양측 슬관절 인공관절 전치환술의 장해(합산 장해 지급률은 60% 인정)(보험료 납입면제)

[보영소]

창원지방법원 2020. 8. 14. 선고 2019나64379 판결 [보험금]

사 건 2019나64379 보험금

원고, 항소인

피고, 피항소인

제1심판결:창원지방법원 2019. 10. 16. 선고 2019가단112796 판결

변론종결:2020. 6. 19.

판결선고:2020. 8. 14.

주문

1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 12,403,000원과 이에 대하여 2019. 7. 12.부터 2020. 8. 14.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.

3. 소송 총비용 중 1/10은 원고가, 나머지는 피고가 각각 부담한다.

4. 제1항 중 금전지급 부분은 가집행할 수 있다.

청구취지및항소취지

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 12,403,000원과 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.1)

이 유

1. 기초 사실

가. 원고는 2009. 10. 7. 피고와 피보험자를 C(원고의 모친, D 생)으로 하는 별지 목록 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 약관(이하 '이 사건 보험약관'이라고 한다) 중 주요 내용은 아래와 같다.

나. C은 2012. 10. 8.부터 2012. 11. 7.까지 양측 슬관절 골관절염(말기 퇴행성)으로 F병원에 입원하여 치료를 받았는데, 입원기간 중 2012. 10. 9. 우측 인공슬관절 전치환술을, 같은 달 16. 좌측 인공슬관절 전치환술을 각 받았다.

다. 원고는 C이 양측 인공슬관절 전치환술을 받은 2012. 10. 9. 및 16. 이후 피고에게 보험료 12,403,000원[= 월 납입 보험료 157,000원 × 79개월(2012. 11.분부터 2019. 5.분까지)]을 납입하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8, 16 내지 19, 32, 33호증, 을 제1호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고의 주장

C은 연령 · 성별 · 체중 · 과거 직업 및 좌식 생활습관으로 인하여 발생한 양측 슬관절 골관절염으로 양측 무릎에 각 인공슬관절 전치환술을 받음에 따라 좌측 및 우측 무릎의 장해지급률이 각 30%로서 합산장해지급률은 60%가 되고, 이는 이 사건 보험약관에서 정한 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50% 이상 80% 미만인 경우'에 해당한다. 따라서 C에게 장해가 발생한 2012. 10. 16.2)의 차회 이후 보험료 납입의무는 면제되어 존재하지 아니하므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험약관에 따라 원고가 이미 납입한 위 장해 발생일(2012. 10. 16.) 이후 이 사건 소제기 전월(2019. 5.분)까지의 보험료 12,403,000원을 반환할 의무가 있다.

나. 피고의 주장

1) C의 좌측 무릎 인공슬관절 전치환술로 인한 장해(장해지급률 30%)와 우측 무릎인공슬관절 전치환술로 인한 장해(장해지급률 30%)는 동일한 질병이 아니므로 동일한 원인으로 발생한 장해가 아니어서 각 장해지급률을 합산하여서는 아니 되고, 이에 따라 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50% 이상 80% 미만인 경우'에 해당하지 아니하므로, 이 사건 보험약관상 피고의 원고에 대한 보험료 납입 면제사유는 존재하지 아니한다.

2) 원고의 보험료 반환청구권은 이 사건 보험약관 제23조 및 구 상법 제662조에 따라 각 보험료를 납부한 때로부터 2년간 이를 행사하지 아니하면 시효로 소멸하는데, 원고는 2019. 2. 18. 피고에게 보험료 납입의무 면제청구를 하였으므로, 그로부터 2년 전인 2017. 2. 18. 이전에 납부한 보험료 반환청구권은 시효로 소멸하였다.

3. 판단

가. 청구원인에 관한 판단

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(이 사건 보험약관 제38조, 약관의규제에관한법률 제5조 제2항, 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 등 참조).

