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13주차) 상담과 이상심리
1. 이상심리의 규정 및 정신병리
A. 이상심리(abnormal psychology) : 이상행동(abnormal behavior)을 다루는 분야. 정신병리(psychopathology)는 이상행동과 동일한 용어. 정신과 장면에서 주로 사용
B. 이상행동의 규정
i. 통계적 기준 : 어떤 특성의 측정치가 지나치게 평균에서 이탈되어 있을 때 이상으로 규정. 이때의 일반적인 기준은 '평균±2표준편차'이 경계선임. ( 한계 : 전문가들이 세운 편의상의 경계이어서 이론적이거나 경험적인 타당한 근거가 없음. 경계선 부근의 경우에 이상행동 여부를 결정하기 곤란함. 인간의 모든 심리적 특성이 통계적으로 측정가능한 것은 아님. 평균에서 어느 방향의 이탈을 이상행동으로 보는지의 문제가 있음.
ii. 사회적 규범 기준 : 한 사회의 규범에 적응하지 못하고 일탈된 행동을 하는 경우 이상행동으로 규정. (한계 : 문화적 상대성의 문제. 규범자체의 문제. 범죄행동이나 자살행동을 포함시킬 것인지의 문제
iii. 주관적 불편감 기준 : 스스로가 느끼기에 불편하고 괴로운 정도를 이상행동을 보자는 것. 증상에 의한 기준으로 임상적인 활동에서 실용적인 의미를 지님. (한계 : 타인이 보기에는 증상이 심하나 주관적으로는 고통과 불편을 경험하지 않는 경우에 이상으로 포함시키기 어려워짐.
iv. 부적응성(기능 저하)의 기준 : 이상행동으로 인해 기존의 직업, 사회, 대인관계 능력이 심각하게 저하됨.
v. 기타 기준 : 전문가 기준, 상식적 기준
2. 정신 병리의 체계적 구분
A. 정신병리는 어떻게 알 수 있는가?
i. 증상들(Symptoms)을 통해 : 정신병리는 증상의 집합체
ii. 증상이란 비정상적인 정신 현상(abnormal mental phenomenon)에 대한 환자의 기술을 뜻함. 환자가 자신을 고통스럽게 만드는 그 무언가에 대해 불평하는 것도 될 수 있고(예: 불행감), 관찰자에게는 병리적으로 보이는 정신적 경험(mental experience)을 기술하는 것도 될 수 있음(예: 환자에게 말하는 조용한 목소리를 듣는 것).
iii. 다양한 증상들 : 매우 많음. 체계가 필요함.
B. 정신병리의 체계
i. 역사 : 현재의 형태는 19세기 말 독일의 정신의학자인 Kraepelin이 분류체계를 집대성한 것에서 비롯됨.
ii. 정신의학적 진단분류체계
1. ICD-10(International Classification of Disease-10th ed.) : 세계보건기구에서 공인하는 국제질병분류체계에 포함된 정신장애 진단분류방식
2. DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th ed.) : 미국 정신의학계에서 제작한 정신장애의 진단 및 통계 편람. 병리 이론에 치우치지 않고 증상과 증후를 위주로 장애의 특성들을 정의함.
iii. DSM-IV의 심리장애의 구분
① 유아기, 아동기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애 : 정신지체, 학습장애, 운동기술 장애, 의사소통 장애, 전반적발달장애, 주의력결핍/과잉활동장애, 식이장애, 틱 장애, 배설장애, 분리불안장애, 선택적 함구증, 선택적 애착장애.
② 섬망, 치매, 기억상실장애 및 기타 인지 장애
③ 따로 분류되지 않은 일반적 의학적 상태로 인한 정신장애
④ 물질관련장애 : 알코올, 아편, 코카인, 암페타민 등과 관련된 장애
⑤ 정신분열증과 기타 정신증적 장애 : 정신분열증, 정신분열형 장애, 분열정동장애, 망상장애, 단기 정신장애 등
⑥ 기분 장애 : 우울장애, 양극성장애
⑦ 불안 장애 : 공황장애, 광장공포증, 특정 공포증, 사회 공포증, 강박장애, 외상후 스트레스 장애, 급성 스트레스 장애, 범불안장애 등
⑧ 신체형 장애 : 신체화 장애, 전환 장애, 통증 장애, 건강염려증, 신체이형 장애 등
⑨ 허위 장애(Factitious Disorder)
⑩ 해리 장애(Dissociative Disorder) : 해리성 기억상실, 해리성 둔주, 해리성 정체감 장애, 이인화 장애
⑪ 성 장애 및 성정체감 장애 : 성기능장애, 변태성욕, 성정체감 장애
⑫ 섭식 장애 : 거식증, 폭식증 등
⑬ 수면 장애 : 불면증, 몽유병, 야경증 등
⑭ 충동조절장애 : 간헐적 폭발성 장애, 도벽광, 방화광, 도박광, 발모광
⑮ 적응 장애
○16 성격장애 : 편집증적 성격, 분열성 성격, 분열형 성격, 반사회적 성격, 경계선 성격, 히스테리적 성격, 자기애적 성격, 회피적 성격, 의존적 성격, 강박적 성격
○17 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 장애
3. 심리상담이 적용 가능한 정신병리
A. 적응증(indication)
i. 적응증 : 어떤 치료적 접근이 더 잘 적용될 수 있느냐 하는 문제
ii. 이분법적으로 이거다 저거다 할 순 없지만, 심리상담이 좀 더 효과를 볼 수 있는 정신과적 진단은 따로 있을 수 있음.
