"휴일재해와 암입원금"
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빛가람손해사정법인
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오늘은 보험분쟁 사례 중 휴일재해와
암입원금에 대해서 알아보겠습니다.
<빛가람손해사정법인>
양해일 대표 자리에 함께 했습니다.
질문.
먼저 소개해 주실 분쟁사례가 외국에서 발생한 사고로 휴일재해인지 아닌지 분쟁사례인데 어떤 사고였는지는 먼저 소개해 주시죠?
답변.
네, 보험계약자 A씨는 2009년7월 26일 본인을 피보험자로 하여 모 보험사에 상해보험을 가입하였습니다. A씨는 중국 모지역에서 현지시간으로 금요일인 2016.11.04 23시30분 싸움과정에서 칼에 찔린 후 병원으로 후송되었으나, 다음날 토요일 00시45분 과다 출혈로 사망을 하였습니다. 그리고 A씨의 배우자가 2016년 12월8일 휴일재해사망보험금을 청구하였습니다.
이에 보험회사는 평일재해사망보험금 2천5백만원을 지급하였는데요. A씨의 배우자가 휴일재해사망보험금을 지급받지 못하였음을 이유로 분쟁조정을 신청한 사건입니다.
질문2.
휴일재해사고인 경우에는 보험금이 더 많이 지급되는 거군요?
답변.
네, 그렇습니다. A씨가 보험가입당시 가입한 상품에 휴일재해사고 특약이 있어서 이 특약을 선택한 것 같습니다. 그러나 모든 보험상품이 휴일이라고 해서 더 많이 보험금을 지급하는 것은 아니구요. 보험상품에 휴일재해사고시에 보험금을 더 많이 지급한다는 특약을 가입했을 때 더 지급하게 되는 것입니다.
질문.
그렇군요. 이 사건의 쟁점이 휴일인지 아니면 평일인지 여부인데 약관에서 규정한 휴일과 평일에 구분은 어떻게 하고 있나요?
답변.
일반적인 보통약관에는 휴일이라 함은 ‘토요일’과 ‘관공서의 공휴일에 관한 규정에서 정한 공휴일’로 하고 평일이라 함은 ‘ 휴일을 제외한 나머지의 날로 합니다’ 라고 정하고 있습니다. 따라서 우리 약관에서는 우리나라의 시간 및 관련법규를 기준으로 휴일 및 평일을 구분하고 있음을 알 수 있습니다.
그런데 이 사고의 경우처럼 외국에서 발생한 재해에 대해서는 재해의 휴일 또는 평일 발생 여부에 대해서 어떤 기준을 약관에서 별도로 정하고 있지 않습니다. 따라서 대한민국 기준으로 할건지 아니면 재해발생지인 외국을 기준으로 할 것인지에 대해서 추가적인 약관해석의 분쟁이 발생한 것입니다.
질문.
대한민국 시간으로 하면 휴일사고가 되고 외국 시간으로 하면 평일사고가 되기 때문이군요?
답변.
네, 그렇습니다. 우리 약관에서는 우리나라의 시간 및 관련법규를 기준으로 휴일 및 평일을 구분하고 있지만 분쟁조정위원회는 실제 사고발생지를 기준으로 휴일사고 또는 평일사고인지 여부를 결정하는 것이 보험설계 취지 및 보험계약 당사자의 계약체결의사에도 부합하는 해석이라고 판단해서 이 사건에서는 금요일 23시30분에 사고가 난 것이므로 평일 재해사고 보험금 지급이 타당하다고 판단한 것입니다.
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질문.
약관은 우리나라의 시간 및 관련법규를 기준으로 하고 있지만 실제사고에서는 발생지를 기준으로 평일사고인지 휴일사고인지를 판단한다는 것이군요?
다음은 암 환자의 요양병원 입원과 관련된 분쟁사례인데 어떤 사건입니까?
답변.
보험분쟁 중에서 비교적 많이 발생하고 있는 사례인데요. 암환자 입장에서는 요양병원에 입원하여 암관련 치료를 받았다 하여 당연히 암입원 일당을 요구하는 것이구요. 보험회사는 요양병원에 입원한것은 암의 직접치료가 아니므로 지급을 할 수 없다고 해서 분쟁이 많이 발생하고 있는 것입니다.
질문
분쟁이 많이 발생하고 있는데 좀 더 구체적으로 설명해 주시죠?
답변.