위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 11, 12, 20 내지 26, 28, 36호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음의 각 사실 및 사정들에 비추어 볼 때, C의 좌측 및 우측 무릎 인공슬관절 전치환술로 인한 각 장해는 C의 연령 · 성별 · 체중 · 과거 직업 및 좌식 생활습관 등 동일한 원인으로 인하여 발생한 여러 신체부위의 장해라고 봄이 타당하고, C의 좌측 및 우측 무릎의 장해지급률 각 30%의 합산장해지급률은 60%로서 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50% 이상이며 80% 미만인 장해 시'에 해당하므로, 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이 사건 보험약관 제18조 제1항에 따른 부당이득으로 장해 발생일인 2012. 10. 16.의 차회 이후 원고가 이미 납입한 보험료 12,403,000원[= 월 납입 보험료 157,000원 × 79개월(2012. 11.분부터 2019. 5.분까지)]과 이에 대한 지연손해금을 반환할 의무가 있다.

① 이 사건 보험약관 제18조 제1항은 보험계약자의 보험료 납입의무 면제 사유를 '보험료납입기간 중 보험대상자(피보험자)가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50% 이상이며 80% 미만인 장해 시'로 정하고 있다.

② 먼저 C은 좌측 및 우측 인공슬관절 전치환술을 받았는데, 이 사건 보험약관 [별표 5] 장해분류표에 의하면 이는 '한쪽 다리의 3대 관절 중 하나인 무릎에 인공관절을 삽입함으로써 그 기능을 완전히 잃은 경우의 장해'에 해당하여 좌측 및 우측 무릎의 장해지급률은 각각 30%이고, 위 장해분류표에 의하면 좌측 및 우측 다리는 '각각 다른 신체부위'이므로 위 수술을 받은 C의 경우 이 사건 보험약관 제18조 제1항에서 정한 '여러 신체부위의 장해' 및 같은 조 제7항에서 정한 '두 가지 이상의 장해가 생긴 때'에 해당한다.

③ 다음으로 C의 양측 슬관절 전치환술에 따른 각 후유장해가 이 사건 보험약관 제18조 제1항, 제7항에서 정한 '동일한 원인'으로 인한 것인지 여부에 관하여 본다. 이 사건 보험약관 제18조 제1항, 제7항은 여러 신체부위에 장해가 발생하였더라도 그 장해가 모두 '동일한 원인'으로 발생한 경우에 한하여 각각의 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 정하되, 그와 같은 합산장해지급률이 50% 이항 80% 미만인 경우 차회 이후의 보험료 납입을 면제하도록 하고 있는바, 평균적 보험계약자의 이해 가능성을 기준으로 한 문언의 객관적 의미, 이 사건 보험약관 [별표 5] 장해분류표 1의 1)항은 장해의 원인을 '질병' 또는 '상해'라고 규정하고 있는 반면, 위 보험약관 제18조 제1항은 보험료 납입의무 면제 사유가 되는 여러 장해의 원인에 관하여 '동일한 재해' 또는 '재해 이외의 동일한 '원인'으로 정하고 있는 등 이 사건 보험약관의 다른 조항과의 체계를 고려할 때, 이 사건 보험약관 제18조 제1항에서 말하는 '동일한 원인'은 '동일한 질병'뿐만 아니라 연령 · 성별 · 체중 · 직업 · 환경 및 생활습관 등과 같은 '동일한 발병요인 내지 유병인자'를 널리 포함하는 것으로 봄이 옳고, 위와 같이 해석하는 것이 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 보험약관의 문언을 위와 같이 기재한 피고의 예측가능성을 부당하게 벗어나는 것이라고 보기 어렵다. 이 사건 보험약관의 문언 및 체계에도 불구하고 '동일한 원인'을 '동일한 질병'으로 제한하여 해석할 합리적인 근거가 없다. 따라서 동일한 질병에 의하여 여러 신체부위에 장해가 생긴 경우뿐만 아니라, 다른 질병으로 인하여 여러 신체부위에 장해가 생기거나 두 가지 이상의 장해가 생겼다고 하더라도 그 다른 질병이 발생하게 된 요인 내지 유병인자가 동일하다고 평가될 수 있는 경우에는, 이 사건 보험약관 제18조 제1항 소정의 보험료 납입면제 사유에 해당한다고 할 것이다.

