1.서론
뇌졸중 환자에서는 다양한 중추신경계의 장애로 인해 다양한 증상과 증후가 나타난다. 임상양상은 손상된 혈관의 해부학적분포, 병변의 범위 및 부종과 같은 이차적인 합병증의 존재 유무에 따라 다양하게 나타난다. 각 대뇌혈관의 혈류 장애는 의사소통, 행동, 감각, 운동장애를 동반하는 공통적인 임상 증후군으로 설명 할 수 있다. 여기에서는 근 긴장도에 있어서 운동장애와 관련된 양상에 대하여 서술 하겠다.
1. 정상적 움직임의 필요조건 - 적절한 근육의 선택 - 선택된 근육들은 적절한 시간과 순서에의해 수축하고 이완되어져야함 - 근육들은 적절한 양의 근긴장도를 생성하는 수축을 해야함
2. 비정상적인 근긴장도 뇌졸중에서 나타나는 운동의 장애는 실질적인 근력의 약화보다는 주동근과 길항근의 근 긴장도 분포에 차이가 있기 때문에 나타나는 경우가 대부분이며, 근력의 약화는 장기간동안 치료를 하지 않고 방치해 두면 위축의 형태로 발전한다. 그래서 매일 적당한 운동을 환측뿐만아니라 건측도 함께 실시해야한다. 편마비 발생후 자세 긴장의 질적 변화가 비정상으로 발현 되는데 초기에는 저긴장증이다. 그러나 아주초기에는 수지굴근이나 견갑골 retractors등에 긴장성이 증가되어 이완성과 경련성이 혼합되어 나타나기도 한다. 긴장도는 환자의 활동성이 커질수록 커지는데. 긴장도의 변화는 18개월 또는 그 이상의 기간을 거치면서 서서히 변화를 일으킨다.1 저긴장증이 있을때는 환자가 어떤자세를 일정하게 유지 할수 없고 수동운동에대한 저항력이 없으며 심하면 운동자체를 일으킬 수 없다. 그러나 hypertone인 경우 수동운동에 대하여는 저항이 있고, 능동운동은 상반지배(reciprocal innervation)의 장애로 매우 어려우며 어떤경우는 불가능 하다. 긴장성의 증가는 어떤 일정한 패턴을 형성 하는데, 뇌손상 부위에 따른 공동운동 패턴(synergy pattern)을 갖는다. 수동적으로 근육을 늘릴때 감소된 저항을 보이는 저긴장증(hypotonia)뇌졸중 후 나타나는 대뇌쇼크와 동반되는 임상양상이다. 그러나 일반적으로 저긴장증은 일시적으로 나타나고 시간이 지남에 따라 근 긴장도 증가를 보이는 spasticity형태로 진행한다. 지속적으로 나타나는 저긴장증은 일반적이지는 않지만 일차운동영역, 피질척수로 또는 소뇌와 소뇌와의 신경학적 연결부위에 손상되는 경우에만 국한되어 나타날 수 있다. 저긴장증이 있으면 관절의 불안정, 지구력감소, 근육약화를 동반한다. spasticity는 수동적운동을 할때 증가된 저항을 보이는 뇌졸중으로 인하여 발생되는 가장 주된 운동장애 중 하나이다. spasticity는 움직이는 속도에의해 영향을 받는데, 천천히 움직이면 저항은 적게 나타나고 빠르게 움직이면 저항은 증가하는 특성이 있다. 여러 운동피질영역이나 수뇌의 망상척수로와 같은 상위운동신경원 억제 경로가 손상된 환자에서 자주 나타난다. spasticity의 전형적인 분포는 손상된 뇌의 반대쪽 사지의 항중력근에 나타나는데, 상지에서는 굴곡근에 하지에서는 신전근에 나타단다. 중등도의 중증은 연부조직의 구축을 일으키고, 물리치료와 재활을 방해하고 기능적인 능력을 제한한다. spasticity 정도를 평가하는 방법으로 임상에서 흔히 사용하는 방법은 관절을 수동적으로 움직였을 때 측정자가 느끼는 저항의 정도를 평가하는 방법이다. *개정된 Ashworth 척도 G 0 : 환측 사지 운동시 근긴장도 또는 저항의 증가가 없다. G 1 : 근육긴장 약간 증대, ROM끝 부분에서 약간의 저항을 느낀다. G 1+ : 환측 사지 운동시 전체관절가동범위의 1/2이하에서부터 약간의저항을느낀다. G 2 : 관절 가동 범위 대분분에서 저항을 느낀다. G 3 : 근긴장의 증가로 수동적으로 움직이기 힘들 정도로 저항을 느낀다. G 4 : 이환부위가 굴곡또는 신전이 거의 불가능한 상태로 강직됨(Rigid)
3. 비정상적반사 심부건반사의 항진이 일반적으로 나타나고 간대성 경련은 갑작스런 근육신장에의해 나타나는 빠른 불수의적 근수축으로 발목관절의 plantarflexion시에 잘 나타남. Babinski 양성반응은 pyramidal tract과 같은 UMN의 경로가 손상됐을 때 나타난다.
