팔꿈치 MRI (Elbow MRI) 영상진단

[조영훈]

팔꿈치 MRI (Elbow MRI) 영상진단

1. 팔꿈치의 뼈와 관절들의 이름을 대시오.

 팔꿈치 관절은 전완의 요골과 척골, 상완의 상완골과 관련있다. 요골소두(Radiocapitellar) 관절, 척골도르래(Ulnar trochlear) 관절, 근위 요척(Proximal radioulnar) 관절 세 개의 관절이 있다.

△ 팔꿈치 관절 (Elbow joint)

(이미지 출처 : http://app.emaze.com/@AOLTIZOQ/elbow-rodgepptx#1)

2. 팔꿈치 관절 주위 또는 지나가는 근육들의 이름을 대시오.

 이두근(Biceps), 상완근(Brachialis), 삼두근(Triceps), 상완요골근(Brachioradialis), 신전건(Extensor tendons), 굴곡건(Flexor tendons), 주근(Anconeus), 원회내근(Pronator teres), 회외근(Supinator)

△ 우측 후면 전완부 근육

(이미지 출처 : https://www.pinterest.com/pin/375487687655700363/)

3. 그림 44-1의 MR 영상에서 표시된 구조들의 이름을 대시오.

△ 그림 44-1. A. 요골두 후방면을 지나는 관상면 양성자 밀도 강조 영상

 ① 상완골(humerus) ② 요골두(radial head) ③ 척골(ulna) ④ 총굴곡건(common flexor tendon) ⑤ 총신전건(common extensor tendon) ⑥ 내측측부인대(medial collateral ligament) ⑦ 외측척골측부인대(lateral ulnar collateral ligament) ⑧ 요골측부인대(radial collateral ligament)

△ 그림 44-1. B. 척골도르래관절을 지나는 시상면 양성자 밀도 강조 영상

 ① 도르래(trochlea) ② 척골(ulna) ③ 주두(olecranon) ④ 구상돌기(coronoid process) ⑤ 구상와의 전방지방패드(anterior fat pad in the coronoid fossa) ⑥ 주두와의 후방지방패드(posterior fat pad in the olecranon fossa) ⑦ 삼두근(triceps) ⑧ 이두근건(biceps tendon) ⑨ 상완근(brachialis)

△ 그림 44-1. C. 원위부 상완골 골단 레벨에서의 축면 T1 강조 영상

 ① 도르래(trochlea) ② 상완골소두(capitellum) ③ 척골(ulna) ④ 주관절터널지대(cubital tunnel retinaculum) ⑤ 척측수근굴근(flexor carpi ulnaris) ⑥ 주관절터널의 척골신경, 동맥, 정맥(ulnar nerve, artery, and vein in the cubital tunnel) ⑦ 상완근(brachialis) ⑧ 이두근건(biceps tendon)

4. 내측과 외측 측부인대 복합구조물들의 해부학에 대해 기술하시오.

 내측측부인대 복합구조물들은 전방, 후방, 횡방향 세 개의 다발로 구성되어 있다. 전방은 외전저항(valgus strain)에 대항하는 가장 중요한 안정자(stabilizer)이다. 외측측부인대 복합구조물들은 요골측부인대, 윤상인대, 외측척골측부인대의 세 가지 요소로 또한 구성되어있다. 윤상인대(Annular ligament)는 요골두를 둘러싸고 있으며 척골의 요측절흔의 전방과 후방 변연에 붙어있다. 외측척골측부인대(LUCL)는 외측상과로 부터 나와서 요골두 후방으로 지나 회외근릉 위의 척골 가쪽면에 붙는다. (표 44-1)

표 44-1. 내측측부인대(MCL)와 외측측부인대(LCL) 복합구조물들의 해부학

	기시부(Origin)	정지부(Insertion)
내측측부인대 복합구조물 전방 다발 후방 다발 횡행 다발	내측상과 내측상과 구상돌기의 내측면	구상돌기의 내측면 주두의 내측면 주두의 내측면
외측측부인대 복합구조물 요골측부인대 윤상인대 외측척골측부인대	외측상과 요골절흔의 전방변연 외측상과	윤상인대 요골절흔의 후방변연 외측척골의 회외근릉

△ 팔꿈치 내측측부인대(MCL) 복합구조물

(이미지 출처 : http://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/elbow-pain/medial-collateral-ligament)

△ 팔꿈치 인대 (Elbow ligament)

(이미지 출처 : http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00029)

△ 팔꿈치 외측측부인대(LCL) 복합구조물

(이미지 출처 : http://roentgenrayreader.blogspot.kr/2010/11/varus-instability-of-elbow.html)

5. 외전 손상(Valgus injury)으로 보이는 손상 유형은 무엇인가? 누가 가장 흔하게 영향을 받는가?

