스크랩 틱장애

[최은영(사과꽃)]

틱장애  

틱이란 갑작스럽고, 빠르게 근육을 반복적으로 움직이거나 소리를 내는 것으로 본인의 의지와 관계없이 생깁니다. 일시적으로는 본인의 뜻에 따라 틱을 억제할 수 있으며 스트레스가 증상을 악화시키지만 스트레스로 인해서 틱이 발병하는 것은 아닙니다. 수면 중 또는 한가지 행동에 몰두할 때에는 틱증상들이 약화될 수 있고 뚜? 장애, 만성 운동성 또는 음성 틱장애, 일과성 틱장애로 분류되며 일과성 틱장애가 가장 흔한 형태입니다.

1. 뚜? 장애

1) 역학:

인구 10,000명당 약 4-5명의 유병률을 가지며 만 7세를 전후하여 가장 흔하고 남아에게서 3배 정도 더 흔합니다.

2) 원인

유전적 요인: 뚜? 장애가 있는 환자의 가족에서 다른 틱장애가 있는 경우가 많습니다.

뇌의 기질적 요인: 도파민 system의 이상과 기저 신경절의 이상

3) 임상양상:

틱장애중 가장 심한 형태입니다.

여러 가지의 운동 틱과 하나 이상의 음성 틱이 1년 이상 지속됩니다.

평균 발병연령은 7세이고 초기에는 얼굴과 목에 나타나고 점차로 몸의 하부로 이동합니다.

이마를 찌푸리거나 눈을 깜박거리거나 코에 주름살을 짓거나 입술을 깨물거나 얼굴을 씰룩거리거나머리를 끄덕이거나 흔들고 목을 비틉니다. 어깨를 들썩거리거나 무릎, 발을 흔들거나 걸음걸이가 특이하고 음성 틱은 "음, 음", 혀를 차거나 말하면서 끙끙거리거나 '악'하는 비명소리를 내기도 합니다.

코를 킁킁거리거나 입맛 다시는 소리, 목소리를 다듬는 듯 가래 뱉는 듯한 소리도 있고 음성 틱은 운동 틱이 나타난 후 3-4년 후부터 나타납니다. 가장 흔한 초기 증상은 눈 깜박거림이고 다음이 머리의 틱입니다.

4) 치료:

약물치료로 80%에서 호전되며 필요한 경우 심리치료, 가족치료를 합니다.

5) 경과 및 예후

뚜? 장애는 치료받지 않을 경우, 예후는 만성적이고 평생동안 나타나기도 합니다.

대개 한때 호전되었다가 악화되는 것을 반복하며 장기화되면 환자는 학교문제 등 심한

적응문제가 생기고 우울증 등이 나타날 수 있습니다.

2. 만성 운동 또는 음성 틱장애

뚜? 장애의 진단기준에 미치지 못하나 1년 이상 지속되는 틱입니다.

뚜? 장애보다 100-1000배 흔한 것으로 추정되고 초기 소아기에 주로 발병되며 6-8세때 발병한 경우가 가장 예후가 양호합니다.

4-6년 정도 지속되다가 초기 사춘기때 중단됩니다.

틱이 얼굴에 국한된 경우가 사지나 몸통에 있는 경우보다 예후가 좋고 치료는 증상이 심각할 경우에 합니다.

3. 일과성 틱장애

한가지 또는 다양한 운동 틱이나 음성 틱이 있다가 12개월 안에 없어집니다.

초등학교 학생의 5-24%가 틱의 과거력이 있다는 보고가 있습니다.

발생시기는 대개 7세 전후이고 대부분 영원히 소실되거나 특수한 스트레스가 있을 때만 재발합니다. 극소수에서만 더 심한 틱장애로 이행됩니다.

초기에 틱 증상이 있을 때는 가족이 무시하는 것이 좋습니다. 관심을 가지고 지적하면 틱이 더 심해질 수 있습니다.

틱이 심해져서 환아에게 지장이 있는 것 같으면 정신과적 검사를 하고 결과에 따라 치료합니다.

