회계는 일반회계에 의하여 운영되었기 때문에 기업성보다는 공공서비스에 중점을 두고 있었다.

그러던 중 1979년 회계년도부터 서울특별시가 운영하던 시립병원 중 일반종합병원인 강남병원, 영등포병원, 동부병원을 특별회계로 전환하여 지방공기업법 제3조에 의거, 기업의 경제성과 공공복리를 증대하도록 운영함으로써 공기업의 특성인 공익성과 기업성을 동시에 실현할 수 있도록 하였고 독립채산제 운영이 가능하도록 하였던 것이다. 그러나 병원다운 기능을 발휘할만한 시설, 장비, 인력이 갖추어져 있지 않은 상태에서 공익사업의 전개와 재정자립이라는 상충되는 두 가지 목표를 동시에 추구하고자 하는 데서 생기는 문제점에 직면하였다. 이에 시․도립병원이 공공병원으로서의 기능을 충실히 수행하며 어느 정도의 기업성을 갖추어 경영효율화와 재정자립을 도모할 목적으로 간접경영형태인 지방공사화를 1982년 7월 1일부터 추진하여, 33개의 병원이 지방공사형 형태로 운영되다가 2005년 보건복지부 소관의 특수법인으로 전환되어 운영되고 있다.

그동안 지방의료원의 성과평가의 기준으로 수익성과 공익성을 중심으로 이와 관련된 선행연구들이 있었다.

수익성이란 지출된 금액당 산출단위의 수를 나타내는 능률성과 관련된 개념으로 경쟁, 경제적 상황 등은 하위변수들이 성과에 영향을 미칠 수 있으며(Levy & Williams, 2004: 881-905), 공공성이란 공익과 같은 의미로 사용된 것으로 공동체의 이익을 의미한다(김인, 1999).

김향규(1983)는 의료경영사업의 공익성 측정기준으로 병상이용율, 100병상당 1일평균 외래환자수, 외래초진율, 평균재원일수, 입원의료보호환자 재구성, 응급환자입원율, 양로원 및 고아원 무료진료사업, 의학연구 발표율 등을 이용하였으며, 기업성 측정을 위해 의업수지비율, 건강진료 수익목적달성율, 재고자산보유일수, 의료미수금 회전기간, 인건비비율, 관리비비율 등을 이용하였다.

또한 김인(1999)은 지방의료원에 대한 수익성을 분석하기 위한 지표로 의료수지비율, 의료수익의료이익률을 이용하였고, 지방의료원의 성과 중 공공성을 측정하기 위한 지표로 총입원환자중 의료보호환자비율, 총외래환자중 의료보호환자비율, 공익진료사업실적을 이용하였다.

안태식, 박정식(1997)은 지방의료원의 효율성 측정을 위해 생산성평가방법의 하나인 DEA(Data Envelopment Analysis)를 이용하였는데, 투입변수로는 의료직 인원수, 인건비, 병상수, 재료비, 관리직 인원수를 선정하였고, 산출물 변수로는 연외래환자수, 연입원환자 재원일수, 당기순이익을 선정하였다.

공익성 측정의 경우 남은우 등(2000)은 외부환경분석 지표로 의료보호환자의 입원건수, 의료보호환자 외래이용건수를 이용하였고, 내부환경분석 지표로는 직원직무만족 및 경영개선을 위한 조사자료를 이용하였다.

정기선 등(2001)은 병원의 종별(종합병원, 병원), 병상수를 병원의 규모를 파악하기 위하여 사용하였고, 지역(대도시, 중소도시, 읍면지역)과 입지(중심주거지역, 변두리지역) 변수로 환자의 접근성을 파악하였다. 또한 병상당 인구수는 의료원 입지지역의 의료공급상황을 말해주는 것으로 병원경쟁상태 파악에 이용하였고, 특성화여부 지표는 의료원이 지역여건변화에 적절하게 대응하였는지를 파악하기 위해 사용하였다.