4. 근육 약화와 지구력 감소 힘이나 torque를 생성하는 능력장애로 근육약화를 보이고 일반적으로 일차운동 피질이나 하행신경로의 손상을 나타낸다. 약화의 정도는 중추신경계 손상정도에 달려 있다. 가장 일반적인 근약화의 분포는 반대측 편 부전마비이고 신체 한쪽의 상지와 하지에 나타난다. 모든 사지마비에 나타나는 사지마비는 공통적이지는 않지만, 뇌줄기가 침범되거나 병변 부위가 매우넗은 경우에 나타날 수 있다. 전형적으로 proximal근육이 distal근육보다 약화가 덜 발생 하는데 그 이유는 proximal근육들은 양쪽으로부터 신경지배를 받으나 distal근육들은 한쪽에서만 받기 때문이다. 정상적인 사람에게서 근력의 증가는 동원되는 운동단위의 수의 증가와 이미 활성화된 운동단위의 흥분율 증가에 달려있다. 운동단위 상실의 기전은 하행성 피질 척수로의 변성에 의하여 근육을 신경지배하는 LMN의 이행변성 때문인 것으로 보고 있다. 이 운동단위의 감소는 특정 근육 들에서 50%이상이 보고된경우도 있다.
5. 근 활동양상의 변화 뇌졸중 환자에서는 분리운동이 일어나는데 어려움이 있다. 분리운동은 동시에 다른관절의 운동없이 단일 관절을 움직이는 능력이다. 이러한 비독립적인 관절운동 또는 근육수축의 장애는 전형적으로 나타나는 pathological synergy를 초래하는데 뇌졸중후에 주로 관찰된다. 분리운동의 상실은 과제를 행하는데 필수적인 근육의 수축과 이완의 순서나 적절한 선택에 장애가 된다. 연합반응은 적절한 운동 프로그램의 선택에 문제가 있기 때문에 발생하는 것으로 보인다. 분별의 상실은 섬세한 운동조절의 상실을 초래하고 기능장애(예를들면 손)를 가져온다. 환자는 반응시간, 운동시간, 움직임을 멈추는데 걸리는시간을 포함하는 근육의 활성화와 수축의 타이밍 장애가 있다. 반응 시간의 증가는 환측사지 뿐만 아니라 건측사지에서도 나타나며, 특히 우측 뇌손상환자 에게서 심하다. 움직임을 시작하여 완전히 성취하는데까지 걸리는 시간인 운동시간의 지연은 대부분의 환자들에서 발생한다. 진행되고 있는 움직임을 정지하는데 필요한 시간도 증가되는데, 특히 길항근이 활성화되기 전에 주동근 활동의 멈춤이 요구되는 빠르게 교대하는 움직임을 할때 뚜렷하게 나타난다.
근긴장도 변화의 본론에 들어가기에 앞서 단계별로 만들어진 브룬스트롬에 의한 성인 편마비의 분류와 진전표를 보면 6단계별로나뉘는데 원시적인 척수반사나 뇌간수준의 긴장성반사, 연합반응 등을 응용 하였으며, 이들중 일부는 일정한 단계에서 치료에 직접 이용하기도 한다.
