발과 발목 관절, 뼈의 촉진 (bony palpation)

[조영훈]

발과 발목 관절, 뼈의 촉진 (bony palpation)

 발과 발목 관절을 촉진하기 위하여 환자를 진찰대 끝에 앉게 하여 다리를 자유롭게 늘어뜨리도록 한다. 검사자는 환자와 마주하여 의자에 앉는다. 검사자는 한 손으로 환자의 발뒤꿈치를 잡아서 발과 하퇴를 고정한다. 이러한 자세는 환자의 발을 검사자의 손으로 촉진하기 쉬운 자세가 된다. 발의 뼈는 대부분 밑에 있으며 융기되어 있는 뼈는 임상에서 검진을 할 때 하나의 지표가 된다.

△ 발과 발목 관절 안쪽면의 골격 해부

1. 안쪽면 (Medial aspect)

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△ 제1 발허리발가락관절 (1st metatarsophalangeal joint)

 발허리뼈머리의 종자뼈의 융기도 함께 주의하여 관찰한다. 제1 발허리발가락관절은 통풍(gout)이나 엄지건막류(bunion)가 잘 생기는 곳이다.

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△ 제1 쐐기발허리관절 (설상중족관절, 1st metatarcuneiform joint)

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△ 발배뼈결절 (주상골결절, navicular tubercle)

 발의 안쪽모서리를 따라서 몸쪽으로 촉진을 계속하면 커다란 뼈가 돌출된 발배뼈결절이 있다. 발배뼈는 다섯 개의 다른 뼈와 관절을 이루고 있다. 몸쪽에는 목말뼈머리(talar head), 먼쪽에는 세 개의 쐐기뼈(설상골, cuneiform), 가쪽에는 입방뼈(cuboid)와 관절을 형성하고 있다. 국소의 압통과 절름발이 보행의 특징을 나타내는 발배뼈의 무균괴사(aseptic necrosis)는 가끔 어린이에서 발견된다. 발배뼈결절이 너무 돌출되어 있으면 구두 안쪽의 월형(counter)에 압박되어서 동통을 일으키게 된다.

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 △ 목말뼈머리(talar head)는 안쪽복사뼈(medial malleolus)와 발배뼈결절을 연결한 선상의 2등분 지점에 위치한다.

 앞발을 안쪽과 가쪽으로 움직이면 목말뼈와 발배뼈 사이에서 움직임을 느껴 볼 수 있다. 발목관절을 가쪽번짐(eversion)하면 목말뼈는 발배뼈 밑에서 불룩 내미는 것처럼 돌출된다. 목말뼈머리를 찾기 어렵다면 안쪽복사뼈(malleolus)와 발배뼈결절 사이를 이등분한 장소에서 탐색한다. 목말뼈머리는 피부 밑에서 직접 만져 볼 수 있으며 발을 중립위치로 했을 때 약간 오목하게 들어가 있는 것을 만져 볼 수 있다. 평발일 때는 목말뼈머리가 안쪽으로 심하게 돌출된다.

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△ 안쪽복사뼈 (medial malleolus)

 안쪽복사뼈는 목말뼈 안쪽면에 접해 있고 발목관절의 뼈에 안정성을 부여해 준다. 안쪽복사뼈는 목말뼈 안쪽의 1/3과 관절을 이루고 있다.

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△ 목말받침돌기 (재거돌기, sustentaculum tali) : 발꿈치뼈(calcaneus)의 커다란 안쪽 돌기

 목말받침돌기는 작고 전혀 만져 볼 수는 없지만 해부학적으로는 중요하다. 임상적으로 목말받침돌기는 목말뼈를 받쳐주며 스프링 인대(spring ligament)가 붙는 곳이기도 하다. 이 해부학적인 정돈선(alignment)에 이상이 있을 때는 평발(flat foot, pes planus)이 뒤따르게 된다.

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△ 목말뼈의 안쪽결절 (medial tubercle of the talus)

 목말뼈의 안쪽결절은 작고 겨우 만져 볼 수 있는 정도이며 안쪽복사뼈 먼쪽끝의 바로 뒤쪽에 있다. 이것는 발목관절 안쪽곁(측부) 인대 후면의 부착부이다.

2. 가쪽면 (Lateral aspect)

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△ 발과 발목 관절 가쪽면의 뼈대(골격) 해부

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△ 제5 발허리발가락관절 (metatarsophalangeal joint)

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△ 제5 발허리뼈의 붓돌기 (경상돌기, styloid process)

 경상돌기에 짧은종아리근(preoneus brevis)이 부착하고 있다. 붓돌기의 융기 바로 뒤 그리고 입방뼈 앞에는 입방뼈 자체의 도랑(groove)에 의한 두드러지게 오목한 부위(함몰부)가 있다.

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△ 긴종아리근힘줄(장비골근건, preoneus longus tendon)에 의하여 형성된 입방뼈(cuboid)의 도랑

 이 오목한 부위는 안쪽 발바닥 쪽으로 달리고 있는 긴종아리근힘줄(장비골근건, preoneus longus tendon)이 지나가고 있다.

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△ 발꿈치뼈 (종골, calcaneus)

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△ 종아리뼈 결절 (비골결절, peroneal tubercle) : 발꿈치뼈의 작은 가쪽돌기

 종아리뼈 결절은 가쪽복사뼈(lateral malleolus)의 먼쪽의 발꿈치뼈에 있다.