출 처	연구목적	평가 지표
전국지방공사 의료원연합회 (2003)	경영성과 평가	-책임경영 -사업운영: 재정자립도, 인력관리, 시설 및 의료기구이용율, 의료업무의 사회기여도, 관리업무의 개선 -진료환경분야
정기선, 정수경, 류규수 (2001)	중소병원의 진료과목 개설전략	-병원규모 : 병원의 종별(종합병원, 병원), 병상수 -환자의 접근성 : 지역(대도시, 중소도시, 읍면지역), 입지(중심주거지역, 변두리지역) -병원경쟁상태 : 병상당 인구수 -지역여건변화에 대한 대응성: 특성화여부
남은우, 류황건, 이해종, 강성권 (2000)	의료원의 경영혁신전략 개발	-외부환경분석 : 의료보호환자의 입원건수, 의료보호환자 외래이용건수 -내부환경분석 : 직원직무만족 및 경영개선을 위한 조사자료
김인, 허용훈, 이희태 (1999)	의료원의 운영형태별 성과분석	-수익성 : 의료수지비율, 의료수익의료이익률 -공공성 : 총입원환자중 의료보호환자비율, 총외래환자중 의료보호환자비율, 공익진료사업실적
정윤석, 정기선, 최성우, 정수경, 이창은 (2001)	흑자 및 적자병원의 경영성과요인	-설립지역내 의료공급상태 : 진료권내 인구 1,000명당 병상수 -경쟁력 : 평균 연가동병상수, 경쟁병원(종합병원, 병원, 의원)의 병원수와 병상수 -직원수의 적정성 : 100병상당 직원수, 의료수익 대비 인건비 비율 -진료실적 : 병상이용율, 평균재원일수, 의사당 의료수익, 입원환자 대비 외래환자비율
안태식,박정식 (1997)	지방공사의료원의 효율성 측정	-DEA(Data Envelopment Analysis) 이용 -투입변수 : 의료직 인원수, 인건비, 병상수, 재료비, 관리직 인원수 -산출물 변수 : 연외래환자수, 연입원환자 재원일수, 당기순이익
김향규 (1983)	도립병원 관리분석 및 개선방안 연구	공공성 : 병상이용율, 100병상당 1일평균 외래환자수, 외래초진율, 평균재원일수, 입원의료보호환자 재구성, 응급환자입원율, 양로원 및 고아원 무료진료사업, 의학연구 발표율 기업성 : 의업수지비율, 건강진료 수익목적달성율, 재고자산보유일수, 의료미수금 회전기간, 인건비비율, 관리비비율

Ⅲ. 의료원의 성과평가 설계

1. 연구모형과 측정지표

지방의료원의 조직성과는 예산과 경쟁 환경과의 상관성을 파악하는 것이 중요하다. 먼저 예산의 경우 지방의료원의 공익적 활동에 주요한 자원으로 작용하기 때문이다.

지방의료원은 지방자치단체의 출자에 따라 설립되었고, 국가 또는 지방자치단체의 공공보건의료 시책을 수행하며 소요되는 경비의 일부를 예산의 범위 안에서 지원 받고 있다.

공공병원의 경우 공공의 이익을 위하여 공공기관에 의해 설립․운영되고 잇으며 정부나 지방자치단체의 국고보조금이 지급되고 있다. 이러한 예산은 기업의 경영자원을 조정하는 기능을 수행하며, 성과평가를 위한 기준으로 활용된다(Leone and Rock, 2002). 의료원에 대한 정부의 예산지원은 궁극적으로 공익성을 위한 것이며 이는 의료빈곤층에 대한 의료서비스의 제공이라는 측면으로 볼 수 있다. 의료빈곤층은 경제적 자원의 결여로 의료원 이용에 상당한 어려움을 겪는 자로서 지방의료원은 이들에게 공적 부조의 차원에서 의료서비스를 제공하고 있으며 정부는 이를 위해 예산을 지원하고 있는 것이다. 이 같은 의료원의 공익성을 측정하는 방법으로 외래보호환자진료율, 입원보호환자의 진료율, 병상당 외래보호환자, 병상당 입원보호환자 등으로 지표화하고 있다(황혜신, 2005).

따라서 예산은 경영자의 자원배분 과정에서 차기 수익성을 예측하기 위한 목적과 경영자의 활동과 인센티브 메카니즘과 연관되어 있으므로 예산의 규모는 의료보호환자의 진료라는 목적사업의 추진에 영향을 미칠 것이다.

따라서 본 연구에서는 지방의료원에 대한 1인당 예산지원이 많은 집단과 중간집단, 적은 집단간의 의료보호환자에 대한 진료건수와 환자비율, 사회기여도의 차이를 살펴본다.

가설 1 : 지방의료원의 경영성과(공익성, 수익성)는 예산지원 규모가 다른 그룹간 차이가 있을 것이다.

의료원의 조직성과에 영향을 미치는 또 다른 변수로는 경쟁환경을 들 수 있는데, 유사공공조직(Private Quasi-public)은 거시적으로는 공공부문의 법과 규정에 의존하지만, 수익측면에서는 이용자들의 선택행위에 의해 영향을 받는 경쟁시장에 노출되어 있기 때문이다(이용균, 2005). 공공부문과 민간부문 사이의 가장 큰 차이점은 자원의 원천인 시장에 얼마나 노출되어 있느냐의 문제이며, 시장은 자동적인 유인체계를 통해 조직 효율성과 효과성, 비용관리 등을 이루어 간다(Rainey 외, 1976; 233-244).

