반려동물의 질병과 영양-당뇨병(3)-당뇨병의 치료, NIDDM 및 IDDM에 대한 치료 및 관리

[무정묵향]

1. 당뇨병의 치료

식사요법

당뇨병의 치료 목적은 단순히 생명을 유지하기 위한 치료만이 아니라 합병증의 발병을 방지하기 위해서 혈당치를 정상에 가깝도록 변동하게 하여 삶의 질(QOL : Quality of Life) 향상을 도모할 필요가 있다.

당뇨병의 식사요법은 치료의 기본이며, 병의 종류나 인슐린 등의 약물 사용 유무에 관계없이 행할 필요가 있다. 식사요법의 목적은 고혈당 시간 및 변동을 줄여서 체내에서의 인슐린 필요량을 절약하는 것으로 적절한 식사요법을 지속적으로 실시하지 않으면 당뇨병 조절은 곤란하다.

식사요법의 기본은 적정한 에너지 섭취량의 설정, 각 영양소의 적정한 배분, 규칙적인 식사 섭취 습관의 실천이다. 이들의 시정 및 실시가 치료 유지의 성공으로 이어진다.

또, NIDDM과 IDDM은 식사관리법이 다소 다르다.

인슐린 요법

인슐린 요법을 행할 경우에는 매일 사육주가 개와 고양이의 피하에 주사를 놓을 필요가 있다.

주의할 점은 식사요법 및 인슐린 요법을 행할 경우에는 먼저 발병 요인이나 악화 인자를 배제해 놓을 필요가 있다. 이들 인자로는 부신피질 기능 항진증의 병발, 스테로이드제 ∙ 성호르몬 투여, 감염증 ∙ 염증, 비만, 각종 스트레스가 있으며, 개에서는 황체기 ∙ 번식기가 관련된다. 먼저 조기 피임, 치주병∙치석에 대한 구강내 처치, 감염증 예방을 위한 항생물질 투여, 피부병 관리, 스트레스 경감, 비만 동물에 대한 감량, 스테로이드제 등의 투약 중지의 치료를 행하거나 병용한다.

사람의 2형 당뇨병 환자는 운동요법이 인슐린 저항성의 개선, 공복시 혈당 및 식후 혈당치의 상승 억제가 있다는 것이 알려져 있다. 비만인 고양이에 대해서는 감량을 위해 가능하다면 운동을 시킨다. 개의 경우는 인슐린 치료를 행하는 경우가 많으며, 운동요법과 인슐린 치료 ∙ 식사의 시간적 관계는 충분히 주의해서 행할 필요가 있다.

2. NIDDM에 대한 치료 및 관리

NIDDM은 아직 인슐린 분비능력이 남아있는 2형 당뇨병이며, 적절한 식사관리를 행하면 인슐린 치료가 불필요한 당뇨병을 말한다.

개의 NIDDM이나 비만 고양이의 당뇨병에서는 식사요법만으로 양호한 조절 상태를 얻을 수 있다. 스스로의 인슐린 작용이 저해 받고 있는 경우(글루코스 부하시험 후의 인슐린 수치가 높은 값)는 저해인자를 제거하는 방책을 강구한다.

NIDDM의 대부분은 적은 양일지라도 췌장에서 인슐린이 합성되어 분비되며, 이러한 적은 양의 인슐린 분비에 맞추어 식사에서 유입되는 에너지의 조절이 필요하다. 인슐린 수요와 에너지 공급의 불균형을 수정하여 대사이상을 정상화시키는 것이 중요하다.

원칙은 식사를 소량 자주 투여하는 것이며, 1회의 에너지 유입을 적게 하는 것이다.

① 그 동물의 목표 체중을 설정하여 적정한 에너지량을 설정한다.

② 1일 필요 식사량을 가능한 한 분할하여 급여한다. 통상 3~4회 나누어 준다.

③ 하루의 식사 급여 시간을 규칙적으로 정한다.

④ 체중의 변화를 보고 식사량을 재검토한다.

⑤ 식후 고혈당을 나타내지 않는 식사를 선택한다.

⑥ 각 영양의 균형을 유지하며, 성분의 변동을 줄인다.

체중 관리

당뇨병 동물의 경우 근육의 감소, 백내장 합병에 의한 시력 저하, 노령 등으로 인하여 운동 범위의 축소, 운동 에너지 감소에 따라 계산상의 유지 에너지 필요량(MER)을 필요로 하지 않는 경우도 있다.  췌장의 분비 기능의 저하가 일어나 있는 경우에는 계산된 열량보다 많이 급여하지 않으면 체중을 유지할 수 없다. 다음은 입원 기간과 가정 환경으로 채식량, 운동량, 스트레스의 유무가 다르다. 그렇기 때문에 퇴원 후 가정 환경에서의 체중 변화, 병상을 보고 적절하게 식사량을 변경할 필요가 있다.

