Re:황달 종류별 수치

[동방자]

빌리루빈 대사과정부터 알아봅시다.

골수에서 만들어져 120일 동안 자신의 역할을 다 한 적혈구는 (대부분) 비장으로 이동해서 파괴되는 운명을 맞게 됩니다. 대식세포에 흡수되어 파괴된 적혈구의 구성 성분 중 Fe2+는 다시 골수로 이동해 새로운 적혈구를 만드는 데 이용되고, Heme은 빌리버딘을 거쳐 빌리루빈으로 전환되게 됩니다. 이 시기의 빌리루빈은 혈중 알부민과 결합한 상태로 수용성이 아니며, 이것을 비포합(unconjugated) 빌리루빈 이라고 부릅니다.

혈중을 떠돌던 빌리루빈은 이제 간으로 이동합니다.

간으로 이동한 비포합 빌리루빈은 간세포로 가서 일차적으로 알부민을 떼고 리간딘이라는 단백질과 결합한 뒤, 효소에 의해 다시 글루쿠론산과 결합을 하게 됩니다. 이렇게 되면 이 빌리루빈은 수용성을 띠게 되며, 이때의 빌리루빈을 포합(conjugated) 빌리루빈 이라고 합니다.

(참고로 포합 빌리루빈 = 직접 빌리루빈, 비포합 빌리루빈 = 간접 빌리루빈 인 것으로 알려져 있는데 엄밀히 따지면 같은 개념이 아닙니다. 혈액검사에서 총 빌리루빈의 수치를 확인한 뒤 특정 시약을 통해 검출되는 빌리루빈을 직접 빌리루빈으로 부르는 것으로, 직접 빌리루빈 수치에는 포합 빌리루빈이 대부분이지만 기타 다른 병리적 빌리루빈이나 일부 비포합 빌리루빈도 포함될 수 있습니다.)

생성된 포합 빌리루빈은 간세포에 의해 세관으로 분비되고 쓸개에 모여 담즙 상태로 저장되었다가, 소장으로 배출됩니다. 소장과 대장에서 장내 세균에 의해 포합 빌리루빈에서 비포합 빌리루빈이 되거나, 유로빌리노겐의 형태로 바뀝니다. 비포합 빌리루빈은 알부민에 강하게 결합되어 있어 물에 녹지 못하기 때문에 대소변으로 배출되지 못하며, 다시 장에서 흡수되어 혈액으로 돌아가게 됩니다. 유로빌리노겐은 장내 혈관으로 흡수되어 다시 간으로 가서 (그림에는 나와있지 않지만) 비포합 빌리루빈으로 바뀌거나, 직접 형태 혹은 산화된 유로빌린이나 스터코빌린의 형태로 소변, 대변으로 배설됩니다.

정리해보겠습니다.

1. 간 이전 단계 : 적혈구가 파괴되어 Heme이 비포합 빌리루빈으로 바뀐다.

2. 간 단계 : 간세포에서 비포합 빌리루빈이 포합 빌리루빈으로 바뀌어 담관으로 배출된다.

3. 간 이후 단계 : 포합 빌리루빈이 담관에서 쓸개를 거쳐 장으로 배출되어 비포합 빌리루빈, 유로빌리노겐으로 바뀌어 간으로 재흡수되거나 대소변으로 배설(유로빌리노겐)된다.

황달은 위의 빌리루빈 대사 단계 중 어딘가에 문제가 생겨 빌리루빈이 혈중에 과다하게 존재하는 상태입니다.

올려주신 사진을 보도록 하겠습니다.

이 그림은 틀린 그림입니다. 혈중에서 유로빌리노겐을 측정하는 검사는 없으며, 그 내용도 맞지 않습니다. 유로빌리노겐은 소변과 대변에서만 확인할 수 있고, 주로 소변에서 많이 측정합니다. 대소변의 유로빌리노겐 변동 양상이 크게 다르지 않기 때문입니다.

이 그림으로 보시구요. heamolytic = 용혈성 hepatitis = 간세포성 obstructive = 폐쇄성 입니다. 간접 = 비포합, 직접 = 포합으로 보시면 되구요.

1. 용혈성 황달 = 간 이전 단계 문제

 - 용혈성 황달은 쉽게 생각해서 적혈구가 많이 깨지는 상태입니다. 간 이전 단계의 문제죠.

 - 혈액 : 비포합 빌리루빈의 재료가 많아졌으니 비포합 빌리루빈은 당연히 증가할 것이고, 따라서 총 빌리루빈의 양도 증가할 것입니다. 그러나 간세포의 포합기능과 배출에는 문제가 없으니 포합 빌리루빈이 혈액으로 들어올 일이 없어 혈중 포합 빌리루빈은 정상치일 겁니다. 

 - 대소변 : 비포합 빌리루빈이 증가함에 따라 간에서 만들어지고 장으로 배출되는 포합 빌리루빈의 양도 증가할 것이고, 이로 인해 장에서의 유로빌리노겐의 양도 늘어 대소변으로 배출되는 유로빌리노겐의 양도 증가할 것입니다. 비포합 빌리루빈은 물에 녹지 못하기 때문에 소변으로 배출되지 못하므로, 소변에서 빌리루빈은 검출되지 못할 것입니다. 때문에 대소변의 색깔은 변화가 없거나 약간 진해질 것입니다.

2. 간세포성 황달 = 간 실질의 문제

 - 간염, 간경화, 간암 등 간 실질의 문제로 간세포가 파괴되어 제 기능을 못하는 상태입니다. 포합 기능과 배출 기능에 장애가 생길 것입니다.