지방의료원이 위치한 지역에 경쟁적인 종합병원이 얼마나 있느냐 하는 문제는 지방의료원의 수지비율, 환자증가율, 병상가동율 등 의료원의 수익성에 많은 영향을 미친다. 수익성은 의료기관의 경영성과를 나타내는 가장 중요하면서도 최종적인 기준이다(정성완 외, 2005). 이 같은 경쟁병원의 존재는 시장의 분할(market share)로 수익성의 감소를 가져올 수 도 있으나 경영개선의 강화, 서비스의 수준 향상, 마케팅전략 강화 등을 통하여 경쟁병원이 존재하지 않는 지역보다 수익성이 높을 수도 있다. 경영적 측면에서 지방의료원의 성과는 단순히 수익성 지표의 추세치를 평면적으로 비교하기보다는 민간병원과의 경쟁 환경의 차이에 따라 분석 해볼 필요성이 있다. 따라서 본 연구에서는 경쟁환경으로서 지방의료원이 위치한 지역의 종합병원의 수가 의료원의 수익성과와 유의미한 관계가 있는지를 분석한다.

가설 2 : 지방의료원의 경영성과(공익성, 수익성)는 경쟁환경의 정도가 다른 그룹간 차이가 있을 것이다.

<그림 1> 연구모형

변수

특성집단

경영성과

의료원

예산규모

많음

공익성

① 입원보호환자진료

② 외래보호환자진료

③ 입원 의료보호환자비율

④ 외래 의료보호환자비율

⑤ 사회기여도

수익성

① 의료수지비율

② 환자증가율

③ 평균 연가동병상수

④ 병상당직원수

⑤ 병상이용율

⑥ 입원 대비 외래환자비율

⑦ 입원환자당 1일평균진료비

⑧ 외래환자당 1일평균진료비

중간

적음

지역내

경쟁정도

강함

중간

약함

본 연구에서는 예산과 경쟁병원의 수를 독립변수로 하고 의료원의 조직성과는 선행연구들에서 이용한 지표들 중 다음과 같은 수익성 지표와 공익성 지표로 하였다.

먼저 공익성 지표로서 민간병원 이용이 어려운 기초생활 수급자, 차상위 계층 등의 사회적 빈곤층에 의료공적부조(醫療公的扶助) 형태인 의료보호환자에 대한 진료와 의료원의 사회기여금액을 측정지표로 한다.

지 표	산출방식
① 입원보호환자진료	입원보호환자수 / 운영병상수
② 외래보호환자진료	외래보호환자수 / 운영병상수
③ 총입원환자 중 의료보호환자비율	의료보호환자수/총입원환자수
④ 총외래환자 중 의료보호환자비율	의료보호환자수/총외래환자수
⑤ 사회기여도	사회기여금액/병상수×365

수익성 지표로는 지방의료원의 재정자립도, 년간 병상가동율, 종사인력, 진료실적을 측정지표로 한다. 재정자립도의 경우 의료수지비율, 환자증가율로 측정되며, 지방의료원의 경쟁력을 확인할 수 있는 병상가동율은 평균 연가동병상수, 인력관리는 병상당직원수, 진료실적은 병상이용율, 입원 대비 외래환자비율, 원환자당 1일평균진료비, 외래환자당 1일 평균진료비로 측정키로 한다.

지 표		산출방식
재정자립도	① 의료수지비율	의업수입/의업비용
	② 환자증가율	[(당기환자수/전기환자수)×100]-100
병상가동률	③ 평균 연가동병상수	병상수×365
직 원 수	④ 병상당직원수	연직원수/연가동병상수
진료실적	⑤ 병상이용율	연입원환자수/연운영병상수
	⑥ 입원 대비 외래환자비율	연입원환자수/연외래환자수
	⑦ 입원환자당 1일평균진료비	연간진료비/365/입원환자수
	⑧ 외래환자당 1일평균진료비	연간진료비/365/외래환자수

2. 연구범위 및 방법

첫째, 지방의료원의 조직성과를 예산과 경쟁 환경과의 상관성의 차원에서 분석하기 위해 먼저 33개 지방의료원의 경영성과를 분석할 수 있는 보호환자의 수, 의료수지 비율, 병상가동율, 진료실적 등 일관성 있는 3개년도(1991-2001)의 패널데이타(penal data)를 확보하였다.

둘째, 그리고 성과지표를 유사규모별 경영성과의 변화와 그에 대한 독립변수의 유의성을 분석하기 위해 직원 1인당 의료원 예산규모(의료원예산/총직원수)와 지방의료원과 동급인 지역내 민간종합 병원수를 기준으로 그룹핑(grouping)하였다. 다만 독립변수의 대상 집단은 소규모, 중규모, 대규모의 3개의 그룹으로 구분하되, 개체수가 한 그룹에 집중되지 않도록 예산규모와 경쟁병원의 수에 대한 빈도수를 3등분 할 수 있도록 급간을 조정하였다.

