KBS. 2016.6.30.(암보장과 암보험)
중대질병인 암보장과 암보험에 대해 알아보겠습니다.
오늘도 <빛가람손해사정사무소>
양해일 소장, 자리에 함께 했습니다.
안녕하세요~
질문.
암이 발병하면 치료비 등 비용이 커서 많은 분들이 암보험에 가입하고 계시는데 생각보다 지급받는 것이 쉬운 것이 아닌 것 같습니다.
답변.
그렇습니다. 암보험에 가입을 했지만 정작 암에 걸렸을 때 보험의 혜택을 보지 못하는 사례가 많은 것이 문제입니다. 그것은 보험회사 말하고 있는 암과 우리가 생각하고 있는 암이 각각 차이가 있을 수 있다는 뜻이기도 합니다. 우리가 그냥 생각하고 있는 암의 개념과 보험회사에서 적극적으로 보장을 해주는 암과는 차이가 매우 많이 있습니다. 그래서 보험회사에서 분류하고 있는 암의 종류를 먼저 살펴보아야 할 것 같습니다. 일반적으로 암은 흔히들 종양이라고 말하고 이러한 종양은 신체의 일부분에 국소적으로 나타나기도 하고, 주위의 장기에 광범위하게 침윤된 상태를 나타나기도 합니다. 이러한 종양은 크게 양성종양과 악성종양으로 구분할 수 있고 양성종양과 악성종양은 조직의 타입이나 종양이 확장상태에 따라 다양하게 분류하기도 합니다. 우선 지금 현재 보험회사에서 보상대상으로 삼고 있는 암은 제5차 한국표준질병, 사인분류에 있어서 악성신생물 즉, 암으로 분류되는 질병을 말합니다. 이외에도 보험회사에서 구분하고 있는 암으로는 상피내암, 경계성종양, 갑상샘암, 기타 피부암 등이 있습니다.
질문.
그렇다면 이중에서 보험회사에서 보장을 하고 있는 암은 악성신생물로 분류되는 암만 보장이 되겠네요.
답변.
그렇습니다. 암보험은 일반적으로 보험계약 후 보장개시일은 90일이 지난날의 다음날부터 보장되는데 약관에 보험 기타 피부암, 갑상샘암, 상피내암, 경계성종양에 대한 보장개시일은 보험계약일로하고, 이 경우의 보험계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 한다. 고 규정하고 있습니다. 이 의미는 이러한 암들은 일반적인 질병 중에 하나로 보고 보장개시일인 90일을 적용하지 않고 암으로도 보지 않겠다는 뜻입니다.
그런데 가장 논란이 되고 있는 것 중의 하나가 바로 경계성 종양입니다.
질문.
단어에서 바로 문제가 되겠다는 생각이 듭니다.
답변.
그렇습니다. 경계성 종양은 양성 종양과 악성 종양사이, 즉 경계에 있는 종양을 말하기 때문입니다. 다시 말하면 악성도 아니고 양성도 아니라는 것입니다. 사실 2000년 이전만 해도 경계성 종양은 암진단 보험금을 지급치 않는 것이 일반적이었습니다. 그러나 최근에는 경계성 종양에도 암진단금을 지급하는 경우가 있습니다. 일반 암 진단금의 약 5% 정도만 지급합니다. 예를 들어 암 진단금이 8천만원인 상품이 있다고 한다면 경계성 종양에는 4백만원만 지급하는 식입니다. 환자 입장에서는 악성 종양이 아니어서 그나마 다행이지만 한편으로 경계 상에 있다는 이유로 보험금이 턱 없이 작어서 불만스럽기도 합니다.
질문.
그렇다면 경계성 종양에 대한 판단이 무엇보다도 중요한데 그 판단은 결국 의사가 하지 않겠습니까?
답변.
그렇습니다. 경계성 종양인지 악성 종양인지 여부는 병리 의사가 조직 검사나 혈액검사 또는 미세침 흡인검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단하게 돼 있습니다. 그런데 중요한 것은 종양에 대한 조직 검사 결과 경계성 종양 판정을 받았다 해도 환자는 악성 종양에 준하여 치료하고 수술하는 경우가 있습니다. 이러한 까닭에 경계성 종양에 대하여는 경계성 종양 진단금이 아니라 암 진단금 전액을 지급해야 한다는 주장을 제기하고 있는 것입니다. 실제 법원 판례에서도 조직 검사 상 경계성 종양으로 판정되더라도 악성 종양에 준하여 의사가 환자를 치료했다면 암 진단금을 지급해야 한다고 선고하기도 했습니다.
