보험사의 의료자문 요구 이렇게 대응하면 어떨까요?

[유병규]

며칠 전 모르는 분이 전화와서 문의하길 보험사에서 의료자문을 하겠다고 동의하라고 하는데 동의해야 하는지 문의가 왔습니다.

제 다음 카페에 있는 전화번호를 보고 전화를 했다고 하네요.

들어보니..

보험사에서는 백내장 수술 관련해서 의료자문을 동의하지 않으면 보험금 심사가 보류되어 보험금이 지급되지 않을 수도 있다고 했다고 하면서 동의를 요구하고 있다고 합니다.

보험사에서 의료자문을 해보겠다는 말은 톡 까놓고 말해서 보험금을 청구한 청구인을 진단한 의사와 진단내용을 믿지 못하겠으니, 실제로 맞는지 여부를 보험사에서 따로 자문을 구하겠다는 의미 잖아요?

보험사의 의료자문을 통해 보험금이 부지급 되는 사례가 워낙 많다 보니 많은 분들이 의료자문을 받아야 하나 거절해야 하나 두렵기도 한게 사실인 것 같습니다.

요즘 이슈가 되고 있는 백내장 수술 관련해서도 의료자문을 통해 ‘수술이 필요치 않은 상태였다’는 의료자문 결과가 나오면 보험금을 못받을 수도 있으니까요...

저도 예전에는 의료자문에 대해 무조건 거절하라고 얘기했습니다만, 지난 2022년 4월 말 금융감독원에서 발표한 보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙을 발표하면서 의료자문을 거부만 할 수는 없게 만들었습니다.

위와 같은 조건에 해당하면 금감원에서도 의료자문 등을 통할 수 있다 했지만, 실제로는 보험사에서 자유롭게 의료자문을 할 수 있도록 길을 열어주었다 생각합니다.

보험사에서 위의 몇 번에 해당이되어 의료자문을 하겠다고 하면 이를 반박할 근거가 없는한 의료자문을 동의해줘야 하는 상황에 처했고, 이를 동의하지 않으면 이를 근거로 보험금 심사 보류가 대대적으로 일어날 수도 있게 되어, 결국은 소비자만 불편한 상황이 되었습니다. 

그래도 기본원칙 5가지 조건에 해당되지 않도록 보험금 청구서류를 고객이 준비한다면 이 또한 보험사가 의료자문을 남발하지 못하는 조건도 되니 무조건 나쁘지는 않다고 봅니다.

결국 보험 소비자의 몫이 되는 것이죠..

이제는 의료자문에 대해 단순하게 거절만해서는 안되는 상황이 된 것 같습니다.

그러면 어떻게 해야 하느냐가 관건입니다.

예전에는 거절이라는 소극적 대처에서 어떻게 라는 적극적 대처로 바뀌고 있는 것 같습니다.

우선, 보험사에서 의료자문을 요구하면..

일단 동의서는 작성하지 마시고

보험회사 보험금 심사 담당자에게 의료자문을

① 왜 하는지 이유(의뢰 사유), 그리고

② 어떤 내용으로 하는지 의뢰 내용,

③어떠한 자료를 자문의사에게 제공하는 지(보험사에서 제공되는 자료 내용)를 설명해달라 요구하시고

이와 관련된 자료를 문서로 요구하세요.

4. 그렇게 보험사 또는 보험사의 손해사정사로부터 받은 자료 문서를 갖고 치료받은 병원의 주치의사에게 그 자료를 보여주시고, 주치의로부터 소견서를 상세하게 써달라고 요청해서 보험회사에 다시 제출하세요.

보험사에서 확인하려는 내용을 치료를 해준 주치의가 상세하게 작성해준다면 위의 5가지 조건에 해당되지도 않고, 의료자문을 할 이유도 없으니 보험사는 당연 보험금을 지급해야 할 것입니다.

나를 진료하고 치료한 의사만큼 잘 아는 의사는 없을테니까요..

그런데, 보험회사가 고객이 받아온 내용을 인정 못하겠다고 한다면..

보험회사 손사 담당자에게 치료를 직접 담당했던 의사와 면담을 같이 하자고 해보세요.

그럼에도 불구하고, 치료받았던 병원 말고 다른 병원을 통해 의료자문을 받아야 한다고 보험회사가 주장한다면...

저는 이때는 거절하시라고 권하고 싶습니다.

의료자문을 더 해야할 이유가 없음에도 의료자문을 동의해줄 이유도 없는 것이죠.

앞서서 보험회사가 필요로 하는 내용을 주치의로부터 받아서 문서로 제출했거나 혹은 주치의를 동행해서 같이 만날 수 있도록 해주겠다고 하는데, 굳이 다른 병원을 통해 의료자문을 하자고 한다면 동의할 이유가 없는 것이잖아요?

그로 인해 보험금이 부지급 된다면 당연히 금감원에 민원을 넣는 것이 맞다고 봅니다.

그런데, 민원은 시간도 걸리고, 어떤 결과가 나올지는 몰라 고민이 되실수도 있죠.

그래서 보험사의 주장대로 의료자문을 결국은 해야하나 고민이 되신다면..

그래도 제 개인적인 사견으로는 제3의 의료자문을 권하지는 않지만, 그래도 하고자 한다면..

그때는 동의는 해주시되 보험사에서 지정한 병원이 아닌 제3의 병원에 의료자문을 의뢰하자고 하세요.

하지만 어느 병원에 해야할지, 보험사와 관계가 있는 병원이라면 하나마나한 결과가 나올수도 있으니, 보험사로부터 과거 1년동안 보험회사가 의료자문을 실시한 의료기관 리스트를 요구해야 받아보세요.

보험사는 고객의 요구를 거절할 수 없으니, 의료자문을 실시했던 의료기간 리스트를 받아 보시고 그 의료기관을 피해서 병원을 선정할 수도 있겠다 싶습니다.

그나마 객관적인 자문을 받아 볼 수도 있겠다 싶으니까요.

힘들죠?..

그래서 보험도 제대로 가입해야 하지만, 보험 담당자도 중요한 것이..

이럴 때 최소한 어떻게 해야하는지 코치는 해줘야 하는 것 아닌가요?

각설하고..

이렇게 해서 보험금을 받으면 고생 끝에 그나마 다행이잖아요?
그런데 보험금 부지급이 결정되었다고 보험사에서 통보해온다면 어떻게 해야 하나요?

그때는 일단 보험금 부지급사유가 적정한지 여부를 확인해야 하니..

1. 보험사로부터 ‘보험금 부지급사유’를 문서로 보내달라고 하시고

2. 보험사가 손해사정을 통해 조사한 결과인 ‘조사보고서’를 문서로 제공해달라 하시고

3. 당연하지만 그러한 조사보고서가 작성된 근거인 ‘보험사가 취득한 나의 의료기록’도 문서로 보내달라고 하세요.

이러한 자료를 보험사로부터 받은 후 전문가와 상담하여 어떻게 할지 결정해야겠죠.

결국은 결과를 받아드리든지, 혹은 불복하고 민원 또는 소송으로 갈지입니다.

이러한 결정이 쉽지 않기 때문에 전문가와의 상담을 추천드립니다.

항상 말씀드리지만, 위의 내용은 제 개인적인 사견입니다.

궁금한 점 있으면 문의주시면 답변 드리겠습니다.

유병규 010-5668-7776