자동차사고 부상(1~6급) 한방치료비(운전자용) 특별약관(보장의 범위)(보험금의 지급사유)

[김영미]

1-32. 자동차사고 부상(1~6급) 한방치료비(운전자용) 특별약관

무배당 삼성화재 운전자보험 안심동행 플러스(2204.4) 1종(연만기·납입면제형)·2종(연만기·일반형)

2022년 7월 11일부터 적용

삼성화재 운전자보험 약관자료

제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 자동차사고 부상(1~6급) 첩약 한방치료비(운전자용)(이하「첩약 한방치료 비」라 합니다), 자동차사고 부상(1~6급) 약침 한방치료비(운전자용)(이하「약침 한방치 료비」라 합니다) 및 자동차사고 부상(1~6급) 특정한방물리요법 한방치료비(운전자 용)(이하「특정한방물리요법 한방치료비」라 합니다)의 총 3개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자(운전자를 대상으로 합니다. 이하 같습니다)가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 자동차사고로 인한 상해의 직접적인 결과로써 [별표-상해관련2] 자동차사고 부상 등급표에서 정한 상해등급 중 1~6급을 받은 후, 그 치료를 목적으로 아래 각 호에 해당하는 사유가 발생한 때에는 아래에 정한 보상한도(이하「보상한도」라 합니다) 내에서 아래에 정한 금액을 자동차 사고 부상(1~6급) 한방치료비로 보험수익자에게 지급합니다.
1. 첩약 한방치료비 : 피보험자가 「의료법 제3조(의료기관) 제2항」에서 정한 한방병 원 또는 한의원(이하「한방의료기관」이라 합니다)에서 첩약치료를 받은 경우
2. 약침 한방치료비 : 피보험자가 한방의료기관에서 약침치료를 받은 경우
3. 특정한방물리요법 한방치료비 : 피보험자가 한방의료기관에서 특정한방물리요법치 료를 받은 경우

② 제1항에서 자동차사고라 함은 아래에 정한 사고를 말합니다.
1. 자동차를 운전하던 중에 급격하고도 우연한 자동차사고
2. 운행중인 자동차에 운전을 하고 있지 않은 상태로 탑승중에 급격하고도 우연한 자 동차사고
3. 운행중인 자동차에 탑승하지 않은 때, 운행중인 자동차와의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 자동차사고

<용어풀이>
[자동차를 운전하던 중]
도로 여부, 주정차 여부, 엔진의 시동 여부를 불문하고 피보험자가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들 을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있는 것을 말합니다.

③ 제2항에서 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동 차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정 한 건설기계(덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장 비)를 말합니다. 이 경우 관련 법규가 변경되어 새로운 항목이 추가되는 경우에는 그 항목도 포함하는 것으로 합니다.

④ 제3항의 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동차로 보지 않습니다.

⑤ 제1항 제1호의 첩약치료는 하루에 한 곳의 한방의료기관에서 처방을 받은 경우를 1회 의 첩약치료로 합니다. 이 때 1회에 21첩 이상을 처방 받은 경우에는 아래 첩약 횟수 의 계산을 따릅니다. 첩약이 탕약형태가 아닌 환 등의 고형성분인 경우에는 통상적으 로 탕약 1첩에 준하는 분량을 1첩으로 적용합니다.

⑥ 제1항 제2호의 약침치료는 하루에 한 곳의 한방의료기관에서 2회 이상의 약침치료를 받은 경우에는 1회의 약침치료로 봅니다.

⑦ 제1항 제3호의 특정한방물리요법치료는 하루에 한 곳의 한방의료기관에서 2회 이상의특정한방물리요법치료를 받은 경우에는 1회의 특정한방물리요법치료로 봅니다. ⑧ 제1항의 경우 보험기간 중 자동차사고 부상(1~6급) 한방치료비의 세부보장별 지급사
유가 1회 이상 발생하고 해당 세부보장의 보상한도가 남은 상태에서 보험기간이 끝난 경우에는 보험기간 종료일부터 180일까지 잔여 보상한도에 대해 계속 보장합니다.