개의 이상 체중은 견종에 따른 표준 체중표를 참고하지만 동종이라도 체격에 따른 표준 체중에 편차가 있어서 견종만으로는 결정할 수 없다. 실제로 개의 복부, 늑골 부위, 척추 부위를 촉진(만져서 진찰)하며, 피하지방량을 만져보고 여위었는지 비만인지를 판단하여 이상 체중을 결정한다.

비만도를 점검하는 방법으로 BCS(Body Condition Score)를 측정하는 방법이 고려되고 있다. 그리고 이러한 요인을 검토해서 이상 체중을 설정한다.

NIDDM의 목표 체중은 스스로 인슐린 분비를 절약하기 위해서 이상 체중보다 약간 낮은 체중으로 정하는 것이 좋다.  

목표 체중에 대한 급여 에너지는 체중에 따른 유지 에너지 필요량을 기준으로 산출하여 급이한다.

또, 고양이의 경우는 60~80kcal/kg으로 한다.

급이 횟수

1일 필요 식사량을 가능한 한 나누어서 급이해야 하지만 주인의 수면, 생활 유지 때문에 통상은 8시간 간격으로 3회 또는 6시간 간격으로 4회 정도 급이하는 것이 한계가 된다. 식후의 혈당치 상승은 통상의 유지식에서 약 6시간, 고섬유식에서 8시간 정도 유지된다. 그래서 7시간 간격으로 3회 급이하며, 밤과 아침 급이 사이의 10시간 정도에 주인이 수면을 취하는 방법이 권장된다. 또, 혈당치의 급격한 상승이나 필요 이상으로 저하되는 것을 방지하기 위해 하루 동안의 식사 급이 시간을 규칙 바르게 한다.

식품의 선택 방법

▶ 식물섬유

식후에 급격한 혈당치 상승을 일으키기 어려운 식품을 선택한다. 식물섬유(특히 불용성 섬유)를 식품에 첨가하면 기호성이 떨어지는 경향이 있지만 개는 식물섬유를 첨가한 식품이라도 기호성이 그다지 떨어지지 않기 때문에 당뇨병용 식품에 자주 이용되고 있다.

식물섬유의 첨가는 음식물의 위 배설을 지연시켜 당의 흡수를 지연시킨다. 당의 흡수가 지연되게 되면 식후의 혈당치 급상승을 억제할 수 있고 인슐린의 절약 효과도 있다.

또, 식사의 부피가 커져서 포만감(滿腹感)을 얻기 쉽다. 게다가 글루코스 상승 억제의 결과로 당화알부민 저하, 혈청 콜레스테롤 저하, 중성지질(트리글리세라이드) 저하, 담즙산 재흡수 저하, 분변량 증가, 이동속도 항진 등의 효과가 있어서 IDDM과 NIDDM 모두에 유효하다고 생각된다.

<주의점>

식물섬유에는 셀룰로오스, 리그닌, 검, 펙틴 등 많은 종류가 있다. 식물섬유의 종류, 영양소의 비율, 수분 유지 능력(보수력), 소화관의 세균총, pH 등에 따라서 몸에 미치는 영향이 다르지만 식물섬유를 과잉으로 첨가하면 기호성이 저하되거나, 대변량이 증가하는 한편으로 수분이 과도하게 흡수되어 변비가 되거나, 식품의 양(부피)이 과도하게 증가하여 필요 에너지를 섭취하지 못하게 되거나 한다.

이 외에 식물섬유는 장관 내의 비타민이나 미네랄을 흡착해 버리는 문제점도 있다. 그렇기 때문에 흡수 저해에 따른 결핍증에 빠질 경우도 있다. 식물섬유의 첨가는 10% 전후가 추천되고 있다.

▶ 식품의 형태

통조림은 수분과 지방이 많으며, 건사료(dry food)에 비해서 식후 혈당 상승을 억제한다. 건사료는 식후 조기에 혈당이 상승하기 쉽기 때문에 당뇨병용에는 식물섬유를 다량 함유시켜야 한다. 반건사료(半生 : semi moisture food)는 당분, 프로필렌글리콜이 많아 고혈당을 일으키기 쉬우므로 피하는 것이 좋다.