#진단기준

A.여러 가지 운동 틱과 1가지 또는 그 이상의 음성 틱이 장애의 경과 중 일부 기간동안 나타난다-두 가지 틱이 반드시 동시에 나타나는 것은 아니다(틱은 갑작스럽고 빠르고, 반복적, 비율동적, 상동증적인 동작 또는 음성이다).

B.틱은 1년 이상의 기간동안 거의 매일 또는 간헐적으로 하루에 몇 차례 씩(대개 발작적으로) 일어나고, 이 기간 동안 틱이 없는 기간이 3개월 이상 지속되지는 않는다.

C.장해는 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다.

D.18세 이전에 발병한다.

E.물질(자극제)이나 의학적 상태(헌팅턴 병 또는 바이러스성 뇌염)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

#임상양상

대개 7세 전후에 발병하며 처음에는 눈 깜박거림, 얼굴 찡그림, 머리 움직이기 등으로 시작하여 점차 아래로 내려간다. 발성틱은 대개 11세를 전후해서 생긴다.

남아에서 여아보다 3배 많다.

#경과 및 예후

치료하지 않는 경우 만성적으로 평생 동안 증상의 완화와 악화가 반복된다.

환아는 우울증과 같은 심각한 정서적 문제를 가지는 경우가 많다.

#치료

1)약물치료- 가장 효과적이다. haloperidol(80%에서 효과); pimozide; clonidine; desipramine

2)정신치료- 일차적으로는 효과 없다.

3)행동수정기법

# 틱의 증상에는 어떤 것이 있나요?

근육틱과 음성틱이 있으며 각각 단순형과 복합형으로 나누어진다. 각각의 예는 다음과 같다.

단순 근육틱: 눈 깜박거림, 얼굴 찡그림, 머리 흔들기, 입 내밀기, 어깨 들썩이기

복합 근육틱: 자신을 때리는 행동, 제자리에서 뛰어오르기, 다른 사람이나 물건을 만지기, 물건을 던지는 행동, 손의 냄새맡기, 남의 행동을 그대로 따라하기, 자신의 성기부위 만지기, 외설적인 행동

단순 음성틱: 킁킁거리기, 가래뱉는 소리, 기침소리, 빠는 소리, 쉬소리, 침뱉는 소리

복합 음성틱: 사회적인 상황과 관계없는 단어를 말하기, 욕설, 남의 말을 따라하기

이러한 여러 가지 증상의 임상양상을 기준으로 정신의학적으로는 크게 3가지로 분류한다. 모두 18세 이전에 증상이 시작된다.

일과성 틱장애(transient tic disorder): 음성틱이나 근육틱 중 하나가 4주 이상 1년 이내 계속된다.

만성 운동 / 만성 음성 틱장애(chronic motor or vocal tic disorder): 음성틱이나 근육틱 중 하나가 1년 이상 나타난다.

뚜레씨 장애(Tourette's disorder): 근육틱과 음성틱이 동시에 1년 이상 나타난다. 대체로 증상의 정도가 심하다.

# 원인은 무엇입니까?

다음과 같은 원인들이 생각되고 있다.

유전적인 원인 : 가족 중에 틱장애나 강박장애를 나타내는 경우가 많다. 환아의 일란성 쌍둥이의 50%에서, 그리고 이란성 쌍둥이의 10%에서 동시에 발병한다. 이러한 점으로 보아 환자의 일부에서는 유전적인 성향이 있다고 생각된다. 우성 유전을 하는 것으로 보는 학자도 있다.

뇌의 구조적/기능적 이상 : 중추신경계 중 전두엽(앞뇌: 전체적인 뇌 기능의 조율을 담당)과 기저핵(운동기능을 조절하는 중추이고 감각과 운동의 조화를 담당)에 병변이 있다고 보고 되고 있다. 최근 뇌파, MRI 등 뇌영상 진단의 발달에 의해 많은 연구가 이루어지고 있다.

뇌의 생화학적 이상 :1970년도에 할로페리돌이라는 약물이 틱 증상을 억제한다고 알려지면서 뇌의 신경전달물질에 이상이 원인이 된다는 학설이 설득력있게 제기되었다. 중추신경계의 신경전달물질 중 도파민(dopamine) 활성이 틱과 관련된 것으로 추정된다.

