입회원서 제출 부탁드립니다.

[코백회 간사]

다음카페 회원님들 중 아직 입회원서를 안내신 분들이 많이 계십니다.

정부에 피해 규모를 알리기 위해 입회원서는 중요한 부분입니다.

피해자명:

성별:

나이:

접종백신종류: 

접종일:

피해내용:(경증, 중증, 사망)

진단명:

보건소 접수현황

① 이상반응신고 : 신고일            /  피해조사반심의결과 : (인과성 인정, 4-1, 4-2, 5)

② 피해보상신청 : 신청일            /  피해보상심의결과 : (인과성 인정, 4-1, 4-2, 5)

③ 행정소송 : 

신청인 이름/나이/지역/연락처/피해자와의 관계

구체적인 내용을 제외한 필수사항만이라도 작성하셔서 사무실로 보내주세요 감사합니다.

전화: 032-503-0036

팩스: 0504-206-1429

이메일: covid19vfdc@naver.com