네, 분쟁내용을 먼저 설명하기 전에 암환자가 치료하는 일반적인 과정부터 설명드리면 쉽게 이해 될 것 같습니다. 암의 종류가 너무 많기 때문에 일반적으로 많이 알려진 고형암 즉 악성종양이 특정 부위에서 발견되었다는 것을 전제로 말씀드리겠습니다. 일반적으로 어떤 암이 발견되면 종양제거 수술을 한 다음 항암치료와 방사선치료의 과정을 거치게 됩니다.
이때 수술은 대학병원에서 하게 되고 일정기간 회복을 한 다음 대학병원에서는 퇴원을 종용하게 됩니다. 큰 수술만 대학병원에서 하고 나머지 항암치료와 방사선치료는 대학병원에서 입원한 상태가 아니고 통원하면서 치료를 하게 하는 것이죠.
그런데 환자상태에 따라서는 집에서 통원하면서 항암치료와 방사선 치료를 할 수도 있지만 많은 환자분들은 수술 후 요양병원에 입원을 하면서 대학병원의 항암치료와 방사선치료를 받는 경우가 많습니다.
질문.
네 요즘은 수술 이후에 암전문 요양병원에서 치료를 하는 경우가 많은 것으로 알고 있는데, 암전문 요양병원에 입원하게 되면 왜 분쟁이 발생하는 것이죠?
답변.
네, 환자들은 좀 더 회복을 잘 하기 위하여 많은 암환자들이 암전문 요양병원에 입원해서 치료를 하게 되는 경우가 많습니다. 특히 암입원일당이 나오는 암보험에 가입한 환자라면 암 전문요양병원에 입원해서 치료를 하게 되는데,
문제는 암보험 약관에 암 입원정의가 “ 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원” 만을 그 대상으로 한다. 라고 되어 있습니다. 따라서 보험회사는 요양병원의 입원치료를 암의 직접치료로 인정하지 않고 있어서 분쟁이 발생하고 있는 것입니다. 여기에 이와 관련하여 대법원 판례가 나와 있는데요. 아무래도 보험회사에 유리하게 작용하고 있다고 보여 집니다.
질문.
대법원에서는 어떻게 보고 있는지요?
답변.
대법원 판례는 다음과 같습니다.
“ 피보험자가 암치료를 목적으로 요양병원에 입원하였다 하더라도 치료받은 내용이 휴식, 숯찜질, 헬릭소투약 등이고, 그 외에 심신을 안정시키는 아침예배, 온천욕, 성경공부, 레크레이션, 산책, 조깅, 영화감상, 등을 한 경우 이러한 치료방법이 반드시 입원을 통하여야만 가능하다고 보기 어려워 요양병원에 입원한 기간이 약관에서 정하고 있는 입원의 개념에 부합된다고 보기 어렵다” 라고 판결하고 있어서 보험회사에서는 이 판결을 가지고 요양병원에 입원한 것을 입원으로 인정을 하고 있지 않는 것입니다.
질문.
암의 직접치료가 아니기 때문에 요양병원에서 암입원을 인정을 하지 않고 있다는 것인데 예외적인 경우는 없나요 ?
답변.
1차적인 항암치료기간이나 방사선치료기간은 회사마다 암입원일수를 부분적으로 인정하기도 합니다. 그러나 이기간이 끝난 경우에는 암의 직접치료로 인정을 하지 않고 있는것이 현실입니다. 다만 예외적인 경우가 있다면 이미 암의 상태가 4기암에 이르렀고 수술조차도 도움이 안될 정도의 심한 상태인 말기암 환자의 경우 현대의학으로 완치를 위한 특별한 방법이 없는 상태에서 면역증강제라든지 대체의학적 요법을 통한 요양병원에서의 치료는 암의 직접치료로 인정하기도 합니다.
질문.
요양병원에 입원해 있으면서 항암치료와 방사선 치료를 한 기간은 암의 직접 치료를 한 입원으로 부분적으로 인정하고 있군요?
답변.
네, 그런데 이 부분은 회사의 보상규정에 따라서 100% 지급하는 회사도 있구요. 어떤 곳은 50%만 인정하는 회사도 있고, 100% 지급하지 않는 회사도 있습니다. 때문에 분쟁이 발생하면 전문가와 상담하실 것을 권유해 드립니다.
빛가람손해사정법인 양해일 대표였습니다.
![](https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/994821405B0BABA601)