제3조 (법령 개정에 따른 계약 내용의 변경)
① 제4조(첩약, 약침 및 특정한방물리요법의 정의)에 의한 첩약 또는 약침의 정의 및 제6 조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 의한 보험금을 지급하지 않는 사유가 법령(「한의 약육성법」,「약사법」,「의료법」,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상 대가치점수」,「한약제제 급여목록 및 상한금액표」및 관련 법령을 말하며, 이하 「법 령」이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 첩약치료 또는 약침치료를 행한 시 점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.
② 제1항에도 불구하고 법령의 개정에 따라 첩약 또는 약침에 관련된 조항이 폐지 또는 변경되어 첩약 또는 약침에 대한 판단이 불가능한 경우, 회사는 폐지 또는 변경 직전 의 법령에 따라 보험금 지급여부를 판정합니다.

제4조 (첩약, 약침 및 특정한방물리요법의 정의)
① 이 특별약관에서「첩약」이라 함은 한방의료기관의 한의사(이하 「한의사」라 합니 다)의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정된 경우로서, 한의사의 처방에 따라 「한의약육성법 제2조」에서 정한 한약 또는 한약재 및 「약사법 제2조」에서 정한 한약을 원료로 하여 「의료법 시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격) 별표 3(의료기관의 종류별 시설기준)」 및 「동 조항 별표4(의료기관의 시설규격)」에서 정 한 탕전실 조건에 부합하는 시설에서 조제된 한의약품을 말합니다.
② 이 특별약관에서「약침」이라 함은 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정되어, 한의사에 의하여 행해지는 순수 한약재 등에서 추출∙정제∙희석∙혼합 또는 융합한 약물을 주입기로 일정량 주입하는 한방의료행위로, 「건강보험 행위 급여·비 급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편(행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치 점수) 제3부(행위 비급여목록)」에서 정하는 약침술을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「특정한방물리요법」이라 함은 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서, 한방물리요법 중 한의사에 의하여 행해지는 추나요법, 경피전기자극요법, 경근간섭저주파요법, 경근초음파요법을 말합니다.

제5조 (보험료 납입면제)
① 회사는 1종(연만기,납입면제형)을 가입한 피보험자가 무배당 삼성화재 운전자보험 안 심동행 플러스(2204.4) 1종(연만기,납입면제형) 및 2종(연만기,일반형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우 에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
1. 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)
2. 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 사고
가. 시운전, 경기(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 흥행(이를 위한 연습을 포함 합니다)을 위하여 운행중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승(운전을 포함합니 다) 하고 있는 동안에 발생한 손해
나. 하역작업을 하는 동안에 발생하는 손해
다. 자동차 및 기타 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안에 발생한 손해
라. 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 발생한 손해
② 회사는 다음 중 어느 한 가지로 제2조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 첩약 한방치료비 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 「한약제제 급여목록 및 상한금액표 별표1(한약제제 급여목록표)」에 기재된 한약 제제만으로 처방된 경우
2. 질병 또는 상해의 치료목적이 아닌 단순 보신용 첩약
③ 회사는 다음 중 어느 한 가지로 제2조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 약침 한방 치료비 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편(행위 급여·비 급여 목록 및 급여 상대가치점수) 제2부(행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지 침) 제14장(한방 시술 및 처치료)」에 해당하는 침술로만 치료가 행해진 경우
2. 질병 또는 상해의 치료목적이 아닌 단순 보신용 약침

제7조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
가. 자동차보험에서 보상받은 경우 해당 자동차보험의 보상처리확인서 나. 자동차보험에서 보상받지 못한 경우
(ㄱ) 자동차사고를 입증할 수 있는 서류(경찰서에서 발행한 교통사고사실확인 원, 차량피해 견적서, 차량피해사진 등)
(ㄴ) 상해등급을 판단할 수 있는 서류(진단서 등)
다. 한방치료비 계산서·영수증 또는 필요시 진료기록부 등 라. 기타 보험회사가 필요하다고 인정하는 서류
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호 나.목 (ㄴ)의 상해등급을 판단할 수 있는 서류는 의료법 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급 한 것이어야 합니다.

제8조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급 하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(연만기,일반형)으로 가입한 경 우 보통약관 제5조(보험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외 합니다.