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근거 중심의학([Evidence-based medicine ]

과학적 근거를 바탕으로 의학적 판단을 검토하는 행위

[Evidence-based medicine ]

근거중심의학이란 무엇일까? 의학이란 ‘당연히’ 과학적 증거에 기초해 성립하는 것이 아닌가? 물론 그렇다. 19세기 말 이래, 과학화된 현대 의학은 인체에 대한 여러 과학적 증거에 기초해 병을 진단하고, 과학적으로 효능이 입증된 방법들을 사용하여 질병을 치료해왔다. 그렇다면 왜 굳이 근거중심의학이라는 용어가 최근 새삼스레 사용되는 것일까?

 

근거중심의학은 체계적인 연구결과를 통해 얻어진 과학적 근거를 바탕으로 판단자가 자신의 의학적 판단을 검토하는 행위를 말한다.

근거중심의학이란 무엇일까?

 

   

오늘날 의사가 내리는 많은 의학적 의사결정의 배에는 근거중심의학이 있다. <출처: gettyimages>

근거중심의학에 대해 쉽게 설명해보자. 계속된 기침과 기침 때문에 잠을 못 이루는 밤이 괴로워 병원을 찾았다. 의사는 몇 가지를 묻고 진찰한 후 컴퓨터를 이용하여 무엇인가를 검색하고 살펴보더니, 내가 성인 천식에 걸렸다고 진단하고 저용량 흡입 스테로이드라는 약물을 처방하였다. 이때 의사는 어떻게 진단을 내릴까? 오늘날 의사가 내리는 의학적 의사결정의 배경에 숨어 있는 것이 바로 근거중심의학이다.

근거중심의학이 자리 잡기 전, 사실 환자의 질병에 대한 의학적 판단은 많은 경우 의사 개인의 임상 경험에 의존해왔다. 물론 의사 개인의 임상 경험은 여전히 병의 진단과 치료에 아주 중요한 요소다. ‘어느 병원의 의사가 어떤 병을 잘 고친다’는 이야기들은 의사가 유관 질병에 대한 진료를 해 본 경험이 많다는 것을 뜻하고, 그 경험이 실제 질병의 성공적인 진단과 치료에 영향을 미칠 수 있다는 사실을 바탕으로 한 것이다.

하지만, 여전히 중요한 의사결정의 요소임에도 불구하고, 오직 의사 개인의 임상경험에 따른 진단 방법은 한계를 갖는다. 의사들에 따라 같은 질병에 대해 다른 진단을 내릴 수 있으며, 어떤 경우 지나치게 과다한 처방을 내릴 수도 있다. 일부 병원에서 약한 감기에 항생제를 처방하는 경우를 바로 의사 개인의 경험에 따라 과다한 치료가 이뤄지는 대표적인 사례라고 할 수 있다.

근거중심의학은 이러한 한계점을 개선하고자 의사들이 단편적인 임상경험에 기초한 개인적인 식견 대신에 확고한 과학적 증거에 기초한 의학적 의사결정을 내릴 필요가 있다는 주장에서 비롯되었다.

근거중심의학(Evidence-based medicine: EBM)은 무작위 대조군 연구를 실시하거나 축적된 의학적 보고들에 대한 메타분석을 수행하는 작업 등과 같은 체계적인 연구결과를 통해 얻어진 과학적 근거를 바탕으로 판단자가 자신의 의학적 판단을 검토하는 행위로 정의된다.

현재 근거중심의학은 영미권 국가의 보건의료의 중심 담론으로 자리 잡았고, 한국에서도 의료계 안팎에서 이를 정착시키려는 노력이 계속되고 있다. 한국 의료계는 2000년대 초반부터 근거중심의학과 관련된 연구들을 수행하여 이에 기초한 진료지침들을 만들었을 뿐만 아니라, 의학 교육의 핵심 요소로 근거중심의학을 포함시켰다.

한국 정부 또한 이에 발맞추어 ‘임상진료지침 정보센터’를 설립하고 ‘근거창출임상연구 국가사업단’을 출범하여 근거중심의학이 확산될 수 있는 제도적 발판을 마련했다. 또한, 근거중심의학의 원리를 환자의 진료 영역을 넘어 공중보건 전체 영역에 확장시키기 위해 노력 중이다. ‘한국보건의료연구원’과 ‘신의료기술평가사업본부’의 설립이 이를 잘 보여주는데, 최근 ‘한국보건의료연구원’에서는 근거중심의학에 바탕해 태반주사나 글루코사민 등의 효능을 검토하여 과학적으로 유의하지 않다는 연구 결과들을 보고하기도 했다.