* 브룬스트롬에 의한 성인 편마비의 분류와 진전표 1단계 : 운동이 초기에 없음. 이완성(fraccidity)
2단계 : 공동운동 발달. 경련성 발달시작. 반응 범위가 증대 flexer synergy , extensor synergy
3단계 : 공동운동 또는 그 요소들의 수의적 유발가능. 현저한 경련성 발달 @능동관절운동범위평가 굴근공동운동-견갑대거상,retraction,견관절외전,외회전,과신전,주관절굴곡,전완회외. 신근공동운동-견갑대 protaction, 견관절 내전,내회전, 주관절신전, 전완회내
4단계 : 기본적 공동운동으로부터의 운동편위(deviation). 경련성 감소 @능동관절운동범위평가 hand behind back, shoulder flexion, abduction, 주관절90도에서회외,회내
5단계 : 기본적 공동운동의 상대적 독립. 경련성의 현저한 감소 @능동관절운동범위평가 팔을 side-horizontal로 들어올리기, 팔을 전방 머리위까지 들어 올리기, 주관절 신전자세에서 회외와 회내
6단계 : 협조운동이 있고, 거의 정상에 가까움. 경련성 없음. wrist - 쥐기위한 수근관절 안전성(주관절 신전, 굴곡 자세), 수근관절 굴곡과 신전, 주먹쥐기(주관절 신전, 굴곡 자세) 수근관절 회선 Digits - 이완성. 수의적 운동없음 능동적 수지굴곡이 거의 없음 mass grasp or hook grasp 외측파악:모지운동에의해이완(반 수의집단신전-작은 관절운동범위), palmar prehension(수의적 집단신전-다양한관절운동범위), 구형쥐기, 원통쥐기 skill의증가와함께모든형태의쥐기(수의적 수지신전-full ROM,개별적수지운동)
* Jwitchell의 편마비 회복과정 발병시간 운동기능의변화 0시간 수의운동상실, 건반사의 감소나 소실, 근긴장 저하 48시간 건반사 약간 항진, 수동운동에대한 저항증대(수근굴근및족저굴근에서..) 3 - 29일 수근건반사항진, 경련성 전신에 확산(견관절내전및굴근, 고관절내전및신근) 1 - 38일 간대성 경련 출현(처음에 ankle clonus) 3 - 25일 clasp knife penomenon(슬관절 신근 또는 주관절 굴근에서 현저)
회복은 사지 근위부부터 시작하여 점차원위부로 진행해간다. 따라서 운동 패턴도 집단운동패턴에서 섬세한 운동 패턴으로 발전해간다.
2. 본론 여기에서는 근긴장도 변화에대한 내용을 기능적인 변화와 신경학적변화 그리고 많은 환자들이 가질 수 있는 전형적인 문제점들에 따라 세 가지 형태의 단계로 나누었고 물리치료적 접근법도 포함 하였다.
1. 기능적인 변화 긴장도는 환자의 활동성이 증가될수록 커지는데, 긴장도의 변화는 18개월 혹은 그 기간 이상의 기간을 거치면서 서서히 변화를 일으킨다. ·아주초기(very early stage) - 수지굴근이나 견갑골 retractor 등에 긴장성이 증가되어 이완성과 경련성이 혼합되어 나타나기도 함. ·초기 - 저긴장증(hypotonus)이 있다. ·저긴장시 - 일정한 자세를 유지할 수 없다. - 수동운동에 대한 저항력이 없다. ·과긴장시 - 수동운동에 대해서 저항이 있다. - 능동운동은 상반지배의 장애로 매우 어렵거나 불가능한 경우도 있다.
