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어린이 건강 진단 문진표 A.지난 1년간 아이가 다음과 같은 질병으로 전문가의 진료를 받거나 입원한 일이 있습니까? 있다면 해당 질환에 모두 표시해 주십시오. 1.시력이상(근시,난시,원시)( ) 2.색각이상(색약,색맹)( ) 3.결막염 ( ) 4.기타 눈병(약시,사시,백내장 등)( ) 5.청력 장애( ) 6.중이염( ) 7.기타 귓병(고막 파열,외이도염)( ) 8.축농증( ) 9.기타 콧병(비염,비출혈)( ) 10.편도선 비대 및 염증( ) 11.기타 목병(임파선염)( ) 12.전염성 피부병(옴,무좀)( ) 13.기타 피부병 (습진,두드러기)( ) 14.충치( ) 15.잇몸질환( ) 16.부정교합 ( ) 17.영양결핍( ) 18.척추이상(척추측만증,기형)( ) 19.흉부 이상(가슴통증) 및 기형( ) 20.기관지 및 폐질환( ) 21.심장 및 혈관질환( ) 22.비뇨기계(신장,방관,요로) 및 생식기계 질환( ) 23.위장관질환(위염,위궤양 등) 및 간질환(간염 등)( ) 24.신경계질환(뇌수막염,경련 등)( ) 25.악성 종양(암)( ) 26.내분비 질환(당뇨병,갑상선 질환 등)( ) 27.빈혈( ) 28.골,관절,근육 질환( ) 29.정서 장애( ) 30.언어 장애( ) 31.알레르기성 질환(알러지성 비염, 아토피성 피부염등)( ) 32.기타( )
B.한약물을 복용시키는데 있어서 유의해야 될 것 같다라고 생각되는 점이 있으면 자세히 기록해 주십시오. 1.현재 치료중인 질병 또는 선천성 질환이 있습니까?
2.특이 체질(양방 주사제, 양약, 한약, 음식 알레르기)입니까?
3.현재 한 달 이상 장기 복용하고 있는 약(양약, 한약, 건강 보조 식품,연고, 비타민제)이 있습니까?
C.지난 1주일 동안 아이에게 발생한 증상에 모두 표시해 주십시오. 1.눈이 잘 안 보인다.( ) 2.색깔 구분이 잘 안 된다.( ) 3.눈이 아프거나 빨개졌다.( ) 4.귀가 잘 안 들린다.( ) 5.귀가 아프거나 진물이 나온다.( ) 6.코피를 자주 흘린다.( ) 7.코가 막히고 콧물이 목뒤로 넘어간다.( ) 8.목구멍이 아프다.( ) 9.목에서 몽우리가 만져진다.( ) 10.피부에 발진이나 반점이 생겼다.( ) 11.피부 가려움증이 있다.( ) 12.이가 아프다.( ) 13.잇몸에서 피가 나고 멍이 잘 든다.( ) 14.피곤하고 입맛이 없다.( ) 15.관절(뼈마디)가 쑤시고 아프다.( ) 16.허리나 어깨가 아프다.( ) 17.숨이 차거나 가슴이 아프다.( ) 18.기침,가래가 많다.( ) 19.소변 볼 때 아프다.( ) 20.소변 색깔이 검거나 붉다.( ) 21.배가 아프고 소화가 잘 안된다. ( ) 22.변비 혹은 설사를 한다.( ) 23.대변 색깔이 검거나 붉다.( ) 24.머리가 심하게 아프다.( ) 25.정신을 잃거나 기절한 적이 있다. ( ) 26.체중이 늘지 않거나 줄어든다. ( ) 27.학교나 유치원 또는 놀이방에 가기 싫어한다.( ) 28.주의 집중을 못하고 산만하다.( ) 29.전문 심리 상담을 받고 싶다.( ) 30.기타(자세히 적어 주세요.) ( )
D.아이의 건강 상태와 관련하여 그 밖에 하고 싶은 말씀이 있으면 아래에 자세히 기록해 주십시오. |