셋째, 경영성과 지표들에 대한 해석의 타당도를 높이기 위해 전국지방공사의료원연합회 경영평가단의 평가편람, 행정자치부의 지방공기업결산 및 경영분석 자료, 서울시 통계자료 및 관련법령 등을 활용하였다.

구 분		기 준	해당 의료원
직원1인당 의료원예산	많음	90,000천원 이상	부산,군산,포항,홍성,속초,제주,남원,삼척,김천,서귀포
	중간	80,000천원 이상 ～ 90,000천원 미만	인천,서산,마산,강릉,안동,공주,진주,목포,서울,충주,원주
	적음	80,000천원 미만	강진,대구,천안,이천,수원,청주,의정부,영월,안성,순천,금촌,포천
지역내 경쟁정도 (종합병원수)	강함	10개 이상	서울,부산,인천,대구
	중간	2개 이상 ～ 10개 미만	마산,포항,청주,제주,천안,의정부,순천,강릉,진주,안동,수원,목포,포천,충주,원주
	약함	1개	홍성,영월,안성,속초,서산,서귀포,삼척,남원,금촌,군산,공주,이천,김천,강진

Ⅳ. 지방의료원의 성과평가 분석결과

1. 공익성의 시계열적 변화

공익성 지표인 ①입원보호환자진료, ②외래보호환자진료, ③총입원환자 중 의료보호환자비율, ④총외래환자 중 의료보호환자비율, ⑤사회기여도 평균들의 3개년도 변화추이를 살펴보면 다음과 같다.

	입원보호 환자진료	외래보호 환자진료	총입원환자중 의료보호환자비율	총외래환자 중 의료보호환자비율	사회기여도 (천원)
1999	31.3%	25.0%	34.5%	16.2%	3,386
2000	34.7%	29.0%	37.9%	19.0%	3,860
2001	32.0%	24.9%	36.8%	20.9%	1,909

공익성 지표는 대부분 2000년도가 가장 양호했고 2001년도에 감소하는 추세를 나타내고 있으나, 진료환자 중 의료보호환자의 비율이 다소나마 증가하는 추세를 나타내고 있다. 이것은 공사의료원들의 의료서비스의 공익성 측면에 부합한다고 볼 수 있다.

사회기여도의 경우 2000년도에서 2001년도 사이에 급격히 감소하였는데, 이는 입원보호환자의 증가에 기인한 것과 의료보험환자의 감소 등에 기인한 것으로 추정된다. 이와 같은 추정이 가능한 것은 사회기여도를 측정하는 변수가 사회기여금액 = (1인당입원보험환자진료비 - 1인당입원보호환자진료비)×보호환자수로 작성되는데 이를 보면 2001년이 2000년보다 급격하게 감소된 이유는 입원보호환자의 감소보다 입원보험환자의 수적 감소가 크기 때문에 일어났을 것으로 보인다. 이 역시 의료보호환자의 비율이 더 크다는 것을 의미하므로 공익성 측면에 부합한다고 볼 수 있다.

또한 2000년말에 의료보험수가의 조정도 이와 같은 현상이 일어나게 된 원인으로 풀이된다. 통상 지방의료원은 시설자체는 종합병원급이라도 의료보험수가는 낮게 적용하는 것이 현 제도의 현실이기 때문이다.

2. 수익성의 시계열적 변화

수익성 지표인 ① 의업수지비율, ② 환자증가율, ③ 연운영병상수, ④ 병상당직원수, ⑤ 병상이용율, ⑥ 입원환자대비 외래환자비율, ⑦ 입원환자당 1일평균진료비, ⑧ 외래환자당 1일평균진료비 평균들의 3개년도간의 시계열적 변화추이를 살펴보면 다음과 같다.

	의업 수지비율	환자 증가율	연운영 병상수	병상당 직원수	병상 이용율	입원대비 외래환자비율	입원환자당 1일평균진료비 (천원)	외래환자당 1일평균진료비 (천원)
1999	92.1%	4.7%	78,068	91.8%	89.7%	64.1%	84	33
2000	87.4%	-3.7%	76,154	87.1%	89.5%	63.4%	92	30
2001	84.5%	-4.3%	81,604	77.3%	86.1%	75.7%	84	29

33개 의료원들의 수익성 지표들의 변화추세를 살펴보면, 8개 지표 중 의업수지비율 및 환자증가율 , 병상당 직원수, 병상이용율 등이 감소하는 것으로 나타났는데, 이는 의료원들의 의업수지관리가 부적절하다는 것을 나타내며 경영개선노력이 필요한 것을 의미한다.

