“여보~ 소변에 피가, 방광암이래”…보험금 달라하니, 진단금 10%만
방광암, 뇌하수체종양…암 보험금 분쟁
보험사, 입맛대로 판단…모순적 태도 도마위
‘자가당착’(自家撞着). 스스로에게 부딪힌다는 뜻으로, 자신의 말이나 행동이 서로 앞뒤가 맞지 않아 일치하지 않음을 이르는 말입니다. 자신의 주장이 오히려 자신의 다른 주장을 반박하는 모양새로 작용할 때 쓰는 말이죠.
암보험금 보험 분쟁에 있어서도 보험사가 자가당착 혹은 자승자박(자신의 언행 때문에 스스로 곤란하게 됨) 같은 모습을 보이는 경우가 있습니다.
암보험금을 지급받기 위해서는 보험약관상 암의 정의에 해당해야 하고 암으로 진단이 확정돼야 합니다.
먼저 약관은 ‘암’이란 것을 통계청이 작성·고시하는 ‘한국표준질병사인분류’에서 악성신생물(정상보다 빠른 속도로 자라나는 비정상적인 조직)로 분류되는 질병을 말한다고 정하고 있습니다.
약관마다 조금씩 다르긴 하지만 피부암, 갑상선암, 유방암, 전립선암 등은 약관상 ‘암’으로 보지 않고, ‘소액암’ 내지 ‘유사암’으로 분류해서 보통 암 진단금의 10~20% 정도만 지급합니다.
다음으로 암의 진단 확정은 병리 또는 진단검사의학과 전문의에 의해서 내려져야 합니다.
특히, 약관에 따를 때 암의 진단 확정은 병원에서 환자를 직접 진료하는 임상 의사에 의해서 내려져야 하는 것이 아니라, 임상에서 수집한 조직이나 세포를 종양인지 아닌지 판독하는 병리 의사에 의해 내려져야 한다는 점에 주목해야 합니다.
병리 의사는 환자를 직접 외래에서 진료하지 않으며 우리가 일반적으로 알고 있는 진단서를 발급하지 않고 조직검사결과지에 진단 내용을 기재합니다.
반면, 보험금을 청구하기 위해 제출해야 하는 진단서는 환자의 주치의 또는 외래 진료를 하는 임상 의사가 발급합니다.
보험소비자와 보험사 간의 분쟁은 주로 병리 의사가 약관상 암에 해당하는 질병으로 진단하지 않았지만 임상 의사가 암이라고 진단서를 발급하는 경우, 혹은 그 반대로 병리 의사의 진단 내용에 따르면 약관상 암으로 분류가 가능하지만 임상 의사가 암이 아니라고 진단서를 발급하는 경우에 발생합니다.
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방광암에 대해서는 분쟁이 많다~
보험사가 무조건적으로 주지 않는다기 보다는 나름 근거와 주장을 하지만,
소비자가 보기에는 억울할 수 밖에 없다~
암진단을 주치의가 아니라 병리의사가 내리는 건지 모르는 환자가 90% 이상일 것이다~
병리의사와 담당 주치의가 다른 판정을 할 경우 보험사는 자신들에게 유리한 쪽을
보험금 부지급 논거로 삼으려 할 것이다.
이럴 때는 다소 비용이 발생하더라도 전문가의 도움을 받으시는 것이 좋습니다.~
암진단도 억울한데, 보험금 분쟁까지 얽히면 정말 스트레스다~
“여보~ 소변에 피가, 방광암이래”…보험금 달라하니, 진단금 10%만 [어쩌다 세상이] - 매일경제 (mk.co.kr)