 던지기 선수가 반복되는 외전 저항과 손상으로부터 이러한 부상이 잘 일어난다. 외전 유형의 손상은 다음과 같은데, 손상의 심각성의 스펙트럼 때문에 모든 요소들이 나타나지 않을 수 있다. 내측측부인대 좌상/파열, 총굴곡건/근육 좌상/파열, 내측상과부종, 내측이소성골화증, 요골과 상완골소두의 외측골성감입, 척골신경병증

6. 외측척골측부인대(LUCL)는 무엇인가? 팔꿈치 관절의 불안정성 징후를 설명하시오.

 외측척골측부인대(LUCL)는 이미 기술한 바대로, 외측측부인대 복합구조물의 구성요소로, 외측상과로부터 기시하여 요골두 후방으로 지나 회외근릉의 척골 외측면에 붙는다. 외측척골측부인대의 손상 또는 느슨함은 후외측 회전 불안정성(posterolateral rotatory instability)이라고 불리는 것을 초래하며, 이것은 만성 팔꿈치 불안정성의 가장 흔한 유형이다.

△ 팔꿈치 인대의 파열 (Tears of elbow ligaments)

(이미지 출처 : http://www.clinicalexams.co.uk/tears-of-elbow-ligaments.asp)

키 포인트 : 건손상의 MRI 징후 

1. 힘줄 확대
2. T1 강조영상, 양성자 밀도 강조연상, T2 강조영상에서 증가된 내인성 신호 강도
3. 힘줄 주변의 액체(fluid)와 부종(edema)
4. 힘줄 섬유의 파괴

7. 골프엘보우(Golfer's elbow)와 테니스엘보우(Tennis elbow)는 무엇인가? 어느 것이 더 흔한가?

 골프엘보우(Golfer's elbow)와 테니스엘보우(Tennis elbow)는 내측상과염(medial epicondylitis)과 외측상과염(lateral epicondylitis)을 말한다. 상과(Epicondyle) 그 자체로는 염증이 나타나지는 않지만, 오히려 힘줄과 근육의 손상으로 인해 나타나는데, 건병증, 부분적·전체적 건파열, 근육좌상, 근육파열 등이 포함되며, 젊은 환자에게서는 아마도 골견열(bony avulsion) 또는 성장판 지연 유합(delayed physeal closure)으로 나타날 수 있다. 외측상과염(테니스엘보우)이 더 흔하다.

8. 어떤 근육군이 내측과 외측상과염에 연관되는가?

 총굴곡건(Common flexor tendon)과 연관 근육들이 내측상과염에 관련되며, 총신전건(common extensor tendon)과 연관 근육들이 외측상과염에 관련된다. (그림 44-2)

△ 그림 44-2. 총신전건병증/테니스엘보우(Common extensor tendinopathy/tennis elbow)

A. 관상면 T1 강조 영상은 총신전건 부착부에서의 중간 정도로 두꺼워지고 증가된 신호를 보여준다. (화살표) B. 지방 포화(Fat saturation) 관상면 T2 강조 영상은 총신전건 부착부에서의 증가된 높은 신호 강도를 보여준다. 힘줄은 온전하고, 완전한 두께의 파열로 보이지 않는다. 그림 44-1A와 비교할 것.

9. 방사선 영상에서 무엇이 전방과 후방 지방 패드 징후를 나타내는가? 이러한 징후의 의미는 무엇인가?

