유암종 일반암 보상절차(Neuroendocrine Tumor, Grade I, D37.5 VS C20)

[태양신]

안녕하세요. 유튜브 보상마스터TV 이윤석 손해사정사입니다. 연말은 건강검진이 많이 이루어지는데요. 건강검진을 위한 대장내시경 도중 용종이 발견되는 경우가 꽤 많습니다. 대부분 단순 용종인 경우도 있지만 선암종 또는 유암종으로 진단되는 경우도 있는데요. 오늘은 이 중 유암종, 신경내분비 종양에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 

신경내분비종양은 대장, 충수 등에서 발생하는데 대장의 경우 직장에서 발생하는 경우가 많습니다. 신경내분비 종양은 유암종이라고도 하는데요. 유암종은 암과 유사한 종양이라는 의미입니다. 이 명칭에서 알수 있듯이 유암종은 암과 같은 정도의 악성도를 지니고 있는 것은 아니지만 암과 유사한 성격이므로 일반 용종과 달리 약간의 악성도가 있습니다. 통상 악성도를 검사하는 Ki67 검사에서 1% 미만으로 나오고 있는데요. 대부분 1% 미만의 악성도를 보이고 있어 재발이나 암에 대한 걱정을 크게 하실 필요는 없습니다. 

제가 직접 처리한 사례자 분의 경우 위와 같이 내시경 검사결과 직장유암종 진단을 받았는데요. 진단 코드는 D37.5로 확인됐습니다. D37.5는 일반보험에서 경계성종양 또는 유사암진단비에 해당하며 이 경우 일반암 진단비의 10-20%인 소액만 지급됩니다. 하지만 일반암으로 청구 및 수령할 수도 있는데요. 하나의 유암종에 대해 왜 이렇게 분쟁이 많은 걸까요?

그 이유는 약관상 암의 정의에서 찾을 수 있습니다. 즉 일반적으로 가입하는 암보험은 주치의가 암이라고 진단하고 병리과에서도 암이라고 진단해야 비로소 암진단비를 지급하기 때문인데요.

유암종의 경우 주치의는 C코드가 아닌 D코드로 진단을 내리고 병리과에서는 "Neuroendoceine Tumor, Grade I"이라고만 확인하는 것이 대부분입니다. 그러므로 보험회사는 이에 대한 확인이 필요하다는 이유로 보험금을 청구한 고객의 조직검사결과지로 조직슬라이드를 자신들의 자문의에게 넘기는데요. 유암종의 경우 형태학적 분류상 악성인 (/3)과 "악성, 불확실한 잠재형의 유암종"인 경계성 종양(/1)으로 분류가 가능하기 때문에 보험사 입장은 경계성 종양을 주장하는 경우가 있습니다.

게다가 일반적인 암과 달리 내시경하 점막하 절제술을 시행하고 나면 항암치료나 추가적인 암치료를 시행하지 않고 단순 추적 관찰만 한다는 점, 재발 확률이 극히 낮다는 점에서 일반암으로 지급하는 것은 부당하다고 주장합니다.

제가 진행한 사례자 분의 경우도 마찬가지 였습니다. 진단서상 D37.5로 진단되었으므로 병리학적 진단결과 C20에 해당한다는 병리과 전문의의 소견이나 진단이 필요했습니다. 일반적으로 치료병원에서는 코드 변경도 안돼고 협조가 어렵기 때문에 제3의 대학병원 병리과 감정의를 통해 C20에 해당한다는 소견을 발급했는데요. 아래 서류에서 확인이 가능합니다.

이렇게 병리과 적으로 C20에 해당한다는 소견을 받은 후 보험금 청구를 진행했습니다. 일반적으로 암보험은 두세군데 또는 그이상 가입한 경우가 많기 때문에 유암종에 대해 일반암으로 청구하면 각 보험회사에서 심사를 진행하게 돼고 각 보험회사의 심사자들간에 의견을 교환하면서 불리한 쪽으로 몰아가기도 합니다.

그래서 이 분의 경우 보험회사끼리 담합하지 못하도록 보험회사 한군데를 먼저 청구해서 일반암으로 처리한 후 나머지 보험회사에 일반암 보험금을 청구했습니다. 

청구 후 보험회사에서 심사를 진행했는데요. 주장은 여러가지 입니다. 유암종이 점막층에서 발생하는 것이다보니 점막내암으로 주장하는 심사자도 있고 가입시점 기준으로 분류하면 경계성 종양에 해당하므로 유사암 진단비만 주겠다는 의견, 주치의가 D코드로 진단했으니 이에 따라 경계성 종양 진단비만 지급하겠다는 의견 등등 다양합니다. 

보험회사에서 주장하는 내용에 따라 각각의 반론을 제기하면서 진행했고 일반암 진단비 수령 및 보험료 납입면제, 암수술비, 암입원비까지 모두 수령 후 사건이 종결됐는데요. 유암종의 경우 통상 청구 후 4-6주정도 시일이 소요됩니다. 오늘은 신경내분비종양 일반암 진단비 수령사례를 알아봤는데요. 궁금한 점은 아래를 이용해 주시고 유튜브 채널 - 보상마스터 TV 에서도 제가 올린 다양한 컨텐츠가 있으니 참고 부탁드립니다. 그리고 상담신청 아래는 저와 관련된 기사뉴스가 있으니 같이 참고해 주시면 좋을 것 같습니다.^^

https://www.pharmnews.com/news/articleView.html?idxno=105762 

'직장유암종' 수령보험금 차이 커..심사청구시 주의해야 '불이익' 방지 - 팜뉴스