▶ 영양 밸런스(균형)

영양 밸런스에 대해서는 사람의 경우에도 역사적 변천이 있다. 당질이 많은 식사는 혈당치를 상승시킨다는 이유에서 당질이 낮은 식사가 추천되었던 시기나 고단백질식 요법이 행해졌던 시기가 있다.

개에서도 당질을 제한하면 식후 글루코스 수치는 상승하기 어렵다. 그러나 사람은 일본인의 평균 섭취량과 다름없는 탄수화물 50~60%, 단백질 20%이하, 나머지를 지방으로 보충하는 식사가 권장되고 있다(2013.3 일본당뇨병학회).

개의 당뇨병에서도 그 권장 비율은 보통의 건강한 개의 그것과 유사하다. 최근에는 저탄수화물 사료가 추천될 뿐만 아니라 열량원으로 탄수화물에서의 섭취 열량은 약 50%가 좋다고 한다.

개의 추천 값은 사람의 추천 값과 유사하다. 같은 당질 량을 섭취하는 경우에도 섭취 후의 글루코스 상승이 조금 억제되는 식품, 즉 Glycemic Index가 낮은 식품의 응용도 고려되고 있다.

고양이는 최근 사료 중 단백질 비율을 상승시켜 식후 고혈당 발현을 방지하는 방법을 사용하게 되었다.

단백질은 필수 아미노산을 많이 함유한 양질의 것을 20% 전후로 급이한다. 사람은 당뇨병성 신장 장해가 발병한 경우 그 진행을 방지하기 위해서 단백질이 제한되지만 동물에서의 권장 제한 양은 확정되어 있지 않다. 고양이는 타우린, 개는 알기닌을 보충한다.

지방은 전체 중 20%가 좋다. 또, 3대 영양소의 이용를 돕는 비타민, 미네랄은 부족하지 않도록 한다. 이들 영양 성분에 대해서는 AAFCO(American Association Feed Control Officials)의 추천량을 만족시키는 것이 좋다.

3. IDDM에 대한 치료 및 관리

IDDM은 인슐린을 투여하지 않으면 생활할 수 없는 당뇨병을 말한다. 개도 고양이도 IDDM인 경우 인슐린 투여가 필요할 만큼 자신의 인슐린이 고갈되어 있으며, 상대적으로 결핍되어 있다. 인슐린의 투여는 식사를 통한 에너지 유입량에 맞출 목적으로 투여한다. 결국 식사 때마다 인슐린을 투여하며, 식후 상승한 혈중 글루코스를 전신 세포에 도입하여 이것을 에너지원으로 사용하는 것이다.

통상은 하루에 2번(아침, 저녁)의 식사와 인슐린 투여를 행한다.

목표 체중에 대한 급여 에너지의 산정

먼저, 이상 체중을 설정하고 목표 체중을 결정한다. 목표 체중에 맞는 적정한 에너지 양을 설정한다. 이상 체중의 설정은 NIDDM과 동일하다. 목표 체중에 대해서는 NIDDM과는 달리 이상 체중 그대로 설정하는 것이 좋다.

목표 체중에 대한 급여 에너지는 NIDDM과 같은 정도가 좋다. 인슐린은 췌장외분비 기능에도 영향을 미치며, IDDM인 개의 경우 췌장외분비 기능의 저하를 일으키고 있는 일이 많다. 그래서 산정된 열량보다 많은 양을 투여하지 않으면 체중을 유지할 수 없는 경우가 많다. 매주 한 번은 체중을 측정하여 급여량을 보정할 필요가 있다. 이 급여량의 보정은 영양성분, 환경, 식사량, 운동량 등에 따라 다르기 때문에 주인이 직접 행하는 것이 바람직하다. 또, 식사를 변경시킬 경우에는 특히 주의해야 한다.

식품의 종류를 결정한다.

당뇨병용식, 비만방지식이 주로 이용되지만 만약 먹지 않는다면 그 동물이 확실하게 먹을 식품을 찾는다. 먹지 않는다면 인슐린을 투여할 수 없다. 또, 신장 질환, 심장 질환, 알레르기 질환 등 다른 질환이 합병되어 있는 경우는 질병의 진행을 방지하는 먹이를 이용한다.

영양 성분에 대해서는 NIDDM의 항 및 표를 참조한다. IDDM에서는 췌장외분비 기능이 저하되어 지용성 비타민의 저하를 나타내는 일이 있기 때문에 이를 증량하는 것이 좋다.

앞에서도 설명했다시피 인슐린은 식사를 통해 유입되는 에너지를 세포 내의 에너지 생산 시스템으로 변환하기 위해 투여하는 것이며, 그 결과로 고혈당 상태가 개선된다. 결론적으로 인슐린의 투여는 고혈당을 떨어뜨리는 것이 제1목적은 아니다. 그렇기 때문에 식사를 하지 않는 경우에는 극소량의 인슐린을 투여하여도 좋다.