B. 심리상담의 적응증
i. 자아 기능이 비교적 온전한 사람. 즉 현실판단이 가능한 사람. 즉 정신증 증상이 없는 사람
ii. 신경증이나 성격 문제를 지닌 사람.
iii. 문제 증상을 단기적으로 고치는 게 아니라 장기적으로 성격 변화 및 행동 변화를 추구하고자 하는 사람 : 예) 알코올 중독자는 단기적으로 입원해서 약물치료 할 수 있음. 그러나 성격 및 행동 변화를 위해선 심리상담도 효과적.
C. 정신병리의 편의상 세 유형 구분
i. 정신증 : 정신병리를 크게 세가지로 나눌 때 정신증, 신경증, 성격문제로 나눈다. 정신증은 대개 정신분열증, 조울증 등과 같은 장애로, 유전적인 영향이 강하게 작용하고, 약물치료가 필수. 심리상담의 indication이 안될 수 있으므로, 이를 걸러낼 수 있어야 한다.
ii. 신경증 : 강박증, 공황증, 우울증, 공포증 등등� 불안, 우울 문제.. 신경증은 심리치료의 indication
iii. 성격 문제 : 성격 문제는 단순 신경증보다 좀 더 뿌리가 깊고 오래된 것. 역시 심치상담의 indication이 된다. 매우 어렵고 오래 걸릴 수 있다.
2주차) 정신증 환자의 사고 및 지각
1. 정신증의 도전
- 정신증은 유전적인 영향이 강하게 작용하며, 약물치료가 아닌 심리상담에 잘 반응하지 않는다. 정신증 환자들은 대개 현실판단력이 떨어져있기 때문에 대화를 통한 통찰, 자기 탐색 등이 불가능하다.
- 심리상담자에게 정신증은 도전적이다. 심리상담자는 혹시 내담자에게 정신증이 진행되고 있다고 의심되면 긴장되고 불안해진다. 왜냐면 정신증은 평소에 접해보지 않아서 잘 모른다고 생각되며, 내 영역이 아니라고 생각되기 때문이다.
- 그러나 불안해할 것은 아니며, 정신증 증상이 나타날 때 이를 적절히 다룰 수 있도록 정신과 치료나 약물 치료를 권하면 된다. 그리고 증상과 별개로 계속 심리상담을 진행할 수도 있다.
- 정신증 증상을 잘 구분하기 위해서 주요 정신증 증상을 아는 것이 필요하다.
2. 정신증의 주요 증상
- 정신증의 대표인 정신분열증을 알아보면 정신증의 주요 증상을 파악할 수 있음.
- 정신분열증의 진단 기준.
n 다음 증상 가운데 2개(또는 그 이상)가 있어야 하며, 1개월 중 상당 기간 동안 존재하여야 한다(단, 성공적으로 치료된 경우는 짧을 수 있다).
l 망상
l 환각
l 와해된 언어(예: 빈번한 탈선 또는 지리멸렬)
l 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 행동
l 음성 증상, 즉 정서적 둔마, 무논리증 또는 무욕증
- 여기서 망상, 와해된 언어라고 하면 사고의 문제
- 환각은 지각의 문제
- 와해된 행동은 행동의 문제
- 정서적 둔마, 무욕증은 정서의 문제
- 참고) 이밖에도 사회적 철수가 나타남. 원인이기도 하고, 결과이기도 하고… 진단기준에 포함되지는 않음.
3. 정신증 환자의 지각
- 환각의 문제는 감각 이상에 기초할 가능성이 있다.
- 정신증 환자의 근본적인 문제는 Attention의 문제라고 하는데, 감각, 지각적인 문제가 주의의 문제에 영향을 미치는 것 같다.
- 시각, 청각의 왜곡.. 왜곡된 지각 -> 왜곡된 사고, 행동으로 이어질 수 있음.
- 청지각의 왜곡 : commanding voice에 따라 행동하기도 함. 혼자 웃는 모습. 자신을 욕하는 소리로 인해 매우 자존감이 저하됨. 또는 타인의 험담으로 듣고 타인을 비난하게 됨. 또는 폐쇄된 생활을 하게 됨.
- 시지각의 왜곡 : 남들에게는 부적절하게 보이는 행동을 하게 됨.
4. 정신증 환자의 사고
- 정신증 환자 사고의 특징 : 비현실적, 비논리적, 자폐적(타인은 이해할 수 없음)
- 환상과 현실을 구분하지 못함.
