통증:병태생리 및 관리 (Pain:Pathophysiology and Management)

[조영훈]

통증: 병태생리 및 관리 (Pain: Pathophysiology and Management)

 의학의 임무는 건강을 지키고 회복시키며 고통을 경감시키는 것이다. 통증을 이해하는 것은 이러한 두 가지의 목적 달성을 위해서 필수적이다. 통증은 대부분 질병의 신호라고 알려져 있기 때문에 이는 환자가 의사를 찾는 가장 흔한 증상이다. 통감각계의 기능은 신체를 보호하고, 항상성을 유지하는 것이다.

 통증이란 신체의 일부에 국한된 기분 나쁜 감각이다. 중등도나 고도의 통증은 불안과 통증이 없어지거나 통증에서 탈출하고 싶은 충동이 동반된다. 이러한 특성들은 통증의 이중성을 설명한다. 즉 통증은 곧 감각이면서 감정이다.

 

1차성 구심 통감수용체

 1차 구심섬유는 직경, 수초화 정도, 전달 속도 등에 따라서 분류된다. 가장 직경이 큰 Aβ는 가벼운 접촉이나 운동 자극에 가장 민감하게 반응하고 피부를 지배하는 신경에 주로 분포한다. 정상인에서 이러한 섬유들의 활성은 통증을 유발하지 않는다. 두 개의 다른 1차 구심섬유가 있는데, 소직경으로 수초화된 Aδ와 수초화되지 않은 C섬유가 이에 해당한다.

 

△ 전형적인 피부신경의 구성요소

(1차 구심섬유는 대직경 수초화(Aβ), 소직경 수초화(Aδ), 무수(C) 축색 돌기로 구성되어 있다.)

 이러한 섬유들은 피부와 몸의 심부 및 장기로 가는 신경에 존재한다. 각막과 같은 일부 조직은 Aδ와 C구심섬유만 존재하는데, Aδ와 C구심섬유는 강력한 자극에만 최고로 반응하고 전기적으로 자극하면 통증을 유발한다. 이러한 성질로 인해 이 섬유들은 1차성 구심 통감수용체라고 정의한다. 통증 자극을 감지할 수 있는 능력은 Aδ와 C섬유가 차단되면 완전히 없어진다.

감작

 강하고 반복적이며 지속적인 자극이 있을 때, 만약 조직이 손상되었거나 염증이 있으면, 1차성 구심 통감수용체를 활성화시키기 위한 역치는 낮아지고 발화빈도는 모든 자극 강도에 대해 높아진다. 감작이라 불리는 이러한 과정에는 브래디키닌, 신경성장인자, 일부 프로스타글란딘, 류코트리엔과 같은 염증 매개체들이 관여한다. 감작은 말초신경 말단에서도 일어나고(말초 감작), 척수의 후근 신경절에서도 일어난다(중심감작).

 조직 손상과 감작이 일어난 후에는 정상적인 무해한 자극도 통증을 유발한다. 감작은 압통, 쓰림과 통각 과민에 관여하는 임상적으로 중요한 과정이다. 같은 유해자극에 대한 반응으로 통증의 정도가 증가한다. 확연한 예로 햇볕에 화상을 입은 등의 피부를 살짝 치거나 따뜻한 샤워로도 심한 통증이 유발되는 것이다.

 감작은 심부 조직의 통증과 압통에 특히 중요하다. 피부나 각막과 같은 표면 조직들에 비해 내장 기관들은 대부분 정상적으로 심한 기계적 자극이나 열 자극에 비교적 둔감하다. 장관은 팽창되었을 때 불편함을 야기한다. 염증을 동반한 질병 과정에 의해 영향을 받으면 관절이나 내장 기관과 같은 심부 조직들은 특징적으로 기계적 자극에 굉장히 민감해진다.

 내장기관을 지배하는 대부분의 Aδ와 C구심섬유들은 정상적으로 염증이 없는 조직에서는 반응이 전혀 없다. 즉 이들은 기계적 또는 열 자극에 대해서는 활성화되지 않고 또한 자발적으로 활성화되지 않는다. 그러나 염증 매체가 있을 때에는 이러한 구심섬유 등은 기계적 자극에 반응하게 된다. 이런 구심섬유들을 침묵통감수용체(silent nociceptor)라 부르며, 이러한 특징적인 성질이 비교적 둔감한 심부 구조들이 병적 상황에서 환자를 쇠약하게 하는 심한 통증과 압통을 어떻게 일으키는지를 설명하여 준다. 낮은 산도, 프로스타글란딘, 류코트리엔과 브래디키닌과 같은 다른 염증 매개체들은 감작에 중요한 역할을 한다.

 

척수와 연관통

 임상적 견지에서 많은 감각 정보가 단일 통증전달뉴런으로 전달되는 것은 매우 중요한데, 이는 연관통 현상을 설명해 줄 수 있기 때문이다. 모든 척수 뉴런은 내장과 심부 근골격계로부터의 신호뿐만 아니라 피부에서의 신호도 같이 받는다. 각각의 신호 전달은 구조물의 구심지배를 제공하는 척수 후근 신경절에 의해 결정된다. 예를 들면, 중앙 횡격막 부위의 염증이 보통 어깨의 불편함으로 발현된다. 이러한 손상된 부위에서 오는 통증의 위치 변경을 연관통이라 한다.

 

△ 연관통의 수렴-투사 가설

 이 연관통의 수렴-투사 가설에 따르면 내장 구심 통감수용체는 통증을 감지하는 신체기관으로부터의 구심섬유와 같은 통증-투사 뉴런으로 수렴한다. 대뇌는 입력된 실제적 근원을 알 길이 없으며 신체기관으로 감각을 잘못 투사한다.

 

※ 참고 문헌 : 대한내과학회. 《Harrison's 내과학》18판. MIP. 2013. 91~93쪽

[문형철]

통증은 곧 감각이면서 감정

그래서 pain distraction은 아주 중요한 통증치료법

[초암]

감사~~