IDDM의 치료에서 중요한 것은 치료의 대상이 되는 동물이 확실하게 먹을 수 있는 식품을 찾는 것이다. 그 다음에 비만방지식이나 고섬유식을 선택한다. 이들은 식후의 고혈당(급격하게 혈당치가 상승하는 것)을 막을 수 있다. 그러나 당뇨병 조절에 적합한 식물섬유가 첨가되어 있는 식품은 동물의 기호성이 낮은 경우가 많다.

확실하게 먹는 식품을 이용하지 않는 한 당뇨병의 인슐린에 의한 장기적 조절은 어렵다. 물론, 동물병원 입원에 따른 식욕의 저하, 먹이의 변경, 질병 상태, 식욕 불안정 등이 나타날 때는 강제 급여를 행한다. 예정 열량이 급여되지 않는 한 인슐린의 치료 양을 결정할 수 없다고 생각해도 좋다.

식사 횟수

하루에 필요한 열량에 맞추어 식사량을 계산하여 그 1/2 양을 하루에 2번 급여한다. 1일 1회 투여로는 혈당 조절을 할 수 없다. 급여 간격은 12시간이 이상적이다. 급여 에너지는 NIDDM과 동일하며, 체중에 따른 유지 에너지 필요량을 목표로 산출하여 급여한다.

 인슐린의 선택

식사 횟수에 맞추어 1일 2회의 투여가 필요하다. 투여한 식사를 통한 에너지 유입에 맞는 인슐린을 찾는다. 약제, 개나 고양이의 품종, 크기, 활동량에 따라서 인슐린의 효과(흡수)가 다르기 때문에 임상에서는 다양한 종류의 약제를 준비해 놓고 있다.

인슐린은 신체의 어느 부위에 피하 투여를 하느냐에 따라 효과 시간(흡수 속도)이 다르므로 증상에 따라서는 약제뿐만 아니라 인슐린 투여 부위도 선택할 필요가 있다.

예를 들면, 활동성이 높은 동물일수록 조직에서의 인슐린 흡수가 빠르기 때문에 장시간형 인슐린을 사용한다. 반대로 운동성이 낮을수록 단시간형을 사용한다. 또, 체형에 따른 흡수 속도의 차이는 소형견일수록 장시간형, 대형견일수록 단시간형이 적절한 경우가 많다. 그러나 개체차도 있기 때문에 개체 별로 실제 혈당치의 변동을 확인할 필요가 있다.

고양이에게는 대개의 경우 장시간형(持効型) 인슐린을 사용한다. 고양이의 경우는 식사 관리로 식후 혈당 상승을 경감할 수 있으므로 전체적으로 혈당치를 낮출 목적으로 지효성 인슐린이 적용되고 있다.

인슐린의 투여량

대개의 경우 1회에 0.4~0.8U/kg이며, 급여 에너지의 계산을 잘못하고 있지 않은 한 치료 중 투여량의 변동은 적다. 단, 질병의 진행, 부신피질기능항진증 병발 동물 및 황체기 당뇨병의 경우는 증량하지 않으면 안되는 경우도 있다.

 ▶ 인슐린 투여로 고혈당이 되는 경우

먼저, 식후 高글루코스値와 인슐린 효과를 일치시키도록 연구한다. 저혈당이 식후 4시간 이내에 발현할 경우는 투여하고 있는 인슐린 제제의 효과가 조기에 발현하고 있다는 것을 의미한다. 이러한 경우에는 인슐린 제제를 현재 사용하고 있는 것보다 장시간형으로 변경한다. 또는 식후 글루코스 상승이 빠른 건사료(dry food)의 사용을 검토한다.

식후 8시간 이후에 고혈당이 발현하는 경우는 투여하고 있는 인슐린 제제의 효과가 조기에 소실되고 있을 가능이 있다. 식후 4시간 이내에 저혈당이 없는가를 확인하고, 없을 경우에는 인슐린 투여량을 증가시킬 필요가 있다.

▶ 인슐린 투여로 저혈당이 되는 경우

  식후 8시간 이후에 저혈당이 발현되는 경우는 투여하고 있는 인슐린 제제의 효과가 지연되고 있다는 것을 의미한다. 이러한 경우에는 인슐린 제제를 현재사용하고 있는 것보다 단시간형으로 변경한다. 또는 식사를 나누어 주어서 저혈당을 방지한다.