- 사고의 몇가지 차원이 있다 : 연상 차원, 속도 차원, 내용 차원
- 연상 차원 :
n 연상의 이완 (모호하고, 초점이 없고, 비논리적인 사고의 흐름.)
n 빗나가는 사고, 지리멸렬, 부적절한 대답
- 속도 차원
n 사고의 비약(Flight of ideas) : 하나의 생각에서 다른 생각으로 전환되도록 빨리 말을 하는 것(rapid verbalization). Ex) 조증
n 언어압박 (Pressure of speech) : 중단시키기 어려운 유창한 언어(voluble speech), 말이 많고 빠름.
n 차단 (Blocking) : 무의식적 요인으로 사고의 흐름이 갑자기 중단되는 것. 정신분열증에서 볼 수 있음. 연상작용이 무의식적인 괴로운 내용을 자극할 때 일어남.
- 내용 차원 : 망상 (Delusion) : 환자의 지능이나 문화적 배경에 일치하지 않는 잘못된 신념으로, 추론에 의해 교정될 수 없음.
n 허무망상 (Nihilistic delusion) : 자신, 타인, 혹은 세계가 존재하지 않는다는 잘못된 느낌.
n 빈곤망상 (Delusion of poverty) : 물질적 소유물이 없다는 잘못된 신념.
n 신체망상(Somatic delusion) : 신체 기능과 관련된 잘못된 신념.
n 과대망상(Delusion of grandeur) : 자신의 중요성에 대한 과장된 생각.
n 피해망상 (Delusion of persecution) : 자신이 박해받고 있다는 잘못된 신념 종종논쟁하기 좋아하는(litigious) 환자들에게서 발견됨.
n 관계망상 (Delusion of reference) : 타인의 행동이 자신에 관한 것이라는 잘못된 신념 다른 사람들이 자신에 대해 이야기하고 있다고 잘못 느끼는 관계적 사고에서 나온 것.
n 자책망상 (Delusion of self-accusation) : 잘못된 양심의 가책.
n 조종망상 (Delusion of control) : 자신이 타인에 의해 조종되고 있다는 망상.
n 부정不貞망상 (Delusion of infidelity) : 자신의 연인이 정숙하지 못하다는 병적인 질투에서 유래하는 잘못된 신념.
n 편집망상 (Paranoid delusions) : 피해망상으로 발전하는 과도한 의심.
3주차) 정신증 환자의 정서와 근육 행동
1. 정신증 환자의 정서
- 정신증 환자의 정서는 메마른 것이 특징. 표정에서 알 수 있음. 정서를 잘 느끼거나 표현하지 못한다.
- 정동과 기분 차원
n 정동 (Affect) : 생각(idea)에 연합된 주관적이고 즉시적인 정서경험
u 부적합 정동 (Inappropriate affect) : 정서적 감정의 상태와 이것에 동반되는 생각, 사고, 혹은 언어 간의 부조화.
u 둔마된 정동 (Blunted affect) : 외부로 표출되는 감정 상태의 강도가 심각하게 감소된 모습을 보이는 정동장애.
n 기분 (Mood) : 전반적이고 지속적인 정서 (pervasive and sustained)
u 과민한 기분 (Irritable mood) : 쉽게 자극 받거나 화를 내는 상태. 스트레스를 많이 받아 양성증상이 활성화될 때 이럴 수 있음. 정신증 전반.
u 발양(Elation)과 의기양양(Exaltation) : 뜬 기분. 자신감과 즐거운 기분이 넘쳐 근육활동이 과장되어 나타나는 것. 과대감(feeling of grandeur)이 나타남.
u 기분 변동 (Mood Swings) : 행복감(euphoria)과 우울(혹은 불안) 주기가 번갈아 나타나는 것.
u 참고) 발양, 의기양양, 기분변동과 같은 것은 정신분열병에서 흔하지는 않다. 조증의 경우에 더 흔함.
2. 정신증 환자의 근육 행동
- 근육 행동이 나타날 정도면 심한 정신증.
- 주요 증상
n 납굴증蠟屈症 (Cerea flexibilitas, waxy flexibility) : 주어진 위치로 몸의 자세를 유지하는 상태.
n 강경증 强硬症 (Catalepsy) : 움직이지 않는 자세가 계속해서 유지되는 무의식의 상태
3. 정신증 증상에 대한 약물치료의 추천
i. 정신증의 약물 치료 : 정신증의 경우 약물치료가 꼭 필요하므로, 병원으로 의뢰한다. 때론 입원치료를 고려해야 할 때가 있다.
ii. 정신증을 인정하지 않으려 하거나 거부감이 있을 때.
iii. 약물치료와 상담치료 병행을 권유할 수 있음.
iv. 기타 치료적 제안) 정신과 환자의 경우 환상과 현실 구분이 어렵고, 주도적인 자기 탐색을 못하며, 주체적이지 못하고 자꾸 의존적이 되려고 함. 폐쇄적임. 또 직업을 갖기 어려움. 이런 점들로 인해 탐색적이고 역동적인 심리상담을 이끌어가기 어려울 수 있음. 지역사회 복지 시설과 연계하여 직업 교육, 활동 프로그램 등을 다각적으로 시도해야 함.