또한 적자의료원들의 특성으로 나타나는 입원대비 외래환자비율의 증가현상도 나타났으며, 환자당 1일평균진료비의 감소추세는 환자들에게 진료비를 감액해주어 더 많은 환자들이 내원하는 마케팅전략일 수 있으나, 결과적으로는 수익성 측면에 나쁜 영향을 미치게 되었다.

결국 현재와 같은 지방공사 의료원에 낮은 의료수가를 적용하는 현실에서 단순히 경영상의 흑자를 위해 노력하는 것은 실익이 없을 것으로 판단된다. 또한 본 연구와 같이 경영성 측면에서 지방공사 의료원의 성과는 단순히 고려된 8개 지표의 등락을 수년간에 걸쳐 평면적으로 비교하기보다는 일반 개인병원과 종합병원의 의료수가와 지방공사의료원의 태생적 차이를 비교하여 분석하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.

한편 지방공사의료원의 경영성과가 분석대상 기간동안 정체되어 있다는 점은 바람직하다고 판단할 수는 없으나, 이는 의료수가에 의한 입원환자당 평균진료비, 외래환자당 평균진료비 등이 낮아지고 있음에 기인하는 부분이 많다.

3. 예산 및 경쟁환경 변수의 차이

독립변수별 그룹간 경영성과의 차이를 비교하여 어떤 환경일 때 어떤 성과가 가장 좋고 나쁜지를 파악하였다. 유의수준 5% 하에서 분산분석을 실시한 결과, 각 집단간 평균의 차이가 있는 것으로 나타난 지표는 다음과 같다.

1) 의료원 예산규모 차이

직원1인당 의료원예산 기준으로 구분한 집단간 평균에 대한 분산분석 결과, 수익성 지표 및 공익성 지표 모두 평균간 차이가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 따라서 직원1인당 의료원예산별로 경영성과에 차이가 있다고 할만한 충분한 근거가 없다.

결국 지방공사 의료원의 경영성과를 통제할 수 있는 변수 중 하나가 자치단체가 의료원에 투입하는 예산인데, 이것이 33개 의료원의 1인당 예산규모에 따라 공익성의 지표의 차가 없다는 것은 현재의 의료원 정책이 내셔널 미니멈 정책(national minimum policy에 치우쳐 있다는 점을 반증하는 것으로 판단된다. 예산결정은 기본적으로 상대가치(relative value)에 입각하고 있으며 이는 자금사용의 결과들을 상대가치에 의해 측정비교 된다고 볼 때 향후 지방의료원은 예산규모의 증가에 따라 어떤 공익성 성과가 있었는지를 살펴볼 필요가 있다.

<표 7> 예산규모에 따른 공익적 성과지표

예 산	입원보호환자 진료비율(%)	외래보호환자 진료비율(%)	총입원환자중 의료보호환자 진료비율(%)	총외래환자중 의료보호환자 진료비율(%)	사회기여도 (천원)
많음	32.4	25.3	35.0	19.4	2,568
중간	30.0	25.9	34.3	22.4	674
적음	33.6	23.6	40.5	20.8	2,493

2) 의료원 경쟁환경 차이

본 연구에서 수익성은 크게 네 가지로 보는데, 첫째, 재정자립도 부문에 관한 의료수지비율, 환자증가율 지표와, 둘째 경쟁력 부문에 관한 평균 연가동병상수 지표, 셋째 인력관리 부문에 관한 병상당직원수 지표, 넷째 진료실적 부문에 관한 병상이용율, 입원 대비 외래환자비율, 입원환자당 1일평균진료비, 외래환자당 1일평균진료비 지표를 이용하며, 공익성은 입원보호환자진료, 외래보호환자진료, 총입원환자 중 의료보호환자비율, 총외래환자 중 의료보호환자비율, 사회기여도 등이다. 이를 지역내 종합병원수로 그룹핑하면 종합병원수가 10개 이상으로 경쟁이 치열한 대집단과 의료원과 동급규모의 종합병원이 1개인 소집단, 그리고 그 가운데의 중간집단으로 구분된다. 경쟁관계인 종합병원의 수를 기준으로 수익성 지표를 살펴보면 아래 표와 같다.