C의 좌측 무릎 인공슬관절 전치환술 및 그 후유장해의 직접적 원인은 좌측 슬관절 골관절염(말기 퇴행성)이고, 우측 무릎 인공슬관절 전치환술 및 그 후유장해의 직접적인 원인은 우측 슬관절 골관절염(말기 퇴행성)인데, 퇴행성 관절염은 신체 각 부위의 관절을 보호하고 있는 연골의 손상 또는 퇴행성 변화로 유발되는 질환으로, 빈혈과 같은 전신증상이 나타나는 자가면역질환의 일종인 류마티스 관절염 등과 달리 연골이 손상된 특정 관절부위에서만 염증과 통증 등 증상이 나타나는 점, 신체의 특정 관절부위에서 발생한 퇴행성 관절염이 다른 관절부위의 퇴행성 관절염의 원인이 되거나 그 결과로 인하여 발생한다고 볼 자료가 없는 점 등을 고려할 때 특정 관절부위의 퇴행성 관절염과 다른 관절부위의 퇴행성 관절염을 동일한 질병으로 보기 어려운 것이어서, 양쪽 보행을 한다는 사정만으로 C의 좌측 및 우측 무릎의 후유장해의 직접적 원인이 된 좌측 및 우측 슬관절 고관절염(말기 퇴행성)이 동일한 질병이라고 단정할 수는 없다.

그러나 이 사건 보험약관 제18조 제1항, 제7항에서 정한 '동일한 원인'이 '동일한 질병'뿐만 아니라 '동일한 발병원인 내지 유병인자'를 포함하는 것이고, 서로 다른 장해의 직접적 원인이 된 질병이 같은 질병이 아니라고 하더라도 그 다른 질병이 동일한 발병원인, 즉, 연령 · 성별 · 체중 · 직업 · 환경 및 생활습관 등으로 인하여 발생한 경우에는 '동일한 원인'에 해당함은 앞서 본 바와 같은바, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음의 사실 및 사정들, 즉, 슬관절증 또는 퇴행성 관절염은 50~60대 이상의 여성인 경우, 체중 및 체질량지수가 높을수록, 무릎을 구부리거나 쪼그려 앉는 등 좌식생활을 하거나 무릎을 과도하게 사용하는 육체노동을 자주 할수록, 슬관절의 내반변형(소위 '휜 다리' 또는 'O자 다리')의 증상이 심할수록 그 발병률과 환자수가 유의미하게 증가하는 질환인 점, C의 경우 여성으로서 G의원에서 양쪽성 원발성 무릎관절증 진단을 받은 2008. 5. 3.과 H의원에서 상세불명의 다발성 관절염 진단을 받은 2008. 5. 7. 및 2008. 6. 4.경 만 53세, 양측 인공슬관절 전치환술을 받은 2012. 10. 9. 및 16.경 만 58세이었던 점, 원고가 이 사건 보험계약을 체결한 2009. 10. 7.경 C은 신장 153cm, 체중 61kg이었고, C에 대한 2013. 12. 13.자 일반건강검진 결과 신장 153cm, 체중 60kg, 허리둘레 80cm, 체질량지수 25.6kg/㎡이었으며 당시 검진의는 운동 및 체중 개선이 필요하다는 소견을 보인 점으로 미루어 양측 인공슬관절전치환술을 받은 2012. 10. 9. 및 16.경 C의 신체 지수도 이와 크게 다르지 아니한 다소의 과체중 상태였을 것으로 짐작되는 점, C은 1988. 1. 1.경부터 1988. 1. 30.경까지 주식회사 I에서 벽돌을 수레에 실어 나르고 쌓는 업무를, 1992. 8. 31.경부터 1997. 11. 17.경까지 J 주식회사에서 신발의 에어백 스프레이 및 밑창 접착제 도포 업무를, 1997. 11. 17.경부터 2004. 5. 30.경까지 K사에서 자동차 엔진 피스톤의 타공 및 마감처리 작업을 하여 왔고, 2004. 6. 1.부터 2012. 9. 23.까지 L 주식회사에서 근무하는 등 주로 육체적 노동에 종사하였던 것으로 보이는 점, C은 2012. 10.경 양측 슬관절의 내반변형을 동반한 양측 슬관절 골관절염 진단을 받았는데, 내반변형은 그 특성상 편측 다리에 발생하는 경우는 드물고 양측에 동시 발생하는 경우가 많으며 퇴행성 슬관절 골관절염을 악화시키는 요인이 된다는 것이므로, C의 경우에도 양측 슬관절에 동시에 발생한 내반변형이 양측 퇴행성 슬관절 골관절염을 악화시키는 공통의 원인이 되었을 것으로 추단되는 점 등을 모두 종합하여 보면, C의 위와 같은 연령 · 성별 · 체중 · 직업 · 환경 및 생활습관 등의 동일한 유병인자 또는 발병요인으로 인하여 양측 인공슬관절 전치환술에 따른 각 후유장해가 발생하였다고 봄이 상당하다.