근거중심의학은 언제, 어떻게 출현했나?

근거중심의학의 아버지로 기려지는 스코틀랜드 출신의 의학자 코크란(Archie Cochrane).
<출처: Cardiff University>

근거중심의학은 그 논의는 오래 전부터 있었지만, 여러 사회적, 물질적 상황들이 맞물린 1980년대 말이 되어서야 등장할 수 있었다. 당시 진료 정보에 대한 환자들의 알 권리 요구와 같은 다양한 사회적 압력들이 의료계에 가해졌고, 해마다 쏟아지는 의학 정보들이 많아지면서 의사 개인이 단독으로 정보를 소화하는 일이 점차 힘들어졌다.

예를 들어 1990~1995년 사이에 고혈압과 관련된 논문들만 약 14,000 건 가량 출판되었는데, 의사 개인이 스스로 이 내용들을 모두 파악하기란 사실상 불가능했다. 당시 의료 전문가 공동체는 이러한 상황에서 의학의 객관성과 투명성을 재고할 수 있는 새로운 방법들을 모색하는 동시에 수많은 의학 정보들을 관리할 수 있게 돕는 기술들을 발전시켰는데, 그 과정에서 등장한 것이 바로 근거중심의학이다.

현재 근거중심의학의 아버지로 기려지는 스코틀랜드 출신의 의학자 코크란(Archie Cochrane)은 1988년 사망 전까지 과학적 방법에 기초한 의학적 판단의 필요성을 주장했으며, ‘다트머스 건강 정책 및 임상진료 연구소(The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice)’를 세운 미국의 웬버그(John Whenberg)는 의학적 증거나 임상 이론의 부족으로 생기는 문제들을 지적하면서 보건의료가 과학적 증거들에 기초해야 한다는 주장에 힘을 실었다.

캐나다 맥마스터 대학의 새킷(David Sackett)과 동료들은 임상역학 분과를 처음으로 설립하고, 적절한 과학적 증거의 위계를 설정할 방법론을 마련했으며, 1992년 의료 진료에서의 새로운 접근으로서 근거중심의학을 제창했다.

근거중심의학은 어떻게 수행되는가?

근거 중심의학에 기초한 진료를 수행할 경우, 보통 명시된 근거중심 임상진료지침(clinical guideline)을 따라 환자의 상태에 대한 판단과 치료의 선택 등을 결정하게 된다. 그림 1은 외상후스트레스장애에 대한 근거중심 임상진료지침 가운데 일부이다. 진료지침의 권고 수준은 해당 문제에 대한 증거가 과학적으로 얼마나 확고하느냐에 따라 설정되는데, 어떤 증거가 과학적으로 얼마나 확고한가는 근거중심의학 연구자들이 제시한 증거 수준의 위계적 분류에 의해 결정된다.

그림 1) 외상후 스트레스 장애에 대한 근거중심 임상진료지침의 일부.

그림 2는 널리 통용되고 있는 미국질병예방관리본부의 검진이나 치료의 효과에 대한 증거의 위계 분류이다. 이에 따르면, 전문가의 개인적인 소견이나 개별 증례 보고는 가장 낮은 수준의 과학적 증거이다.

보다 높은 수준의 증거는 환자-대조군 연구와 코호트 연구로 얻어진 결과이며, 그보다 상위에 속한 것이 무작위 대조군 시험이고, 가장 최상은 이 무작위 대조군 시험들의 결과를 종합적으로 분석한 체계적 문헌고찰이다.

증례 보고는 말 그대로 특정한 개별 환자에게 수행한 의학적 처치의 과정과 결과를 상세히 서술한 보고이다. 코호트 연구는 특정 인자에 노출된 집단을 시간경과에 따라 추적관찰하여 노출되지 않은 통제집단과 질병 발생률을 비교하는 역학적 연구방법이다.

무작위 대조군 시험은 연구대상이 되는 집단을 무작위로 선정한 후, 이 중 한 집단에 연구 목적이 되는 약물 혹은 치료를 제공하고 그 집단과 대비될 반대 집단에 위약(placebo:僞藥) 처치를 한 후 일정 기간 추적관찰을 통해 그 효과를 검사하는 방법이다. 체계적 문헌고찰은 이같은 대규모 무작위 대조군 시험들을 비롯한 과학적 증거들을 합의된 선정기준에 근거하여 수집하고 분석하는 작업이다.

그림 2) 근거중심의학에서의 과학적 증거의 위계 분류.