* 긴장도에 의한 공동운동과 경련성에 의해 형성되는 전형적인 자세 (1) 상지(upper extremity) ① 견갑골 retraction과 depression ② 견관절 내전과 내회전 ③ 주관절 및 수근관절의 굴곡 ④ 수지굴곡 및 내전 ⑤ 전완의 회내(pronation) ⑥ 수근관절의 편위(주로 척골측 편위)
(2) 하지(lower extremity) ① 고관절 신전 ② 슬관절 신전 ③ 족관절 내반 ④ 대퇴 외회전 ⑤ 골반대의 후방회전(pelvic girdle backward rotation)
(3) 체간(trunk) ① 체간 신전근의 단축 ② 침범된 쪽의 경부근 단축
2. 신경학적 변화 임 상적으로 근 긴장도는 수동적 운동에 대한 저항의 정도로 정의 될 수 있는데 경련성이 있는 경우는 수동적 운동에 대하여 신장되는 그육에 대한 긴장성 신장 반사가 항진되어 근긴장도가 증가하게 되며 특징적으로 신장되는 속도에 따라 저항이 증가하는 양상을 보인다. 따라서 빠른 수동운동 때는 근긴장도의 증가가 잘 나타나나 느린 수동운동 때는 잘 나타나지 않는다. 또한 수동운동으로 인한 저항의 증가가 있다가 수동운동이 어느정도의 관정운동범위를 넘어서면 갑자기 저항이 소실되는 현상이 나타날 수 있는데 이를 접칼현상(clasp knife penomenon)이라고 하며 이는 경련성의 모든경우에 반드시 나타나는 것은 아니고 아마도 Golgi tendon organ에 대한 중추 신경계의 억제 소실로 인하여 생긴다고 생각하고 있다. 몇가지의 원인으로 인해 하행전도로가 방해를 받을 경우 경련성이 출현하게 됨으로 이것을 세가지로 나누어 생각할 수 있다. 하나는 척수의 주요세포에서 나오는 정보가 인접하는 시냅스(역할이 없는)에 가소적 역할을 하는 것이다. 이것은 전혀 새로운 접합이 되는 것이고 아직 양적인 것은 알수 없다. 둘째는특정한 수용체에서 보내지는 시냅스 결합을 가진 상행성섬유가 주요 세포와 결합하여 더욱 강화 된다는 것이다. 그 예를 들면 근이나 관절, 환경에서의 정보가 그것에 따라 쌓이면 과도한 충격이 되어 경성을 일으킨다고 생각된다. 중추신경계가 장해를 받으면 그 간접적 영향으로 정보를 선택해서 조절하는 능력이 저하된다. 그리고 환자는 고유수용기에 대해서도 적합능력이 저하 되며 촉각, 시각등에 대해서도 반응이 과민하게 되기도 한다. 이것은 두 개의 큰 문제가 있다. 하나는 시냅스 결합이 강화 되기 때문에 말초에서의 정보가 중추로 과도하게 전달된다는 점이고 또 하나는 수용기가 환경에서 받아들이는 정보를 선택하지 못해서 과도하게 받아들인다는 것이다. 뇌의 장해를 받은 환자는 그 직후 강한 충격으로 뇌부종을 일으켜 이완상태가 된다. 그 단계가 끝나면 중추신경이 가소성을 갖지 않으면 tone은 낮은 상태 그대로 이다. 중추 신경은 중력에 저항할 수 있을만큼 tone을 높이기 위하여 유리한 방법으로서 경련성을 일으키게된다. 우리들이 할 일은 경련성을 억제하는 것이 아니고 tone의 상태를 회복하는일 즉, 가소성을 돕는 것이다. 세 번째가설은 척수에서의 운동신경센터에서 작용하고 있는 하행경로와 다른 시스템이 접근되어져 있을 가능성이 있다는 것이다. selective movement는 뇌에 있어서 운동감각 피질에서만 있는 것이 아니다. Tone의 조절은 소뇌의 심부에있는 핵과 전정핵이 깊은 관련성을 가지고 있다. 또 상위 중추에서 만들어진 프로그램은 되풀이하지 않는 것으로 자동적 반응 이라고 볼 수 있다. 이 매카니즘에 장애가 생기면 경련성이 일어날 수 있으며 잠재적으로 이 가설은 소뇌의 시스템 제어에 영향을 받아 tone을 조절하게 되어 바람직한 상호신경지배 상태가 된다는 것이다. 자세 근긴장에 있어서 이완성과 경련성은 뇌의 손상이 생겼을 때 나타나는 현상이다. 이완은 초기에 탈억제 상태로서 완전히 상호 신경지배를 잃어버린 상태로 전혀 긴장을 얻을 느력이 없는 상태이다. 경련성이 있을 경우 긴장을 높일 능력은 있지만 상호신경지배에서는 일탈된다. 중추신경계 손상에 따라 정보 선택 시스템이 장애를 받고 감각수용기(key point)가 민감해져 연합반응(경련성의 출현)의 위험성이 높은 것이다. mild spasticity는 정교한 balance 속도의 변화에 따라 출현하며 안정시에는 보이지 않는다.또 자극이 주어지지 않으면 곧 경련성은 소실된다. moderate spasticity는 동작을 시작하기 전 움직이려고 준비할 때부터 출현한다. moderate spasticity는 spasticity의 스피드가 동작시간보다 길어지기 때문에 spasticity패턴으로 발전하고 만다. severe spasticity는 늘 연합반응이 존재하며 고정된 스테레오 타입을 나타낸다. 또 이것은 구축 변형으로 변화되어 간다.