피고측 의료자문에 대한 회신(갑 제7호증)은 C의 양측 슬관절의 퇴행성 관절염이 '동일한 질병'으로 보기는 어렵다는 것에 불과하여, 위 인정에 방해가 되지 아니한다.3)

④ 결국 C은 위와 같은 연령 · 성별 · 체중 · 직업 · 환경 및 생활습관 등의 동일한 원인으로 각각 다른 신체부위인 양측 슬관절의 인공슬관절 전치환술의 장해를 입었고, 양측 슬관절의 각 장해지급률(각 30%)을 더한 합산장해지급률은 60%이므로, 이 사건 보험약관 제18조 제1항에서 정한 보험료 납입의무 면제사유인 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50% 이상 80% 미만인 경우'에 해당한다.

나. 피고의 소멸시효 주장에 관한 판단

피고는 원고의 2017. 2. 18. 이전에 납부한 보험료 반환청구권은 이 사건 보험약관 제23조 및 구 상법(2014. 3. 11. 법률 제12397호로 개정되기 전의 것) 제662조에 따라 2년의 시효로 소멸하였다고 주장한다.

상법 제662조에 의하여 2년의 소멸시효 기간이 적용되는 보험료 반환청구권은 보험계약의 전부 또는 일부가 무효이고 보험계약자와 피보험자 또는 보험계약자와 보험수익자가 선의이며 중대한 과실이 없는 때를 요건으로 발생하는 청구권이라 할 것이므로, 이 사건과 같이 유효하게 존속하는 계약에서 이미 면제된 보험료를 납입하여 이를 부당이득으로 구하는 경우에는 적용되지 않는다 할 것이다. 따라서 부당이득반환청구권인 원고의 보험료 반환청구권에 상법 제662조에 따른 2년의 소멸시효가 적용된다고 볼 수 없다.

상행위로 생긴 채권뿐만 아니라 이에 준하는 채권에도 상법 제64조가 적용되거나 유추적용되어야 할 것이나, 원고의 부당이득반환청구권인 보험료 반환청구권은 상인이 아닌 원고가 보험사업자로서 상인인 피고에게 보험계약에서 정한 보험료를 지급하였으나 이는 보험약관에 따라 그 납입의무가 면제되어 납입할 이유가 없었음을 이유로 민법의 규정에 따라 피고에게 이미 지급한 보험료 상당액의 반환을 구하는 것이고, 거기에 상거래 관계와 같은 정도로 신속하게 해결할 필요성이 있다고 볼 만한 합리적인 근거도 없으므로, 원고의 부당이득반환청구권인 보험료 반환청구권에 상법 제64조에 따른 5년의 소멸시효가 적용된다고 보기도 어렵다.4)