근거중심의학에 대한 비판적 시각들

근거중심의학은 의사들이 임상진료에서 마주치는 개별적이고 특수한 문제들을 '객관적인' 과학적 증거에 대한 위계적 분류에 기초해 '일반화된' 처치를 내릴 수 있게 하는 것으로, '객관성'과 '일반화'를 그 특성으로 한다. 하지만 의학계 내외의 일부 연구자들은 근거중심의학의 이 두 축에 대해 문제를 제기했다.

먼저 객관성에 대한 논의부터 살펴보면 다음과 같다. 현대 과학에서 어떠한 과학적 증거가 객관적이냐는 판단은 특정 연구결과에 대한 동료평가(peer review)에 관계되는데, 이는 특정한 과학적 증거가 '객관적'이라는 주장은 다수의 과학자들의 신뢰(trust)를 받는 연구임을 뜻한다.

과학사학자 섀핀(Steven Shapin)은 과학적 증거의 객관성이 과학 공동체 내부 연구자들의 신뢰 여부에 달려있다고 말하면서, 객관성을 성취하기 위해서는 '신뢰 확보'라는 사회적 활동이 필수적이라고 주장했다. 이같은 섀핀의 주장은, 과학적 증거의 객관성이 지닌 사회적 측면에 대한 보다 주의 깊은 검토를 요구한다.

연구 예산 확보의 문제는 연구 결과 도출되는 과학적 증거의 객관성과 관련한 중요한 사회적 측면 가운데 하나이다. 무작위 대조군 시험은 대규모의 피험자와 장기간을 요구하는 연구 특성상 높은 비용이 요구되기에 제약회사 등 이해집단에게 예산을 지원 받는 경우가 잦은데, 이는 제약회사로부터 연구 예산을 확보하기 위해 편향된 연구결과를 낳을 수 있음을 시사한다.

이렇게 무작위 대조군 시험이 가장 높은 수준의 과학적 증거로 판단되는 상황에서, 제약회사의 지원을 받아 해당 기업의 제품에 호의적인 무작위 대조군 시험 결과들이 다량 보고될 경우 결국 그 제품을 사용하는 것이 근거중심의학의 관점에서 가장 과학적인 선택으로 간주되는 문제가 발생할 수 있다.

뿐만 아니라, 무작위 대조군 연구들에 대한 체계적 문헌고찰 결과가 '확고한 과학적 사실'이라고 생각할 경우, 그 연구들에 포함될 수 있는 편향들을 간과하기 쉽다. 무작위 대조군 연구의 연구 대상자들을 무작위로 뽑는 방식이 연구자들의 선택 편향을 없애는 데는 도움을 줄 수는 있지만, 그 결과에 기초한 인과적 추론 자체에 대한 편향은 증례 보고 수준에서의 그것과 다를 바 없으며, 그렇기에 인과적 추론 과정에서 연구자의 주관이 개입될 가능성은 여전히 남아 있다.

근거중심의학에 대한 비판들이 무작위 대조군 시험을 다른 여타 과학 연구결과들 보다 더 과학적인 증거로 삼는 위계적 분류가 낳을 수 있는 문제들을 제기한 논의들로 읽는 것이 타당하다.

객관성에 대한 질문과 함께 등장하는 것이 바로 일반화의 문제이다. 무작위 대조군 시험은 실제 임상진료에서 나타나는 각 개인들의 특수한 증례들을 모두 포괄할 수 없는 연구 결과들이기 때문에, 이를 일반화해 개인의 진료에 직접적으로 사용하는 데는 한계가 있다.

이에 더해, 과학적 증거의 중요성이 강조되는 법정과 같은 다른 사회적 영역에 개인의 개별 특이성들을 포괄하지 않고 일반화된 과학적 근거를 강조하는 근거중심의학이 사용될 경우 부당한 결과를 낳을 수도 있다. 예를 들어, 무작위 대조군 시험이 가장 높은 수준의 과학적 증거로 판단되고, 개별 증례 보고가 가장 낮은 수준의 과학적 증거로 평가되는 현 근거중심의학 체제를 법정이 받아들인다면, 일반적인 목격자 증언과 동등한 효력을 발휘할 수 있는 개별 증례 보고가 낮은 수준의 과학적 증거라 하여 무시될 가능성도 있는 것이다.

이 비판들이 과학적 '객관성'이나 '일반화'의 개념 자체 문제 삼는다고 오도될 수 있지만, 그보다는 대규모 역학 연구에 기초한 무작위 대조군 시험을 개별 환자에 대한 병리학적 결과에 대한 증례 보고와 같은 여타 과학 연구결과들 보다 더 과학적인 증거로 삼는 위계적 분류가 낳을 수 있는 문제들을 제기한 논의들로 읽는 것이 타당하다.

