직장 유암종, 신경내분비 종양 청구 사례

[태양신]

안녕하세요. 사고보상지원센터의 이윤석 손해사정사 입니다. 연말이면 건강검진으로 대장내시경 검사를 많이 받으시는데요. 검사결과 유암종 또는 신경내분비 종양으로 D12.8 또는 D37.5로 진단받는 경우가 있습니다. 이 경우 보험가입년도나 종양의 성격에 따라 C20, 일반암 진단비를 수령할 수 있는데요. 같은 종양이라도 C20이라면 일반암 진단비로 고액의 진단비를 수령하지만 D37.5로 진단되면 경계성 종양으로 일반암 진단비의 일부만 지급되고 D12.8로 진단되면 진단비 지급이 없다보니 보험회사와 소비자 간의 분쟁사례가 많습니다. 그렇다면 직장유암종으로 진단받고 D37.5나 D12.8로 진단된 경우 일반암 진단비를 수령하려면 어떻게 진행해야 할까요? 실제 성공사례를 토대로 설명드리도록 하겠습니다. 

※ 유암종과 일반암 진단비 보상문제

유암종은 대부분 크기가 2-7mm내외로 작은 편이기 때문에 대장 내시경 중 발견하면 전기열을 이용한 점막절제술로 간단하게 제거할 수 있습니다. 절제술을 시행하면 이후 항암치료나 방사선 치료도 없고 1년에 한번 내시경 검사를 통해 재발에 대한 추적관찰만 시행하면 됩니다. 사정이 이렇다보니 보험회사는 유암종은 암과 유사항 종양을 의미하고 암관련치료도 시행하지 않는다는 이유로 경계성 종양에 해당하는 소액진단비만 지급하려고 하는 경우가 많습니다. 이때문에 국제질병분류에서도 유암종에 대해 "경계성"과 "악성" 두가지 기준을 두고 있었습니다. 

사례자분의 경우도 직장건강검진 도중 대장내시경 검사에서 용종이 발견됐고 이를 제거한 후 시행한 조직검사결과 유암종으로 확인됐습니다. 이때 종양에 대해 진단을 내릴 수 있는 전문의는 두명이 있는데요. 한명은 나를 치료한 주치의고, 한명은 내가 보지는 못했지만 내 종양을 검사해서 악성, 경계성 등의 성격을 구분짓는 병리과 선생님입니다. 이 두명의 진단결과가 모두 악성으로 진단된다면 보험에서 말하는 암진단비를 수령하는것은 문제가 없지만 이 두명의 진단결과가 일치하지 않을 경우 문제가 됩니다. 참고로 이 두명의 진단결과가 일치하지 않을 경우 보험약관에서 좀 더 중요하게 바라보는 의사는 병리과 의사의 진단입니다. 하지만 병리과 선생님은 외래진료를 통해 만날수 있는 분이 아니기 때문에 결국 병리과 전문의의 소견을 별도로 받는게 중요하죠.

사례자분의 경우 점막절제술 후 시행한 조직검사결과 "Neuroendocrine Tumor, Grade I" 으로 진단되었습니다. 그리고 위 서류에서 볼수 있듯이 L-cell(대세포형) 타입으로 확인되었습니다. L-cell 타입은 유암종의 95% 이상을 차지하고 있는데요. 제7차 한국표준질병사인분류에서는 이처럼 대세포형 유암종은 "상세불명의 경계성-/1"으로 코딩지침을 내리고 있습니다. 병리학적으로 해석하면 "경계성 종양"이고 보험약관상 일반암 진단비의 10-20%만 수령하는 소액암에 해당합니다. 

하지만 이처럼 분류하는 것은 하나의 지침일 뿐이기에 위 내용에도 불구하고 병리과 진단상 "/3" 악성이라고 강력히 주장하는 분이 계신다면 그 주장 또한 틀린 것이 아니므로 일반암 진단을 주장할 수 있습니다. 물론 보험회사와의 분쟁은 별개로 봐야 합니다.  하지만 어떤 병리과 선생님께서 자신의 친인척도 아닌 제3자인 피검진자를 위해 보험회사는 상대로 "악성"이라고 주장해주실 분은 흔치 않겠지요.

사례자 분의 경우도 위와 같이 조직검사결과 "L세포타입"으로 확인됐고 이를 토대로 주치의도 D37.5로 진단을 내렸습니다. 이대로만 본다면 경계성 종양으로 암진단비의 일부만 받게 됩니다. 그러므로 보험회사에 보험금을 청구하기 전에 내가 진단받은 유암종이 병리학적으로 C20에 해당한다는 근거서류를 구비해서 제출한다면 일반암 진단비를 수령할 수 있는 가능성이 높아집니다.

 아래 서류는 제가 진행하면서 제3의 대학병원에서 별도로 발급받은 서류인데요. 사례자 분의 검사결과를 토대로 "제3의 대학병원 병리과 전문의의 의견에 의하면 형태학적 분류 및 WHO분류근거, 이를 토대로 한국표준질병사인분류상 C20에 해당한다고 보는 것이 타당하다" 는 소견을 받은 것입니다.

위와 같이 병리전문의에 의해 C20으로 진단된다는 사실확인서를 징구해서 보험회사에 일반암 진단비를 청구했습니다. 물론 유암종에 대해 병리전문의 간에 의견이 다를 수 있으므로 보험회사 측도 병리학적으로 다른 의견을 제시할 수 있습니다. 이처럼 의학적으로 의견이 다르다면 축적된 판례와 분쟁조정사례가 지급여부를 결정하는 근거자료가 됩니다. 

이 사건의 경우 위와 같이 병리전문의에 의한 진단코드 확정서류, 대법원판례, 분쟁조정사례, 소화기계 질병코딩지침 등을 근거로 첨부한 후 일반암 진단에 대한 당위성을 주장하는 의견서를 함께 제출했는데요. 보험회사는 심사를 진행했지만 위와 같이 근거서류가 명확했기 때문에 다행히 분쟁조정절차까지 가지 않고 일반암 진단비를 전액 지급받을 수 있었습니다. 

 유암종은 보험회사와 소비자간에 분쟁이 빈번하게 발생하는데요. 빈틈없이 준비해서 청구절차를 진행하는 것이 무엇보다 중요한것 같습니다. 궁금한 점은 아래를 이용해 주세요.