결국 원고의 보험료 반환청구권은 민법에 따른 부당이득반환청구권으로서 월 보험료를 각 납입한 때로부터 10년의 시효로 소멸한다고 할 것인바, 원고가 2012. 11.부터 2019. 5.까지 12,403,000원[= 월 납입 보험료 157,000원 × 79개월(2012. 11.분부터 2019. 5.분까지)]을 납부한 사실은 앞서 본 바와 같고, 원고가 월 보험료를 각각 납입한 때로부터 10년이 경과하기 전인 2019. 6. 16. 이 사건 소를 제기하였음은 기록상 분명하므로, 원고의 보험료 반환청구권은 시효로 소멸하지 아니하였다.

따라서 피고의 주장은 받아들이지 아니한다.

다. 소결론

따라서 피고는 원고에게 부당이득반환으로 기 납입 보험료 12,403,000원과 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음날인 2019. 7. 12.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 판결선고일인 2020. 8. 14.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결 중 이와 결론을 달리한 부분은 부당하므로 이를 취소하고, 피고에 대하여 위 인정 금액의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소는 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

별지 생략

1) 소장 청구취지에는 기 납입 보험료의 반환 청구<제2항) 이외에, '피고는 원고에게 보험료 납입을 면제하라.'는 기재가 되어 있 기는 하나<제1항), 원고는 C의 장해발생일의 차회 보험료(2012. 11.분)부터 이 사건 소제기(2019. 6. 16.) 전월인 2019. 5.분까 지의 보험료를 이미 납부하였다는 것이므로, 위 청구취지 제1항은 결국 피고에 대하여 기 납입한 보험료 12,403,000원의 반 환을 구하기 위한 무익적 기재로 본다[만일 소장 청구취지 기재 제1항을 피고에 대하여 원고의 보험료 납입의무 부존재 확인 을 구하는 것으로 선해한다고 하더라도, 이행의 소를 제기할 수 있는데도 확인의 소를 제기하는 것은 특별한 사정이 없는 한 법률상 지위에 현존하는 불안, 위험의 제거에 가장 유효적절한 수단이라고 볼 수 없고 소송경제에도 반하여 확인의 이익이 없는㈅K대법원 1994. 11. 22.선고 93다40089 판결 등 참조), 원고는 기 지급한 보험료의 반환을 구하는 이행의 소를 제기하고 있으므로, 위와 같은 확인의 소는 확인의 이익이 없어 부적법하다].

2) 원고는 소장에서 '장해진단일 이후'의 보험료 납입의무 면제를 주장하는바, 갑 제3, 4호증의 각 기재에 의하면 C의 후유장해 진단일(2019. 2. 18.)의 차회 이후부터 이 사건 소제기(2019. 6. 16.) 전월(2019. 5.분)까지 원고가 납입한 보험료는 471,000원 (= 157,000원 × 3개월)에 불과하여 청구금액 12,403,000원과는 현저한 차이를 보이는 점, '장해진단일'은 '진단에 의하여 확인 되는 장해 시점'으로도 해석될 수 있는 점에 비추어, 원고가 주장하는 위 '장해진단일'은 'C이 양측 무릎에 인공슬관절 전치환 술을 받음으로써 장해가 발생한 때(2012. 10. 9. 및 16.)'를 의미하는 것으로 선해한다.

3) 또한 피고가 언급한 수원지방법원 안산지원 2014. 7. 24. 선고 2014가합20131 판결은 해당 보험약관에 직접 "'같은 질병'으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다."라고 명시하고 있었던 사례이므로, '동일 한 원인'으로 여러 후%장해가 생긴 경우까지를 보험료 납입의무 면제사유로 정하고 있는 이 사건 보험약관의 경우에 그대로 원용할 수 없다.

4) 피고는 상법 제64조에 따른 상사시효 주장을 명시적으로 하지는 아니하였으나, 피고의 소멸시효 주장에 상사시효 주장이 포 함되어 있는 것으로 보아 위와 같이 판단한다.

[보영소]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Ctal/42

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/C4at/221

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CtEO/209