이러한 지적들은 근거중심의학이 갖고 있는 근본적인 문제들을 드러내고, 보다 건강한 과학이 될 자양분이 된다는 점에서 유의미하다. 하지만 근거중심의학의 무엇인가가 잘못되었다며 이를 거부하려는 시도들은 적절하지 못한데, 그것은 근거중심의학이 지난 이십여년 동안 의료 세계의 현실을 이루는 중요한 축으로 자리 잡았기 때문이다.

근거중심의학이 현실이 된 상황에서, 필요한 작업은 이에 대한 전면적인 거부가 아니라 그것이 현실 속에서 '어떻게' 작동하며 의료의 풍경을 변화시켜왔는지를 살피고 그 변화된 풍경에서 벌어지는 사건들이 무엇인지를 성찰하는 일이다.

근거중심의학과 변화하는 의료 세계의 풍경

근거중심의학과 그에 따른 진료지침의 보급은 의사의 전문성에 대한 양날의 검이다. 왜냐하면 근거중심의 진료지침은 의사의 진료가 수준 높은 과학적 근거에 기초해 있음을 보증해주는 동시에 의사가 개인의 임상 경험에 기초해 판단을 내릴 독립성을 제거하는 상황 또한 야기하기 때문이다.

1990년대 말 근거중심 평가지침이 도입되는 시기에 네덜란드에서 보험의들은 바로 위와 같은 딜레마에 직면했다. 정부 산하에서 산재로 인한 장애 여부를 판정하는 업무를 맡아 오면서 보험의들은 정부나 기업의 편을 드는 것이 아니냐며 계속해서 전문성을 의심받아왔다. 그렇기에 평가지침은 보험의들에게 그들의 전문성을 과학적으로 보증할 수 있는 중요한 도구였지만, 동시에 평가지침은 그들의 의학적 판단의 자율성을 완전히 박탈해버리는 하나의 위협이기도 했다.

이러한 난관을 타개하기 위해, 보험의들은 지침을 만들고 해석하는 과정에서 객관성을 종래의 의미와 달리 의학적, 심리적, 사회적 상황들을 폭넓게 고려하여 결정하는 행위로 재정의했다. 이와 함께 이들은 보험 지급을 요청하는 민원인, 다시 말해 환자가 의학적 판단에 적극적으로 참여해야 하고, 환자들이 처한 사회적 상황이나 맥락을 보험의들 자신들이 객관적으로 고려하여 판단하는 것이 필요하다고 해석하면서, 근거중심 평가지침을 따르면서도 자신들이 독자적 판단을 할 여지를 만들었다.

이 과정에서 객관성이나 환자, 전문가의 정체성은 재정의된다. 환자는 의사가 내린 의학적 판단에 대한 수동적인 수용자에서 적극적인 참여자로, 의사는 강한 전문성을 지닌 동시에 환자의 이해관계에 관여하는 중요한 파트너로, 그리고 객관성은 단순히 과학적 사실의 재현을 넘어서 사회적 상황을 고려한다는 의미로 변화한다. 이렇게 근거중심의학의 도입은 환자와 의사 사이의 관계를 비롯한 의료 세계의 풍경을 새롭게 그려낸다.

참고문헌:

대한불안학회, 대한정신약물학회, [외상후 스트레스 장애 근거중심의학 지침서], 2009; 데이비드 사켓 외 저, 안형식 외 역, [근거중심의학], 아카데미아, 2004; 박현아, ‘근거중심의학과 이차문헌 검색’ [가정의학회지] 31, 2010, 897-903쪽; 트리샤 그린할프 저, 신승수 역, [의학논문 제대로 읽기], 몸과마음, 2001; Stefan Timmermans and Marc Berg, [The Gold Standard: The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care], Philadelphia: Temple University Press, 2003; Stefan Timmermans, ‘Evidence-Based Medicine: Sociological Explorations,’ in Chloe E. Bird, Peter Conrad, Allen M. Fremont, and Stefan Timmermans (eds.), [Handbook of Medical Sociology: Sixth Edition], Nashville: Vanderbilt University Press, 2010, pp.309-323.; Steven Shapin, [A Social History of Truth: Civility and Science in Seventeenth Century England ], Chicago: University of Chicago Press, 1994.

[네이버 지식백과] 근거중심의학 [Evidence-based medicine] - 과학적 근거를 바탕으로 의학적 판단을 검토하는 행위 (21세기 교양 과학기술과 사회, 2016.01.23)