저도 이러한 상담을 여러 차례 해 본 경험이 있는데 실제로 법원은 뇌수막증 환자에 대하여 조직 검사상 양성 종양으로 판정받았지만 , 종양이 주위 조직을 침범하여 수술로서 완치가 불가하고 재발 가능성이 높아 의사가 악성 종양에 준하여 치료한 경우에 암 진단금을 지급해야 한다고 선고한 바 있고, 또한 췌장의 점액성 앙선 종양도 조직 검사상 경계성 종양으로 판정됐어도 악성 종양으로 분류해 치료한 경우라면 암 진단금을 지급해야 한다는 판례도 있습니다.
질문.
암보험을 잘 알고 가입하려고 하면 암보험에서 주로 보장하고 있는 것이 어떤 것들이 있는지를 알아야 할 것 같은데요.
답변.
가장 먼저 생각할 수 있는 보장은 암에 대한 진단보험금이 되겠습니다. 암, 기타 피부암, 갑상샘암, 상피내암 및 경계성 종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려지게 되고, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하게 됩니다. 이러한 것에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암, 갑상샘암, 상피내암, 경계성 종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 암진단보험금은 최초 1회 한하여 지급하게 됩니다. 그러나 이때 주의할 것은 이러한 암진단보험금이 지급된 후 만약에 기타피부암, 갑상샘암, 상피내암 및 경계성 종양에 대한 진단보험금은 지급되지 않습니다. 그러나 반대로 이러한 진단을 받은 후 일반암을 진단 받은 경우에는 해당 암진단금을 지급하게 됩니다.
암진단금은 그 종류를 달리하여 보장하기도 하는데 예를 들어 소아 3대암 즉, 백혈병, 뇌암, 임파선암, 남성3대암, 즉 위암, 간암, 폐암, 여성특정암, 즉 유방암, 자궁암, 난소암 또는 고액치료비암 즉, 식도암, 췌장암, 뼈 및 관절연골암, 뇌 및 중추신경계의 기타부위 암, 림프 조혈 관절조직의 암 등이 그것입니다.
질문.
이런 생각도 드는데요. 일종에 세트 상품이라고 할 수 있는데 만약 가족력이 있는 분들의 경우에는 이러한 세트로 되어 있는 진단보험금을 집중적으로 가입하는 것이 훨씬 유리하겠는데요.
답변.
그렇습니다. 보험은 어차피 확률 게임이라고 할 수 있기 때문에 이러한 확률을 기초로 해서 보험료도 산출하지만 보험소비자의 입장에서는 보험의 선택이 필요하다고 할 수 있겠습니다. 그 외에 암수술 급여금이 있습니다. 그런데 이 수술 급여금에 대한 분쟁도 심심치 않게 있습니다. 왜냐하면 수술을 어떻게 정의하는 가에 따라서 달라질 수 있기 때문입니다. 일반적으로 수술은 암의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 직제 등의 조작을 가하는 것을 말하고, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단 등은 제외를 하고 있습니다.
예컨대 악성 뇌종양으로 뇌종양 제거 수술을 했다가 출혈이 계속되자 다음날과 그 다음날 이틀 연속 혈종 제거술을 했다고 합시다. 이때 보험사는 암제거 수술이 1회이므로 1회 수술비만 지급하려고 합니다. 그런데 사실은 암과 관련된 수술이 3회이므로 3회 받는 것이 맞습니다. 일반은은 잘 모르다보니 이런 경우 1회 수술비만 받는 사례가 많습니다.
질문
만일 암으로 진단 받고 수술까지 했는데 알고 보니 오진이었다. 이런 경우도 있을 텐데, 이땐 어떻게 되는 겁니까?
답변.
암으로 진단해 수술했는데 암이 아닌 경우는 어찌될까요. 이에 대해 금융감독원은 지난 97년 암보험금을 지급해야 한다고 결정했다가 최근에는 지급할 사유가 아니라는 결정을 하기도 했습니다. 이런 사건에 대하여 법원 판결은 아직 없습니다. 다만 약관상 암 진단 급여금 지급요건에 해당되면 설사 나중에 암이 아니라고 밝혀져도 지급하는 것이 맞다고 봅니다. 의료과실에 따른 문제는 당사자 간의 다툼이라고 봐야 하기 때문입니다.
질문
암보험은 대게 계약 체결일로부터 90일이 지나야 보험금을 받을 수 있다고 했는데 계약자 입장에서는 불리한 조항이기도 해요? 질환이라는 건 갑자기 발병하는 거잖아요.
답변.