 - 혈액 : 포합 기능이 떨어져 포합되지 못한 비포합 빌리루빈 때문에 혈중 비포합 빌리루빈이 약간 증가할 것입니다. 간세포의 배출 기능이 떨어져 정상적으로 만들어진 포합 빌리루빈마저도 담관으로 정상배출되지 못하고 혈관으로 역류하여 혈액 내 포합 빌리루빈의 양도 증가하고, 당연히 총 빌리루빈 양도 증가할 것입니다.

 - 대소변 : 포합 빌리루빈은 수용성으로 소변으로 배출될 수 있습니다. 혈중에 포합 빌리루빈의 양이 늘어났으니 소변 가운데 빌리루빈의 양도 증가할 것입니다. 간세포의 배출장애로 포합 빌리루빈이 장으로 제대로 가지 못해 유로빌리노겐의 생성량은 감소하고, 대소변에서의 검출량도 감소합니다. 빌리루빈에 의해 소변의 색깔은 진해지지만, 장내 유로빌리노겐은 감소하므로 대변색은 약간 연해질 것입니다.

3. 폐쇄성 황달 = 간 이후의 문제

 - 간에서 담즙의 형태로 빌리루빈을 배출한 이후 장관으로 나가기 전의 과정에서 폐쇄가 일어난 것입니다. 담석, 담낭과 담관의 염증이나 종양 등입니다.

 - 혈액 : 적혈구가 많이 파괴되지도 않았고 간에서의 포합 기능도 문제가 없으니 비포합 빌리루빈은 증가할 일이 없습니다. 포합 빌리루빈을 잘 만들어서 갖다 줬는데 중간에 막혀버리니 담즙이 혈액으로 역류해 혈중에 포합 빌리루빈이 많이 늘어나겠습니다. 당연히 혈중 총 빌리루빈의 양도 늘어납니다.

 - 소변 : 혈중의 포합 빌리루빈은 크게 늘어났으니 소변으로 배출되는 빌리루빈의 양 역시 크게 늘어날 것입니다. 앞에서 설명한 대로 장관으로 포합 빌리루빈이 가지 못해 유로빌리노겐을 만들어내지 못하니 대소변에서 유로빌리노겐은 크게 감소하거나 검출되지 못합니다. 소변의 빌리루빈의 양이 크게 늘어 소변색은 매우 진하지만, 장으로 담즙이 거의 가지 못해 유로빌리노겐 생성이 불가능해 대변색은 매우 연해질 것입니다.

[뚜룹]

정말 감사드려용~ 완벽히 이해되었어요^^

[한발짝한발짝]

저도 너무 감사드려요..매번 답글 달아주시는 거 읽으면서 많이 배우고 있습니다..😊

[합격이루기]

우와 정말 이해하기 쉽게 알려주셨어요 감사합니다!

[mdf1212]

감사합니다
그런데 책이랑 다른게 있어서요
ㄱㄱㅇ 이론서에는 간세포성 황달에서 urinary urobilinogen이 증가한다고 되어있는데 이게 틀린건가요?

[동방자]

병기가 길어지면 간기능의 문제로 혈중의 유로빌리노겐이 증가하니 소변 유로빌리노겐도 증가할 수 있겠습니다만, 대부분의 경우 유로빌리노겐 생성 자체가 적어 소변에서도 잘 검출이 안되는 것으로 나와 있습니다.
책과 같이 소변 유로빌리노겐의 양상이 다양하다고 나온 경우도 있습니다만, 위키피디아를 포함한 대다수의 문헌에서는 증가하지 않는 것으로 보고 있으니, 상호 참고하시면 되겠습니다.

[mdf1212]

유로빌리노겐이 혈중에 존재할수도 있는거군요?(측정하는 검사는 없지만)
이해하도록 노력해보겠습니다
항상 고퀄의 답변 정말 감사드려요^^

[Hygeia]

선생님.노량진에서 강의하세용ㅎㅎ
항상 좋은 정보 감사드립니다.

[동방자]

아마 인강을 들으신 모양이네요. 그렇다면 현재 1회독과 기출 한 번은 그리 늦은 속도가 아닙니다. 그리고 지금 시점에서 이해가 안되는 것도 당연하구요.
앞으로가 중요합니다. 계속 회독수를 늘려가면서 중요한 키워드를 반복해서 체크 및 이해하다보면 중요도를 구분할 수 있게 되어 회독 속도도 빨라지고 암기도 되기 시작하실 겁니다. 회독은 눈으로만 바른다는 의미는 아니고 이해와 키워드 정리를 포함하는 개념입니다.

[동방자]

하반기에만 15회라는 건 과장이 매우 많이 들어있습니다. 모의고사 오답체크한 것 보는 것도 회독으로 치면 그 정도도 가능하겠네요. 남들의 얘기에 흔들리지 마시고, 하루에 8시간만 꾸준히 해 보세요. 지금부터가 진정한 자기공부의 시작입니다.
모의고사로 답안 작성하는 연습은 10월부터 해도 늦지 않으니, 마음 굳게 먹고 끈질기게 한번 해보시길 권합니다. 충분히 하실 수 있습니다.

[대구보건87]

동방자 선생님~ 방금 독학으로 책 진도 나가던 중에 선생님 글이 생각나서 들어와서 봤는데 정말 이해가 잘되요
책이 틀린 부분이 있어서 이해가 안됐었나봐요
정말 감사합니다~^^

[동방자]

도움이 되셨다니 다행입니다. 감사합니다.

[대구보건87]

항상 응원하고 있습니다~
선생님 같은 분은 아마 수석하실거예요~
오늘도 화이팅하세요^^

[꿀단지90]

이해가 잘 안되서 계속 찜찜한 부분이었는데 자세한 설명덕에 완전이해했습니다 ㅠㅠ 감사합니다 선생님!