자궁내막용종 소파수술과 자궁근종수술의 2종 수술급여금 지급여부

[보영소]

2007-34호 자궁소파술의 수술해당여부(2종수술급여금).hwp

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금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2007. 5. 22.

조정번호 : 제2007-34호

1. 안 건 명 : 자궁소파술의 수술해당 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B

3. 주 문

피신청인은 2종수술급여금을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이 유

가. 사실관계

□ 신청인은 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와같이 보험계약을 체결하였음.

- 보험종목 : ㅇㅇ종신보험

- 계약일자 : 2001. 10. 31. - 보험료(월) : 71,900원

- 보험가입금액 : 3천만원 - 특약보험가입금액 : 1천만원

- 지급보험금 : 50만원

* 분쟁금액 : 30만원

□ 신청인은 2006. 12. 24. ㅇㅇ산부인과에서 초음파상 ‘계류유산’ 진단을 받고 같은 날 자궁소파술을 시행받았으며,

□ 신청인은 자궁소파술에 대해 수술급여금을 청구하였으나피신청인이 본 건 보험약관의 수술분류표에서 정하고 있는 수술로 볼 수 없으나,적극적인 분쟁해소 차원에서 1종수술급여금 지급이 가능함을 안내하자2007. 1. 26. 금융감독원에 분쟁조정을 신청함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장

○ 수술분류표의 【요(尿,) 성기(性器)의 수술 50. 기타의 자궁수술】에는 자궁경관폴립제거술, 인공임신중절술만을 기타의 자궁수술에서 제외하고 있는 바, 자궁소파술은 기타의 자궁수술에 해당하므로 2종수술급여금을 지급함이 타당함.

(2) 피신청인 주장

○자궁소파술은 자궁경부를 약물을 통해 확장시키고 큐렛이라는 기구를 자궁에 삽입해 태반 및 임신 부속물을 긁어 내는 것으로 약관상 기타의 자궁수술에서 제외하고 있는 인공임신중절술과 매우 유사한 방법인 바, 인공임신중절술은 기타의 자궁수술에서 제외하고 있어 2종수술급여금을 지급하기 어려우나 피신청인의 심리적 충격 등 보험계약자를 보호하고자 1종수술급여금 상당액을 지급하고자 함.

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 계류유산으로 인해 시행한 자궁소파술이 당해 보험약관에서 규정하는 수술급여금지급대상에 해당하는지 여부라 할 것임

(1) 당해 보험약관 규정

□ 무배당 수술보장특약 약관 제10조(“수술”의 정의와 장소)에 의하면 이 특약에 있어서 “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 수술분류표(별표1 참조)에 정한 행위〔기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외〕를 하는 것을 말한다고 규정하고 있고,

◦(별표1) 수술분류표에서 “50. 기타의 자궁수술은〔자궁경관 Polyp 절제술, 인공임신중절술은 제외함〕, 수술종류 2종” 으로 정하고 있음.

□ 무배당 수술보장특약 약관제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간중 제10조(“수술”의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받았을 때에는 보험수익자에게 수술종류에 따라 다음과 같이 수술급여금을 지급한다고 정하고 있음.

구 분	지 급 액
1종수술	특약보험가입금액의 2%
2종수술	특약보험가입금액의 5%
3종수술	특약보험가입금액의 10%

(2) 자궁소파술이 수술에 해당되는지 여부

□ 자궁소파술은 아래와 같은 사항을 종합할 때 해당약관 수술분류표에서 정하고 있는 “기타의 자궁수술”에 해당하며, 수술종류는 2종수술에 해당한다고 판단됨.

◦ 계류유산이라 함은 태아가 죽은 채로 2개월이상 자궁내에 머물러 있는 것으로 소파술을 시행해야 하는 질병이며, 소파술은 수술방법이 인공임신중절술과 거의 동일하나 치료목적이 아니라 개인의 선택으로 시행하는 중절술과는 목적이 다른 점.

◦ 의료자문결과, 자궁소파술은 임신과 관련된 문제에 대한 치료 뿐 아니라 자궁출혈의 원인 규명, 자궁내막폴립 진단 및 제거, 자궁근종의 진단 및 제거, 자궁내막 증식증에 대한 조직검사, 암발생 여부 등에 이용되며, 그 수술방법은 기구를 이용한 생체의 적제술로서 위 약관에서 정하고 있는 수술의 정의에 부합하는 점.

(3) 결 론

◦ 따라서 본 건 자궁소파술에 대해 피신청인은 2종수술급여금의 지급책임이 인정된다 할 것임.

이에 주문과 같이 조정결정함.

[허순정/익산/메가푸른]

자궁소파술- 기타의자궁수술 해당

[유보영/전주/메가푸른]

계류유산 후 자궁소파술 : 치료목적의 수술로 인정하여 수술금 지급됨

[김인경/ 전주/ 메가푸른]

자궁소파술 종수술비에 해당되어 수술비를 지급받는게 타당하군요
좋은정보 감사합니다

[임선옥/전주]

계류유산에 의한 자궁소파술은 기타의자궁수술로 2종수술비에 해당