특정 치주질환(잇몸질환) 치료비 특별약관[무배당 삼성화재 다이렉트 치아보험 자동갱신형 2304.8]

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1-5. 특정 치주질환(잇몸질환) 치료비 특별약관

무배당 삼성화재 다이렉트 치아보험 자동갱신형 2304.8
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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 특정 치주질환(잇몸질환) 치료 보장개시일(책임개시일) 이후에 치주질환(잇몸질환)으로 진단확정 받고, 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 치과병원, 치과의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 제3조(「특 정 치주질환(잇몸질환) 치료」의 정의)에 정한 특정 치주질환(잇몸질환) 치료를 받은 경우에는 치료내용별 지급기준에 따라 이 특별약관의 보험가입금액을 특정 치주질환 (잇몸질환) 치료비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의「특정 치주질환(잇몸질환) 치료 보장개시일(책임개시일)」은 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 계약의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 특정 치주질환(잇몸질환) 치료 보장개시일(책임개시일) 이후 보험기간 중 에 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에 정한 특정 치주질환(잇몸질환) 치료가 필요하다 는 진단을 받았으나 치과의사의 면허를 가진 자(이하「치과의사」라 합니다)와 치료일 정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 진단과 관련된 직접적인 치료를 하는 경우, 보험 기간 종료일로부터 180일 이내의 특정 치주질환(잇몸질환) 치료에 한하여 보험금을 지급합니다.

제3조 (「특정 치주질환(잇몸질환) 치료」의 정의)

① 이 특별약관에서「특정 치주질환(잇몸질환) 치료」라 함은 「국민건강보험법」에서 정한 보험급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여에서 치주질환(잇몸질환) 치료 가 필요하다고 인정한 기준(이하「치주질환 치료 급여인정 기준」이라 합니다)에 해당 하는 경우로서 아래에 해당하는 치료를 받은 경우를 말합니다.

<용어해설>

「치주질환(잇몸질환)」이라 함은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것으로 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

② 동일한 잇몸부위에 주된 치료와 이에 수반되는 부수적인 치료로 두 가지 이상의「특 정 치주질환(잇몸질환) 치료」를 동시에 실시한 경우에는 주된 치료에 대해서만 보장 합니다.

③ 제1항에서 「1/3악」이라 함은 치아전체[상악(윗니), 하악(아랫니)]를 각 좌측구치부, 우측구치부, 전치부로 3구역으로 나눈 단위를 말하며, 1인당 6개의 1/3악을 가집니다. 전치부란 송곳니와 반대 송곳니부분에 해당하는 앞니(송곳니포함)에 해당하며, 구치부는 전치부 이외의 어금니 치아부분에 해당합니다.

④ 제1항에도 불구하고, 관련 법령 등의 개정으로 「치주질환 치료 급여인정 기준」이 폐 지 또는 변경되어 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 「치주질환 치료 급여인정 기준」을 따릅니다.

⑤ 제1항 및 제4항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로「특정 치주질환(잇몸질환) 치 료」에서 정한 치주질환(잇몸질환) 외에「치주질환 치료 급여인정 기준」에 해당하는 치료가 있는 경우에는 그 치료도 포함하는 것으로 합니다.

⑥ 제1항의 특정 치주질환(잇몸질환) 치료는 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 치과병원, 치과의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않 습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 라미네이트, 잇몸성형 등 미용상의 치료

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 치과치료관련 증명서

가. 치과진료기록 사본

나. 해당 치과치료 진단서 및 치과치료확인서(회사양식)

다. 진료행위코드가 기재된 건강보험 요양급여 비용명세서

라. 회사가 상기 서류 이외에 보험금 심사가 필요하다고 인정하여 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료

3. 진료비계산서(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정 한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 치과치료 확인서(또는 치과치료관련 증명서)를 발 급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 치과병원, 치 과의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 정 하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 무배당 삼성화재 다이렉트 치아보험 (2304.8)(자동갱신형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제32조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계 약일로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

제8조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(만기환 급금의 지급)은 제외합니다. 

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