3. 세 가지 형태의 근긴장도 변화 단계
Ⅰ단계(초기 이완기, The initial flaccid stage)
환자는 환경과 감각자극에 반응하는 능력이 감소된 상태이다. 자극에 대한 각성을 유지할 수 있는 능력이 감소된 상태이다. 과제에 대한 주의력(attention)과 집중력(concentration)이 감소된 상태이다. 다양한 반응을 생성할 수 있는 능력이 제한된 상태이다. 목적있는 움직임과 자세조절을 할 수 없거나 제한된 상태이다. 초기 이완기는 편마비 증상 발생직후부터 나타나며 수일간에서 수주간동안 계속되고 또 그 이상 가는 경우도 있다. 환자는 환측을 움직이지 못하며 종종 스스로 환측 팔 혹은 다리를 적응시키지 못하는 일이 많다. 환자는 증상 발생전의 운동패턴을 잃어버리고 있어서 처음에는 건측까지도 환측의 기능상실을 대상해주기에 불충분하다. 환자는 앞으로 건측을 종전과는 다른 방법으로 써나가야 하는데 어떻게 움직이면 좋을지를 즉각적으로 알 수 없다. 이 단계에서 환측에서의 수동적 움직임에 대한 관절 가동범위 제한은 전혀 없다. 경직의 증후는 아직 나타나지 않았다고 생각되나, 견갑골의 움추러짐이 견갑대를 수동적으로 앞으로 움직이는 것에 대해 어느 정도의 저항이 있음을 알 수 있을 것이다. 손가락과 손목관절이 어느정도 굴곡하고 빠른 수동적 신전을 하면 정도 이상의 저항을 느낄 수 있을 것이다. 또 팔꿈치를 신전해서 전완과 손목관절을 완전 회외위로 하면 가벼운 저항이 나타난다. 경직이 최초로 나타나는 증후는 고관절과 무릎관절을 신전자세로 해서 발목관절과 전족부를 배굴할 때 느껴지게 되며 또 몇 증례에서는 발을 회외로 하는 것에 대해 가벼운 저항이 나타난다.
Ⅱ단계(경직성기, stage of spasticity) Ⅱ단계에서 환자는 다음과 같은 인지, 운동, 감각에 장애가 있다. 인지적으로 이들 환자들은 1. 짧은 시간 동안만 치료활동들에 참여할 수 있다. 2. 제공되는 정보의 양, 복잡성, 횟수 및 기간과 관련된 정보처리 능력이 감소되어 있다. 3. 환경에 대하여 부적절한 시간에 일관되지 않은 반응을 보인다. 4. 목적 있는 움직임을 생성하는 능력이 없다. 5. 환경과 학습을 처리하는 능력에 방해가 되는 착란(confusion)과 흥분(agitation)이 있는 상태이다. 6. 간단한 지시와 설명해주는 지시에 따를 수 있다.
운동 기능 면에서 이들 환자들은 가장 심한 상태로 발생하는 강직(spasticity), 이완(flaccidity), 실조증(ataxia), 무정위운동증(athetosis), 경직(rigidity)과 같은 비정상적인 긴장도를 보인다. 결론적으로 이 단계에서의 운동장애의 특징은 자세 긴장도가 비정상적으로 너무 높거나(강직, 경직), 너무 낮거나(이완성) 그리고 너무 변화무쌍하게 요동치는 것(실조증, 무정위운동증)이 문제이다. 비정상적인 자세 긴장도는 목적 지향적인 운동과제를 수행하는데 어려움이 되며, 이러한 수의운동을 하기 전에 어느 정도 정상화되어야 한다. 환자는 바로서기반응, 보호반응 및 평형반응이 결손 되거나 제한되어 균형조절 능력이 떨어진 상태이다. 환자는 약간의 수의운동들 생성하는 능력이 있지만 그것은 병적 협력운동(synergy)이나 덩어리 패턴(mass pattern)에 의해서 가능하다. 환자는 실행증이 있을 수 있고, 협응장애(incoordination)나 dysmetria가 나타난다. 환자는 다양한 정도의 일부 감각과 지각장애를 보일 것이다.