<표 8> 의료원 경쟁관계에 따른 수익성 지표

경쟁 정도	의업수지비율평균 (%)	환자증가율 평균 (%)	연운영병상수 평균 (개)	병상당직원수 평균 (개)	병상이용율 평균 (%)	입원환자대비 외래환자비율 평균 (%)	입원환자당 1일평균진료비 평균 (천원)	외래환자당 1일평균진료비 평균 (천원)
강함	80.7	-4.9	159,300	0.81	84.8	76.0	103	33
중간	85.9	-5.8	74,829	0.72	86.6	83.2	79	29
약함	84.1	-2.5	66,663	0.81	86.1	67.6	84	28

지역 내 종합병원 수를 독립변수로 하여 대․중․소의 집단간 지표에서 유의수준의 차이가 있는지에 대한 분석분석의 결과 먼저 수익성 지표 중 ③평균 연가동병상수 지표의 평균이 집단 간에 차이가 있는 것으로 나타났다.

즉, F-값(25.6136)이 F-기각치(3.3158)보다 크기 때문에, 5%의 유의수준 하에서 지역내 종합병원수 기준별 세 집단간의 평균 연가동병상수가 동일하지 않다는 충분한 근거가 있음을 알 수 있다.

요약표
인자의 수준	관측수	합	평균	분산
대규모	4	637201.11	159300.277	375619782
중규모	15	1122431.09	74828.7395	709790666
소규모	14	933286.361	66663.3115	408501143
분산 분석
변동의 요인	제곱합	자유도	제곱 평균	F 비	P-값	F 기각치
처리	2.796E+10	2	1.398E+10	25.6136	3.2456E-07	3.3158
잔차	1.637E+10	30	545814784
계	4.433E+10	32

둘째, 공익성 지표 중 ①입원보호환자진료 지표는 지역내 종합병원수 기준별 세가지 집단간 평균의 차이가 없는 것으로 나타났으나, 대규모집단과 소규모집단간의 평균은 차이가 있는 것으로 나타났다.

즉, F-값(5.2235)이 F-기각치(4.4939)보다 크기 때문에 5%의 유의수준 하에서 지역내 종합병원수 기준별 세 집단간의 병상수 대비 연간입원의료보호환자의 평균이 동일하지 않다는 충분한 근거가 있음을 알 수 있다.

요약표
인자의 수준	관측수	합	평균	분산
대규모	4	1.5463	0.3865	0.0082
소규모	14	3.4177	0.2441	0.0129
분산 분석
변동의 요인	제곱합	자유도	제곱 평균	F 비	P-값	F 기각치
처리	0.0631	1	0.0631	5.2235	0.0362	4.4939
잔차	0.1933	16	0.0120
계	0.2565	17

셋째, 공익성 지표 중 ③총입원환자 중 의료보호환자비율은 지역내 종합병원수 기준별 집단간에 차이가 있는 것으로 나타났다.

즉, F-값(4.9584)이 F-기각치(3.3158)보다 크기 때문에 5%의 유의수준 하에서 지역내 종합병원수 기준별 세 집단간의 총입원환자 중 의료보호환자비율 평균이 동일하지 않다는 충분한 근거가 있음을 알 수 있다.

요약표
인자의 수준	관측수	합	평균	분산
대규모	4	1.8165	0.4541	0.0078
중규모	15	6.3747	0.4249	0.0273
소규모	14	3.9376	0.2812	0.0114
분산 분석
변동의 요인	제곱합	자유도	제곱 평균	F 비	P-값	F 기각치
처리	0.1836	2	0.0918	4.9584	0.0137	3.3158
잔차	0.5556	30	0.0185
계	0.7393	32

3) 분산분석 결과

본 연구에서는 예산과 관련한 의미있는 결과를 도출할 수 있었다. 투입예산에 따른 수익성과 공익성의 구분이 명확하고 의료원 간 차이도 분명할 것으로 예상하였으나, 투입예산에 따른 차이가 전혀 없는 것으로 나타났다. 이는 예산과 관련한 의료원간 차이가 없다는 것으로 예산의 운영이 의료원마다 비슷하게 이루어지고 있음을 의미한다.

다만 지방의료원이 위치한 지역의 종합병원의 수는 수익성 지표에서 연평균 병상가동수와 의료보호환자의 비율에 유의미한 차이를 보이고 있다. 즉, 지역 내 종합병원 수를 독립변수로 하여 대․중․소의 집단간 지표에서 유의수준의 차이가 있는지에 대한 분석분석의 결과 먼저 수익성 지표 중 ③평균 연가동병상수 지표의 평균이 집단 간에 차이가 있는 것으로 나타났다. 공익성 지표 중 ①입원보호환자진료 지표는 지역내 종합병원수 기준별 세가지 집단간 평균의 차이가 없는 것으로 나타났으나, 대규모집단과 소규모집단간의 평균은 차이가 있는 것으로 나타났다.