계약자 입장에서는 보험계약 체결일로부터 90일이나 공백이 있는 셈입니다. 그러나 종신보험이나 상해보험 같은 다른 보험은 첫 번째 보험료를 내면 그때부터 보험사가 책임을 지기 때문에 방금 말씀하신 것과 같이 암보험은 그만큼 보험계약자에게 불리합니다. 그렇다면 90일이 못 돼 암 진단을 받은 경우 언제나 암 보험금을 지급받지 못하는 것일까? 꼭 그렇지는 않습니다. 한 지방법원에서 선고한 판례가 있어 참고해 볼 수가 있습니다. 암 보험계약 체결 시에 90일 이후 진단된 암에 대해서만 책임을 진다는 점에 대하여 보험사가 계약자에게 설명을 하지 않았다면 90일 이전에 암으로 진단받았어도 보험회사가 책임을 져야 한다고 판결한 바 있습니다. 즉, 암 보험계약 후 60일 만에 암 진단을 받았어도 90일 뒤에 암 책임이 개시된다는 설명을 하지 않았다면 암 보험금을 지급해야 한다는 것입니다. 이를 보험자의 보험약관에 대한 설명의무라고 말하고 이를 위반하게 될 때 이를 징계하기 위한 조항입니다.
질문
보험에 가입하려고 하면 고지의무라는 게 있잖아요. 이게 좀 애매모호하다고 할까요? 해석하기에 따라 보장을 못 받는 경우도 있고, 분쟁이 많이 생기는 것 같던데, 암보험 쪽은 어떤가요?
답변.
암보험 가입이 증가하다 보니 분쟁도 그만큼 늘어나고 있습니다. 물론 암에 걸린 사실을 숨기고 보험에 가입한 경우에는 보험사가 보험금을 지급하지 않아도 됩니다. 하지만 평소 지병과는 전혀 상관없는 암에 걸렸을 때는 보험금을 지급받을 수 있습니다. 예컨대 위궤양을 치료받은 사실을 고지하지 않았는데 폐암이 걸렸다면 위궤양과 폐암 사이에 인과 관계가 없으므로 보험회사는 암 보험금을 지급해야 합니다. 보험사는 또 해지 시점까지의 암 진단금 같은 보험금을 지급하고는 보험계약을 해지해 버리는 경우가 적지 않습니다. 그 후 계속되는 입원금이나 암 사망 보험금을 지급하지 않는 것이죠. 계약이 해지되었으니 추가로 발생된 보험금 지급 의무는 없다는 것이 보험사측 논리입니다. 그러나 계약이 해지 되었어도 암과 관련된 보험 채무는 여전히 남아 있으므로 보험사는 암 관련 보험금을 계속 지급해야 한다고 보는 것이 판례의 추세입니다.
질문
암보험의 특성상 가족력 고지사항이라는 것도 있다구요?
답변.
암보험의 경우 일부 보험사에서는 암보험 가입 시 가족력 고지사항이 있습니다. 암이 유전, 식습관 등의 영향이 큰 병이라 가족 중 암 인자가 있으면 발병확률이 높을 수 있기 때문입니다. 때문에 일부 보험사에서는 가족력이 있으면 암발병 특정 부위에 대해서 암보장을 하지 않기 때문에 이점에도 유의해야 하고 이러한 부분에 의해 추후 보장을 받지 못할 수도 있기 때문에 고지의무와 관련하여 매우 신경을 쓰셔야 하겠습니다.
질문
그럼 이제라도 암보험에 가입해야겠다고 생각하시는 분들, 어떤 부분을 고려해서 가입해야 합니까?
답변.
이미 말씀드린 대로 암보험에서 보장하고 있는 것은 진단금, 수술비, 입원비, 통원비 등입니다. 그런데 암진단이 되었다고 해서 요양, 통원 등이 반드시 발생하는 것은 아닙니다. 때문에 암진단에 따른 진담보험금을 크게 하는 것이 정답이라고 할 수 있습니다. 사실 암은 양방 또는 한방의 진료비도 진료비이지만 치료보조식품에 들어가는 비용도 만만치 않기 때문에 이러한 진단보험금이 충분할 경우 진단보험금을 이러한 비용으로 활용할 수 있기 때문에 이러한 전략이 매우 중요하다고 할 수 있겠습니다.
또한 가족력 등 특정암의 발병률이 높은 경우 등을 제외하고는 암으로 진단되었을 시 고액암, 특정암 진단금이 높은 상품보다는 암에 관계없이 일반암 진단금이 높은 상품으로 가입하는 게 좋겠습니다. 뿐만 아니라 암보험 상품에는 수술할 때 마다 또는 수술 1회한해서 보험금을 지급하는 상품도 있고 수술 1회당 매회 반복해서 지급하는 상품이 있으니 암수술비, 입원비가 있는 반복으로 지급하는 상품이 유리합니다.