 구상와(Coronoid fossa)에서의 전방 지방 패드와 주두와(olecranon fossa)에서의 후방 지방 패드는 관절 삼출액에 의해 대체될 수 있다. 전방 지방 패드의 상승은 전방 돛 징후로 불려져왔다. 후방 지방 패드 징후와 전방 지방 패드 징후가 보이는 것은 관절 삼출액(joint effusion) 또는 관절혈종(hemarthrosis)의 존재를 암시한다. (그림 44-3) 팔꿈치 외상이 발생한 상황에서, 이러한 징후는 골절의 존재를 높게 시사하며, 골절의 여부는 방사선상으로 확인된다.

 △ 그림 44-3. A. 팔꿈치의 외측 단순 방사선 사진은 전방 돛 징후라고 하는 전방 지방 패드의 상승과 후방 지방 패드의 상승을 보여준다. B. 척골 도르래 관절을 지나는 시상면 T1 강조 영상은 전방(화살표)과 후방(화살촉모양)의 높은 신호 강도를 보여주며, 중간 강도의 신호를 보이는 관절액(별표)이 지방 패드로 대체된 것이다. C. 같은 면에 해당하는 지방 포화(Fat saturation) 시상면 T2 강조영상은 전방(화살표)과 후방(화살촉모양) 지방 패드가 대체되어 높은 신호 강도의 관절액(별표)을 보여주는데, 지방 포화(fat saturation)의 결과로 현재는 어둡게 나타난다.

10. 전방과 후방 지방 패드 징후의 환자를 평가하는 MRI의 역할을 무엇인가?

 MRI는 돛 징후 또는 후방 지방 패드 징후가 존재할 때 골절을 진단하는 데 이용될 수 있지만, 골절은 방사선학적으로 잠재적이며, 연관된 건 또는 인대 손상을 감지할 수 있다.

11. 어느 환자가 이두근건 파열이 가장 흔하게 존재하는가? 완전 파열의 MRI 형태를 기술하시오.

 이두근건 파열은 대개 우세손과 연관되며 남성에서 가장 흔하게 보이는데, 특히 무거운 것을 들어올리는 근로자나 역도선수에서 가장 흔하다. 완전 파열의 MRI 형태는 힘줄의 근위 부축부 근처의 오므러진 모양(retraction)으로 이두근건 완전 파열이 쉽게 인식되는데, 종종 물결 모양(wavy appearance)으로 나타난다. (그림 44-4) 액체(Fluid)나 출혈(hemorrhage)은 대개 주와(cubital fossa)를 채우고, 파열된 힘줄의 주변에 존재하게 된다.

△ 그림 44-4. 이두건 파열 (Biceps tendon rupture)

 A.지방 포화(Fat saturation) 시상면 T2 강조 영상은 힘줄 주변과 주와의 과도한 부종을 가지는 수축된 형태의 이두건의 물결 모양을 보인다. (화살표) B. 원위 상완골 골간단(metaphysis)을 지나는 축면의 T2 강조 영상은 주변의 부종을 가지는 오므러진 형태의 힘줄을 보인다. (별표)

12. 주근관(Cubital tunnel)의 경계와 내용물은 무엇인가?

 주근관(Cubital tunnel)은 척골 신경과 환류하는 척골 동맥과 정맥으로 구성된다. 주근관의 바닥은 주관절낭과 내측측부인대로 구성되고, 지붕은 근위에는 주근관지대가 원위에는 척측수근굴근(flexor carpi ulnaris)으로 구성된다.

13. 어느 이상 근육의 존재가 주근관(cubital tunnel)과 관련된 드문 증상의 원인이 되는가?

 활차상 주근(Anconeus epitrochlearis)이 존재할 때, 주근관 지역 내에 척골 신경의 정적 압박의 원인이 될 수 있어 척골 신경병증을 초래한다. 활차상 주근은 팔꿈치 지대에 깊은 곳에 놓여있다.

△ 활차상 주근 (Anconeus epitrochlearis)

(이미지 출처 : http://roentgenrayreader.blogspot.kr/2011/01/anconeus-epitrochlearis-muscle.html)

키 포인트 : 터널 신경병증 (Tunnel Neuropathies)

1. 주근관 (Cubital tunnel) : 내측 팔꿈치, 척골 신경병증
2. 수근관 (Carpal tunnel) : 손바닥쪽 손목, 정중 신경병증
3. 기욘관 (Guyon canal) : 손바닥쪽 손목, 척골 신경병증

△ 기욘관(Guyon's canal)과 수근관(Carpal tunnel)

(이미지 출처 : http://www.ehealthstar.com/anatomy/guyons-canal)

14. 판너병(Panner disease)은 무엇인가?