기준	수익/공익성	유의미한 변수	p-value
투입예산 기준 (직원 1인당 투입예산)	수익성	없음	없음
	공익성	없음	없음
경쟁환경 기준 (종합병원의 수)	수익성	연평균 병상가동 수	3.2456E-07
	공익성	의료보호 환자의 비율	0.0137

Ⅴ. 결 론

공공부문의 성과평가는 상황적합적인 다차원적 개념으로 이해될 수밖에 없으며 특정 조직이 효과적이라는 얘기는 가치판단적인 성격을 띠기 때문에 하나의 획일적인 기준으로 평가될 수 없다. 따라서 본 연구는 상충적인 가치를 수행하는 33개 의료원의 성과를 공익성과 수익성의 양대 측면에서 경영성과를 분석하였으며, 경영성과에 공익성과 관련해서는 의료원의 예산규모, 수익성과 관련해서는 지역내 종합병원수를 독립변수로 하여 경영성과의 차이를 보았다.

33개 지방의료원의 공익성 지표는 대부분 2000년도가 가장 양호했고 2001년도에 감소하는 추세를 나타내고 있으나, 진료환자 중 의료보호환자의 비율이 다소나마 증가하는 추세를 나타내고 있다. 이것은 공사의료원들의 의료서비스의 공익성 측면에 부합한다고 볼 수 있다.

수익성 지표들의 변화추세를 살펴보면, 8개 지표 중 의업수지비율 및 환자증가율 , 병상당 직원수, 병상이용율 등이 감소하는 것으로 나타났는데, 이는 의료원들의 의업수지관리가 부적절하다는 것을 나타내며 경영개선노력이 필요한 것을 의미한다.

독립변수별 그룹간 경영성과의 차이를 비교하여 어떤 환경일 때 어떤 성과가 가장 좋고 나쁜지를 파악한 결과 직원1인당 의료원예산 기준으로 구분한 집단간 평균에 대한 분산분석 결과, 수익성 지표 및 공익성 지표 모두 평균간 차이가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 따라서 직원1인당 의료원예산별로 경영성과에 차이가 있다고 할만한 충분한 근거가 없다.

의료원의 1인당 예산규모에 따라 공익성의 지표의 차가 없다는 것은 현재의 의료원 정책이 내셔널 미니멈 정책에 치우쳐 있다는 점을 반증하는 것으로 판단된다.

지역 내 종합병원 수를 독립변수로 하여 대․중․소의 집단간 지표에서 유의수준의 차이가 있는지에 대한 분석분석의 결과 먼저 수익성 지표 중 ③평균 연가동병상수 지표의 평균이 집단 간에 차이가 있는 것으로 나타났다. 공익성 지표 중 ①입원보호환자진료 지표는 지역내 종합병원수 기준별 세가지 집단간 평균의 차이가 없는 것으로 나타났으나, 대규모집단과 소규모집단간의 평균은 차이가 있는 것으로 나타났다.

공익성 지표 중 ③총입원환자 중 의료보호환자비율은 지역내 종합병원수 기준별 집단간에 차이가 있는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 예산과 관련한 의미있는 결과를 도출할 수 있었다. 투입예산에 따른 수익성과 공익성의 구분이 명확하고 의료원 간 차이도 분명할 것으로 예상하였으나 투입예산에 따른 차이가 전혀 없는 것으로 나타났다. 이는 예산과 관련한 의료원간 차이가 없다는 것으로 예산의 운영이 의료원마다 비슷하게 이루어지고 있음을 의미한다.

이러한 결과를 통해서 얻을 수 있는 정책적 함의는 매우 크다고 할 수 있다. 공익성과 수익성을 동시에 추구하기 위하여 지방공사의료원을 설치하였지만 결과적으로 크게 효과를 거두지 못하고 있는 것으로 조사되었다. 즉, 의료원 간 차별화가 되지 않고 기존의 방식을 고수하면서 의료원들이 하향평준화되는 결과로 나타나고 있다. 의료원 간 차이를 볼 수 있는 항목도 매우 제한적이어서 수익성의 측면에서는 병상가동률, 공익성의 측면에서는 의료보호환자비율 정도가 통계적으로 의미있는 것으로 조사되었다. 그러므로 향후 의료원의 운영에 있어서 수익성 측면을 강조하는 전략적 운영이 강조되어야 할 것이다. 특히 투입되는 예산규모에 따른 의료원 간 특성 있는 운영이 요구된다. 그렇지 못할 경우 지방의료원은 소기의 성과를 달성하지 못함은 물론이고 그 존재의 이유에 대해서도 질문을 받게 될 것이다.

<참고문헌>

감사원 평가연구원. (2006). 「공공부문 평가제도 실태조사」

김병준(1998), 「한국지방자치론-지방자치, 자치행정, 자치경영」. 서울 법문사.

김성태.(2001). Barry bozeman의 공공성에 대한 연구. 오석홍․송하중․박정수 편저. 「행정학의 주요이론」서울. 법문사. 163-172.