호르몬 : 남자아이에게서 많다는 점에서 남성호르몬과 틱이 연관되었을 것이라고 생각되기도 한다.

출산과정에서의 뇌손상, 뇌의 염증, 산모의 스트레스 : 소수의 환아에서는 박테리아 감염 후 일종의 면역반응의 이상이 발생해서 틱장애와 강박장애가 발생한다.

학습 요인 : 아주 경한 정도의 일시적인 틱은 주위의 관심이나 환경적 요인에 의해 강화되어 나타나거나, 특정한 사회적 상황과 연관되어 나타날 수 있다.

심리적 요인 : 틱의 증상은 스트레스에 민감하다고 알려져 있다. 가족이 틱의 증상을 오해하고 창피를 주거나 벌을 주어서 증상을 억압해보려고 하는 경우 아이는 정서적으로 불안해지기 때문에 증상이 악화된다. 이러한 악순환 결과 틱의 증상이 심해지고 우울증, 성격의 변화와 같은 바람직하지 못한 결과가 초래된다. 단, 심리적인 원인 단독으로 틱이 발생하는 것은 아니다.

# 치료는 어떻게 하지요?

1. 치료가 필요한 정도인가 여부를 결정

진단기준에 부합되지 않는 아주 사소한 틱이나 경한 형태의 일시적인 틱장애는 즉각적인 치료를 필요로 하지 않는다. 이런 경우 경과를 관찰해보면서, 틱이 계속되거나 진단기준에 부합되면 그때 치료를 시작한다.

2. 환아나 가족을 위한 교육

가족이나 일반인들은 틱증상을 일부러 혹은 고의로 증상을 만들어내는 것으로 오해하는 경우가 많지만 이는 틀린 생각이다. 나무라거나 비난하기, 놀리기, 지적하기 등을 피한다.

초기에 가장 효과적인 대책은 증상을 무시하고 관심을 주지않는 것이다. (☞ 관련칼럼)

틱증상은 뇌의 이상에서 비롯되며, 사회심리적 요인에 의해 영향을 받는다. 순수한 심리적인 질환 혹은 정신병이 아니다.

아이들을 위해서 학교 교사와의 협조가 필요하다. 교사가 병에 대한 이해를 바탕으로 교실 내에서 긍정적이고 지지적인 환경이 제공된다면, 환아의 정서적 부담을 덜어줄 수 있다.

비슷한 증세를 가진 아동이나 청소년의 자조모임이 도움이 된다.

3. 약물치료

중등도 이상의 증세를 보이는 경우에는 정신치료나 행동치료 단독으로 증상의 개선을 기대하기 어렵다. 현재까지는 임상적으로 문제가 되는 중등도 이상의 틱장애 치료에 약물이 가장 효과적이라고 알려져 있다. 일과성 틱 장애가 아닌 만성 틱장애, 뚜레씨 장애의 경우에는 약물치료가 대개 시행된다.

도파민 수용체 길항제 (할로페리돌, 피모짓, 리스페리돈) : 전체 환아의 70-80%에서 효과가 있다. 낮은 용량에서 시작하여 서서히 증량하게 된다. 가장 많이 사용되는 할로페리돌은 0.5-6mg, 피모짓은 1-10mg 정도의 용량이 사용된다. 대개 4-8주 정도 투여하면 효과 여부를 알 수 있다. 이 약물의 부작용으로는 급성 근긴장증, 장시정좌불능증, 행동저하, 인지장해, 체중증가 등이 있지만, 대개 약물을 줄이거나 끊으면 좋아진다. 정신과 전문의가 주의깊게 처방하는 경우에는 심각한 부작용의 염려는 하지 않아도 좋다. 이러한 부작용이 적은 리스페리돈과 같은 새로운 약물이 처방되고 있다.