 판너병(Panner disease)은 상완골 소두의 골연골증(osteochondrosis)/무혈성 괴사(avascular necrosis)로, 대퇴부 골단의 레그-깔베-페데스병(Legg-Calve-Perthes disease)과 유사하다. 단순 방사선 영상에서는 상완골 소두의 경화성 변형이 보일 수 있다. MRI 상에서 판너병은 T1 강조 영상에서는 낮은 골수 신호를 나타내고, T2 강조영상 또는 STIR 영상에서는 다양한 신호를 나타내는데, 질환이 더 진행됨에 따라 고강도 신호에서 저강도 신호로 바뀌게 된다.

△ 판너병(Panner disease) MRI 관상면 T1 강조영상

(이미지 출처 : http://radsource.us/osteochondral-injury-of-the-elbow/)

△ Panner's disease with an osteochondral defect in the distal humerus

(이미지 출처 : http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=343&case=4206)

15. 상완골 소두에서 박리성 골연골염(osteochondritis dissecans)과 비교할 때 상완골 소두의 위결손(pseudodefect)이 발생하는 곳은 어디인가?

 박리성 골연골염(Osteochondritis dissecans)은 전형적으로 전방에서 발생하는 반면, 위결손(pseudodefect)은 후외측에서 보인다. 위결손은 사실상 시상면 영상에서 상완골 소두가 정상적인 모양으로 보인다. (그림 44-5)

△ 그림 44-5. 상완골 소두의 박리성 골연골염 (Osteochondritis dissecans)

 A. 요골소두 관절을 지나는 시상면 T1 강조영상은 거대한 골연골 결손과 골수종을 나타내는 인접한 부위의 저강도 신호를 보여준다. B. 같은 레벨의 지방 포화(Fat saturation) 시상면 T2 강조영상은 주변 골수종과 함께 동일한 골연골 결손과 골연골성 파편을 가지는 부종을 보여준다.

16. 주두 점액낭염(Olecranon bursitis)의 감별 진단은 무엇인가? MRI 상의 모양을 기술하시오.

 감별 진단은 급성 또는 반복되는 외상, 통풍, 류마티스 관절염, 칼슘 피로인산염 침착 질환, 수산화인회석 침착 질환, 투석, 감염에 해당한다. MRI 상, 주두 점액낭염(olecranon bursitis)은 병인학적 요소에 따라 연부조직이나 뼈 혹은 둘 모두에서 부종을 동반한 전형적으로 점액낭이 커진 단일 또는 복합적 액체(fluid)의 모양으로 나타난다.

△ 주두 점액낭염 (Olecranon bursitis) Sagittal STIR MRI

(이미지 출처 : http://radiopaedia.org/articles/olecranon-bursitis)

참고 문헌

1. C. B. Chung, H. J. Kim. Sports injuries of the elbow, Magn. Reson. Imaging Clin. North. Am. 11 (2003) 239-253.
2. L. Desharnaism P. A. Kaplan, R. G. Dussault. MR imaging of ligamentous abnormalities of the elbow. Magn. Reson. Imaging clin. North. Am. 5 (1997) 515-528.
3. R. C. Frtiz. MR imaging of osteochondral and articular lesions. Magn. Reson. Imaging Clin. North. Am. 5 (1997) 579-602.
4. R. C. Fritz, D. W. Stoller. The elbow. in: D. W. Stoller (Ed.) Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. second ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 1997. pp. 743-849.
5. C. P. Ho. Magnetic resonance imaging of tendon injuries in the elbow. Magn. Reson. Imaging Clin. Northo. Am. 5 (1997) 529-543.
6. Z. S. Rosenberg, J. Bencardino, J. Beltran. MR features of nerve disorders at the elbow. Magn. Reson. Imaging Clin. North. Am. 5 (1997) 545-565.

[문형철]

우와!!

대박 박수 짝짝짝!!

멋지넹