경직의 점진적인 진행은 이미 초기 즉 이완기에서부터 발생해 있었던 것이다. 따라서 치료는 이 2개의 단계를 통해서 부분적으로 겹쳐져 있고, 가령 바로 누운 위치에서 행해지는 몇 가지의 치료는 그대로 지속해서 진행해 나아가야 하나, 앉은 자세 또는 선 자세로 발전시킬 것이다. 즉 치료 훈련시의 다양한 자세 확보를 말한다. 경직이 증대해 올 때에는 자연회복 과정이 정지되는 수가 많다. 편마비 증상이 남아있는 대부분의 환자가 외래치료를 위해 병원에 오는 것은, 이 단계부터이다.
Ⅲ단계(회복기, stage of relative recovery) 인지적으로 예측할 수 있고 익숙한 구조화된 병원의 환경에서 환자는 기능적으로 수행할 때 목적적이고 목표 지향적인 것으로 보인다. 환자는 약간의 또는 거의 착란이 없는 상태이다. 환자는 병원이외의 환경에서는 구조, 친밀감 및 예측성이 좀 감소되어 있으므로 기능이 악화된다. 아직까지도 목적 있고 목표 지향적인 활동들을 하는데 있어서 인지, 신체 및 정서적 기술들을 통합하기가 어렵다. 시간관리능력, 사회성 및 직업에 대한 주요한 문제점에 직면하는 시기이다. 운동조절 능력은 근긴장도, 근력, 균형조절 등은 거의 기능적으로 회복이 되었다. 목적 있는 움직임을 위한 배경으로서의 자세 긴장도는 재확립되었다. 그러나, 다음과 같은 운동조절 장애가 있을 수 있다. - 협조불능 - 실행증 - 정교한 운동조절의 어려움 - 운동수행 속도의 감소 - 움직임의 구성이나 효율성의 감소 - 환경으로부터 암시를 예측하고, 즉각적인 적절한 운동반응을 생성하는데 어려움 - 신체활동을 위한 지구력의 감소 - 환경자극으로부터 자동적인 반응의 제한
4. 물리 치료적 접근방법 및 고찰
1. 정상적인 골반운동 - 골반의 움직임으로 사지의 tone을 변화시킬 수 있다. 골반은 하나의 키 포인트이다. 골반의 경사는 골반의 상하의 tone과 관계가 있다. 골반과 사지는 상호 관련되고 있으므로 골반의 운동을 만들어 내는 일로 다른 부분이 영향을 주는 일이 가능하다. 많은 편마비 환자는 spasticity의 영향으로 골반의 운동이 적은 상태가 된다. 환자의 고관절에서 내전에 연합반응 보여지면 치료대의 코너를 이용해서 고관절을 외전위로 하여 지지면을 넓이는 일로 보다 용이 하게 tone을 변화 시킬수가 있다. 그렇게 하였을때 골반의 운동을 통하여 척추의 분절적인 움직임을 만들어 몸 전체의 tone을 정리하는 일이 가능 해진다.
2. Auto - inbibition - 단지 치료사가 사용하는 억제 기술만이 아니고 환자가 스스로 자가억제 조절을 하여 자동억제학습이 이루어질수있게 하는것이다.
3. 정상 중추성 자세 조절 기구 - 정상 자세 톤, 정상적 상호신경지배, 정상적인 다양한 패턴등 4. Selective movement
5. Dissociated movement 분리 운동
6. Isolated movement
7. Independent movement
8. Active movement
9. Active moter control
10. Semi-automatic movement
11. Voluntary movement
12. Functional movement
13. Skill movement
*고찰 물리치료적 접근 방법에 있어서 중요하게 고려해야 할 사항은 비정상적인 운동 발달의 시간적 경과이다. 위에서 세가지 형태의 근긴장도 변화의 단계에 따라 치료 방법 패턴의 수정이 이루어져야 하며 조기 치료적 조정은 의학적으로 안정되어 지면 곧바로 시작해야 한다. 즉 일반적으로 치료의 시작 시기는 vital sign이 안정되면서 48시간동안 신경학적 병변진행이 없어야 프로그램을 진행 할수 있게된다. 다소의 경우는 강직의 증가를 예방하기 까지도 한다.
Ψ 참고문헌 * 성인 편마비환자를 위한 평가와 치료 * 편마비 환자의 치료(논문) / 김종만 교수
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