클로니딘, 구안파신 : 성인의 고혈압치료에 사용되는 약물로서 도파민 수용체 길항제에 반응이 없는 경우에 사용된다. 8-12주 투여에 의해 20-30%의 증상 완화 효과가 있다. 효과는 적지만 비교적 안전하게 사용될 수 있다. 부작용으로는 환아의 10-20%에서 졸리움을 보고 한다.

기타: 항우울제 등이 효과적인 경우도 있으며 최근 새로운 약물치료에 대한 연구가 진행 중에 있다.

주의력결핍 과잉행동장애가 동반되는 경우 중추신경자극제를 투여하기도 한다. 간질과 동반되는 경우에는 클로나제팜이 좋다.

4. 정신치료

환아들은 증상에 대한 오해와 편견, 주위에서의 압력 때문에 정서적 문제가 발생하는 경우가 많다. 우울, 불안, 자신감의 결여 등에 대한 지지적 상담이 제공되어야 한다. 하지만, 심리적인 요소가 명백한 주 원인인 극히 소수의 환아를 제외하고는, 놀이치료나 정신치료가 주된 치료방법이 되어서는 안된다. 최면요법을 사용하는 경우도 있으나 효과는 크지 않다.

5. 행동치료

증상으로 인해 생기는 부적절한 주위의 반응이나, 어른들의 관심으로 인한 이차적인 이득을 치료적으로 통제하는 행동수정요법이 시행되기도 한다. 일부러 틱증상을 반복하기(massed practice), 이완훈련(relaxation technique), 인식훈련(awareness training), 자기관찰 (self-monitoring), 조건부 강화(contingent reinforcement) 등은 일과성 틱장애에서 효과적인 경우가 있다.

# 약물치료가 효과가 있다면 얼마나 오랫동안 약을 복용해야 합니까?

환아에 따라 다르므로 명확한 답변을 하기는 어렵다. 환자의 증상의 호전정도가 가장 중요한 기준이 된다. 대개 12-18개월 정도 복용한 뒤에는 감량을 고려한다. 증상이 개선되면 증상의 악화 여부를 잘 관찰하면서 서서히 감량한다. 필자의 경우는 학교 다닐 때는 계속 투여하고 보통 방학 기간동안 약물을 줄이거나 끊은 상태에서 증상의 변화를 관찰한다.

# 한방 치료에 대해서는 어떻게 생각하시나요?

한방 치료에 대해 자세히 아는 바 없다. 우리나라의 경우 환아 중에서 한약이나 침술 등을 거쳐서 진료실에 방문하는 경우는 많지만, 그 효과에 대해서는 개인적으로 회의적이다. 서양의학에서도 이 병의 생물학적인 원인이 규명되기 시작한 것은 채 20년이 되지 않았다. 현재 틱(tic)이란 이름을 대체할 만한 우리말이 없는 것으로 보아, 전통 한의학에서 틱장애에 대한 깊은 이해가 있었다고 보기 어렵다.

# 치료를 하면 좋아지나요?

만성적인 질병임은 분명하지만 전체적으로 예후는 좋다고 본다. 음성틱은 완전히 사라지는 경우가 많고 근육틱 역시 호전된다. 대개 7-15세사이에 가장 증세가 심하다는 것을 알 필요가 있다. 일반적으로 증상의 악화와 완화가 반복되면서 점차 증세가 약해진다.

뚜레씨 장애 아동의 30-40%는 완전한 증상 소실이 되며, 30%는 증상이 있더라도 심하지 않은 정도가 된다. 나머지 심한 경우들은 성인이 되어서도 증상이 지속된다. 예후가 나쁜 경우는 다른 발달장애나 정신장애가 동반될 때, 만성 신체질환이 있을 때, 불안정하고 지지적이지 못한 가족환경이 있을 때 등이다.

[이경희(김해장유)]

사과꽃선생님 ~
오랫만이에요
여전히 열심히 도움되는 글을 올려 주시네요
도움이 많이 되었어요
잘 지내시죠?
장유 지나가실 때 전화주세요
차 한 잔 같이 마셔요^^

[놀이터 샘(강명희)]

자료 감사합니다. 1.뚜?장애-> 뚜렛장애입니다.