김인․허용훈․이희태(1999), 지방의료원의 운영형태별 성과분석, 한국행정학보, 제33권 제3호, 383-402

김향규(1983), 도립병원 관리분석 및 개선방안 연구, 1983.8

남은우․류황건․이해종․강성권(2000), A의료원의 경영혁신전략 개발을 위한 내,외부 환경분석 사례, 한국병원경영학회지

도운섭. (2004). 조직문화와 조직효과성과의 관계에 대한 연구경향분석; 행정학분야를 중심으로. 「행정논총」제43권3호.

박노욱. (2005). 공공부문의 성과평가와 경제적 유인의 도입에 관한 연구: 성과관리 예산도입에의 시사점을 중심으로. 한국조세연구원.

방준용. (2006) 지방공기업 성과요인 차이분석: 기획․설립 및 내부관리요인을 중심으로. 정책문석평가학회보 제16권 제2호. pp. 81-108.

보건복지부. (2006). 「지방의료원 운영평가지침」

안태식․박정식(1997), 한국 지방공사의료원의 생산성 평가과 비교, 한국병원경영학회지

여윤환. (2004). 조직효과성 평가에 관한 이론적 고찰. 「인간관계학회보」제9권 제1호: 193-219

유준석(1998), 경영형태별 비교분석을 통한 지방공사의료원의 운영체제 개편방안-강남병원 및 보라매병원을 중심으로-, 고려대학교, 도시 및 지역행정 석사학위논문

이경태. (2003). 성과평가시스템의 톱니효과(Ratchet Effect) 현상에 관한 실증분석. 연세대학교 박사학위 논문

이용균. (2005). 「병원성공경영, 의료경쟁시장의 뉴패러다임」서울; 한국병영경영연규소.

이홍민. (2007). 성과와 역량 중심의 평가보상시스템: 기업 & 공공부문. 서울 중앙경제.

전국지방공사의료원연합회. (2003), 지방공사의료원 경영평가편람

정기선․정수경․류규수(2001), 중소병원의 진료과목개설전략, 한국병원경영학회지

정윤석․정기선․최성우․정수경․이창은(2001), 흑자 및 적자병원의 경영성과요인, 병원경영학회지, 제6권 제2호

조경호. (2000). Robert E. Quinn의 조직효과성의 경합가치이론. 오석홍․손태원․하태권 편저. 「조직학의 주요이론」서울. 법문사. 78-86.

최영훈, 백종윤. (2006). 정부출연연구기관의 기관평가지표체계의 성찰: BSC 모형을 중심으로 한 탐색적 시도. 정부학 연구 제 12권 1호(2006. 6), pp. 163-193.

행정자치부(1999-2004). 지방공기업결산 및 경영분석

황혜신(2005). 공공의료서비스의 민간위탁의 성과에 관한 연구. 「한국행정학보」제39권 제1호. pp. 65-88.

홍재환. (2006). 책임운영기관 평가제도의 개선방안. 평가리뷰 제2호(2006. 가을). pp. 30-57.

Andre de Waal. (2007) Strategic performance management :a managerial and behavioural approach.Houndmills, UK; New York: Palgrave Macmillan.

Bozeman, Barry. (1984), Demension of 'publicness'; An Approach to Public Organization Theory, in New Directions in Public Administration edited by Barry Bozeman and Jeffery strausman, Monetery, California: Brooks/ Cole Publishing Company, pp46-62.

Eckerson, Wayne W.(2006) Performance dashboards :measuring, monitoring, and managing your business. Hoboken, NJ : John Wiley & Sons,

Harvard Business School Press, (2006) Performance management :measure and improve the effectiveness of your employee. Boston, MA.

Leone, A & Rock, S. (2002). Empirical tests of budget ratcheting and its effect on managers' discretionary accrual choices, Journal of Accounting and Economics 33. pp. 43-67.

Levy, Paul E. & Williams Jane R. (2004). The Socisl Context of Performance Apprasal: A Review and Framework For the Future. Journal of Management 2004 30(6). 881-905.

Lindblom, Clarles E. (1977), Politics and Markets: The World's Political Economic Systems, New York: Basic Books,

Quinn, Robert E, (1996). Deep Change. San Francisco, Cal.: Jossey-Bass.

Rainey, Hal G. Backoff, Robert W. & Levin, Charles H. (1976). Comparing Public and Private Organizations: Public Administration Review, Vol. 36. No. 2. pp. 233-244.

Whorton, Joseph W. & John A. Worthley. (1981). A Perspective on the Challenge of Public Management: Environmental Paradox and organizational Culture: Academy of Management Review, Vol. 6.pp. 357-361.