<<긴급공지>> KBS 뉴스보도와 관련한 MRI적용기준 안내

[카페운영자]

 

MRI 건강보험적용 여부에 관하여

  지난 2월 22일 KBS 9시 저녁뉴스에 방송된 MRI의 건강보험적용여

  부을 궁금해하는 국민이 많아 세부사항을 아래와 같이 알려드립

  니다.

□ MRI세부산정기준

1. 일반원칙

  ○ 자기공명영상진단(MRI)는 진단적 가치가 타 진단방법(CT 등)보다

     유용한 경우 우선 시행함을 원칙으로 하되, 타 진단방법으로 판단

     이 어려운 경우에는 2차적으로 시행한다

  ○ 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우는 요양급여하

     지 않는다 (비급여).

2. 질환별 급여대상

가. 암

 (1) 원발성 암(부위별)

    - 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범

      한 경우, 생식기관암

 (2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)

    - 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관

 (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우

    - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등

 (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 CT 등 타

     진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가

     필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에

     는소견서를 첨부하여야 한다.

나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환

  (1) 두개강내 양성종양(대뇌낭종포함)

  (2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환

  (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생

      물, 두개 강내출혈(급성기) 등

다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등

  (1) 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)

  (2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환

  (3) 다발성 경화증

  (4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

  (5) 경증, 중등도 치매

  (6) 파킨슨병

  (7) 수두증

  (8) 신경계의 기타 선천 기형

라. 척수손상 및 척수질환

  (1) 척수손상

  (2) 척수종양(척추강내종양)

  (3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내정맥염 등)

  (4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)

  (5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)

  (6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)

3. 산정횟수

  가. 진단시

     1회인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함

  나. 추적검사

   (1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자

       상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.

- 아 래 -

   (가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회

        다만, 수술후 잔여 뇌종양·뇌동정맥기형(AVM) 등 확인을 위해

        48시간이내 촬영한 경우 인정함.

   (나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

   (다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

   (라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사

     1)양성종양:매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩

     2)악성종양:매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩

   (마) 수술, 방사선·항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질

        환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게

        적용함.

    (2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는경우 인정함.

MRI 세부산정기준 관련한 적용사례(행정해석)

[질환별 급여대상 관련 ]

○ 암환자의 정확한 병기(stage)를 판단하기 위해 MRI 시행시 급여 여부

-회신 : ‘질환별 급여대상’인 암의 병기 판단을 위해서 시행한 MRI는 급여대

   대상로 인정하되, 사례별로 판단함(예:위암의 경우는 MRI보다 CT를 우선 시행

   함이 타당)

○ 암 의증(R/O) 상병 기재시 인정여부

-회신 : ‘질환별 급여대상’에 해당되는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견

   등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상임

○ 항암치료 중 두통이 심할 때 MRI 시행시 급여 여부

-회신 : 2번 답변과 동일함. 즉, 두통이 심하여 뇌전이, 재발, 출혈 등을 의심하

   여 시행시 급여대상임

○ 암으로 항암치료중 골전이가 의심되어 뇌와 척추부위에 날짜를 달리해서

   MRI를 시행한 경우, 타 검사없이 척추부위에 시행한 MRI도 급여대상인지

   여부

- 회신 : 질환별 급여대상 가-(2)에 의거 급여대상임

○ 자궁경부암(전이성 아님)을 진단할 목적으로 MRI 시행시 급여 여부

- 회신 : 급여대상임

○ 생식기관암의 범주에 대하여

-회신 : 남성 및 여성의 생식기관 암이 모두 포함됨.

 - 남성: 전립선, (부)고환, 음경, 음낭 등

 - 여성: 자궁, 난소, 난관, 외음부 등

○ 전립선암을 진단할 목적으로 MRI 시행시 급여 여부

-회신 : 급여대상임

○ 폐암환자 수술전 뇌의 전이여부 확인을 위해 시행한 MRI 급여 여부

-회신 : 폐암환자 수술전 뇌의 전이 여부 확인을 위해 관련 증상 등에 관계없이

   뇌(Brain) MRI 시행하는 경우 급여대상임

○ 폐암환자 항암요법 시행전 정확한 병기결정을 위해 뇌의 전이여부 확인

   목적으로 시행한 MRI 급여 여부

-회신 : 폐암환자에서 항암요법 시행전 정확한 병기결정을 위해 관련 증상 등에

   관계없이 뇌(Brain) MRI

   시행하는 경우 급여대상임

○ 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시 2차적으로 시행할

   필요가 있는 경우 소견서를 첨부토록 되어 있는바

   - 1차적으로 MRI 시행시 급여 여부

   - 2차적 촬영에 대한 구체적 기준

-회신 : - 1차적으로 시행한 경우는 비급여 대상임

- 질의된 5부위 암은 CT 등이 MRI보다 진단적 가치가 높으므로 2차적으로 시행

  하더라도 진료 담당의의 소견서 등을 참조하여 의학적 타당성이 확인되는 경우

  에 급여대상으로 인정함(사례별 심사)