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△ 가쪽복사뼈 (외측과, lateral malleolus)

 가쪽복사뼈는 종아리뼈(fibula)의 먼쪽끝에 있고 안쪽복사뼈(medial malleolus)보다 후방에 있으며 좀 더 먼쪽까지 돌출되어 있다. 이러한 형태에 따라서 발목관절은 15도 가쪽으로 돌릴 수 있으며 더욱이 먼쪽 방향으로 뻗어 있는 가쪽복사뼈는 발목관절 염좌를 방지해 준다. 그다지 먼쪽으로 뻗어 있지 않는 안쪽복사뼈는 이러한 역학적인 이점을 취하지 못하여 흔히 볼 수 있는 안쪽번짐 염좌(inversion type of sprain)를 방지할 수 없다.

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△ 가쪽복사뼈는 안쪽복사뼈보다 먼쪽으로 뻗어 있다.

 양쪽 복사뼈 끝에 검사자의 손가락을 올려 놓으면 안쪽복사뼈와 가쪽복사뼈의 위치와 길이 차이를 쉽게 식별할 수 있다. 외상으로 인한 복사뼈 골절의 빈도는 비교적 높은 편이다.

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△ 목말뼈의 둥근천장(앞가쪽부분)의 가쪽면에 대한 촉진

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△ 발의 발바닥 굽힘(plantar flexion)은 목발뼈 아치의 넓은 표면이 노출된다.

 검사자는 가쪽복사뼈의 앞쪽면에 엄지손가락을 올려놓고 환자의 발을 발바닥 쪽으로 굽히면(족저굴, plantar flexion), 복사뼈사이관절오목(과간관절와, ankle mortise) 아래에서 몰말뼈아치의 앞쪽 가쪽부위가 나와서 그것을 만져 볼 수 있게 된다.

3. 발목뼈공동 (족근동, Sinus tarsi)

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△ 발목뼈공동 (족근동, sinus tarsi)

 검사자는 한 손으로 환자의 발꿈치뼈를 고정하고 또 다른 한 손의 엄지손가락으로 가쪽복사뼈의 바로 앞쪽에 있는 연부조직이 오목하게 들어간 부위를 만져본다. 이 오목하게 들어간 부위를 발목뼈공동(sinus tarsi)이라 하며 이곳은 짧은발가락폄근(단지신근, extensor digitorum brevis)과 지방 조직으로 차있다.

4. 뒤발부위 (후족부, Area of the hindfoot)

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△ 발꿈치뼈의 둥근천장 (종골돔, dome of the calcaneus) : 발꿈치뼈의 뒤쪽 1/3 부위

 발꿈치뼈의 둥근천장의 뒤쪽 1/3은 발목관절의 뒤쪽에 예리하게 두드러져 나와 있다. 발꿈치뼈를 발바닥 방향으로 만져보고 발바닥쪽에서 발꿈치뼈의 가쪽으로 융기하고 있는 것을 주목한다. 이 융기는 발꿈치뼈의 뒤쪽 1/3이 압박골절이 되었을 때 더욱 분명하게 드러날 것이다.

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△ 발꿈치뼈의 안쪽결절 (medial tubercle of calcaneus)

발꿈치뼈 안쪽결절은 발꿈치뼈의 안쪽 발바닥면에 있다.  발꿈치뼈 안쪽결절은 넓고 크며, 안쪽에는 엄지벌림근(모지외전근, abductor hallucis)이, 앞쪽에는 짧은발가락굽힘근(단지굴근, flexor digitorum brevis)과 발바닥힘줄막(plantar aponeurosis)이 부착하고 있다.

5. 발바닥 (족저, plantar surface)

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△ 짧은엄지굽힘근힘줄(단모지굴근건, flexor hallucis brevis tendon) 속에 있는 종자뼈(sesamoid bone)

 발허리뼈를 강하게 누르면 짧은엄지굽힘근힘줄(단모지굴근건, flexor hallucis brevis tendon) 안에 작은 두 개의 종자뼈를 만져 볼 수 있다.

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△ 발허리뼈머리 (metatarsal head)

 검사자는 엄지손가락을 발바닥(족저부)에, 검지손가락을 발등(족배부)에 놓고 가쪽으로 움직여가면서 각 발허리뼈머리(metatarsal head)를 만져볼 수 있다.

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△ 앞발(forefoot)의 가로아치(transverse arch)

 앞발(전족)의 가로아치(횡아치, transverse arch)는 발허리뼈머리의 바로 뒤 쪽에 있다. 이 아치를 따라 제1과 제5 발허리뼈머리가 가장 돌출되어 있다. 뼈머리를 만져 볼 때 특이하게 돌출된 곳이 없는지를 살펴본다.

△ 왼쪽: 못(callosities)은 발허리뼈머리 밑에 잘 생긴다.

오른쪽: 발바닥에 형성된 못과 내려앉은 제2 발허리뼈머리

 특이한 돌출이 있으면 그곳은 체중부하를 많이 받는 곳이며, 여러 가지 문제를 일으키게 된다. 이것은 때로 제2 발허리뼈머리에 잘 생기며 압력증가 때문에 형성된 못(callosity)은 뼈머리를 완전히 불명료하게 한다. 때로 제5 발허리뼈머리는 과도한 못이 발생되는 곳이기도 하다. 2, 3, 4번째 발허리뼈머리의 동통은 혈액 공급의 결핍으로 인하여 무균괴사(aseptic necrois)에 의해서 일어나며, 유통성 보행(antalgic gait)이 나타나게 된다.

※ 참고 문헌 : Stanley Hoppenfeld. 《척추와 사지의 검진》 대학서림. 2014. 290~302쪽

[문형철]

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