류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis)의 치료

[조영훈]

류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis)의 치료

1. 서론

 류마티스 관절염은 주로 가동 관절의 활막에 발생하는 원인 미상의 전신성 염증성 질환이다. 이는 염증성 관절염의 가장 흔한 형태이며 대칭성, 다발성을 특징으로 관절의 손상과 신체장애를 초래한다.

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△ 양측 수근관절 및 수부관절을 대칭적, 다발성으로 침범한 류마티스 관절염

(이미지 출처 : http://airwayeducation.homestead.com/RheumatoidArthritis.html)

 류마티스 관절염의 치료 방침은 질병의 초기 단계에 적극적인 개입으로 바뀌고 있으며 이에 따라 치료 결과도 개선되고 있다.

2. 역학 및 발생 빈도

 류마티스 관절염은 전 세계 성인의 0.5~1%에서 발병하는데 25세에서 55세 사이에 발병 빈도가 증가하며 75세까지 안정기(plateau)를 유지하다가 이후 감소한다. 전 세계적으로 류마티스 관절염의 발생 빈도는 감소하였지만 유병률에는 변화가 없는데 이는 류마티스 관절염 환자들이 과거에 비해 오래살기 때문이다.

3. 원인

 류마티스 관절염의 직접적인 원인에 대하여는 규명된 바는 없으나, 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 추정되고 있다. 류마티스 관절염 환자의 자녀에서 류마티스 관절염의 발생 위험은 일반인에 비해 2~10배 높다.

 류마티스 관절염 발생에 있어서 위험인자를 살펴보면, 여성에서 발생 빈도가 높고 초경 이전의 여성에서 발생이 드물어 호르몬이 발생과 연관되어 있을 것으로 추정된다.

 사회 경제적인 상태나 직업과 류마티스 관절염 발생에 대한 연구에서는 낮은 사회 경제적인 상태는 예후가 나쁜 것과 관계가 있으나 발생과의 연관성은 없는 것으로 알려져 있으며, 직업과 발생에 대한 연관성에 대한 연구에서도 역학적인 증거는 부족한 상태이다. 흡연은 류마티스 관절염의 발생과 연관이 있으며 발병 위험도가 1.5~3.5배 증가하는 것으로 알려져 있다. 임상적 및 이론적으로 식습관이 항염증 과정과 연관될 것으로 추측하고 있으나 아직 명확히 증명된 것은 없다.

4. 병리

 류마티스 관절염은 활막 조직과 그 밑의 연골과 골을 침범한다.

 류마티스 관절염의 병리학적 특징은 활막의 염증과 증식, 국소 골 침식과 관절연골의 얇아짐(thinning)이다.

 만성 염증반응으로 활막 내벽이 증식되고 육아 반응(granulation reactive) 섬유혈관 조직이 두꺼워진 세포막이 연골과 골을 침범하는데 이렇게 증식된 활막을 판누스(pannus)라고 한다.

5. 진단

 최근까지 사용된 류마티스 관절염의 진단기준은 1987년 미국 류마티스 학회(American College of Rheumatology, ACR)가 제정한 것으로 1) 한 시간 이상 지속되는 조조 강직, 2) 세 관절 이상을 침범하는 관절염, 3) 수부 관절염, 4) 대칭성 관절염, 5) 류마티스 결절, 6) 혈청 류마티스 인자 양성, 7) 손목과 수부 방사선 사진상 류마티스 관절염 소견 등 7가지 항목 중 네 가지 이상이면 류마티스 관절염으로 진단하였다. 그러나 이 진단기준에 따르면, 류마티스 관절염의 진단은 최소 몇 주가 지날 때까지는 어렵다. 류마티스 관절염의 여러 가지 관절 외 증상, 특징적인 염증의 대칭성, 그리고 전형적인 혈청학적 소견들은 첫째 혹은 둘째 달까지는 명백하지 않다. 그러므로 류마티스 관절염의 진단은 질환의 초기 단계에서는 추정만이 가능하였다. 류마티스 인자는 전체 류마티스 관절염 환자의 85%에서 양성 소견을 보이며 일반인에서도 5%에서 양성 소견을 보인다. 또한 다른 염증성 질환에서도 양성 소견을 보이므로 류마티스 인자만으로 진단할 수는 없다.

 1) 류마티스 관절염 진단기준

 2010년 미국 류마티스 학회와 유럽 류마티스 학회(European League Against Rhematism Executive Committee, EULAR)가 공동으로 새로운 류마티스 관절염 진단 기준을 마련하였다. 새로운 진단 기준은 류마티스 관절염의 말기 양상 보다는 질병의 초기 양상에 초점을 맞추어 감별이 어려운 염증성 활액막염 환자들 가운데 류마티스 관절염 환자를 가려내어 지속적이고 미란성으로 진행하는 류마티스 관절염의 고위험군을 진단할 수 있게 하였다. 류마티스 결절이나 방사선 사진상의 관절 파괴소견은 평가 항목에서 제외하였는데 이러한 소견들은 질병이 진행된 후에야 나타나기 때문이다. 새 진단 기준에서는 적어도 한 관절이라도 다른 질환으로 진단되지 않는 활막염이 있으면 다른 항목이 뒷받침되는 경우 확실한 류마티스 관절염(define RA)으로 진단할 수 있다. 네 가지 평가 항목으로 구성되고 최고 10점 중 6점 이상이면 류마티스 관절염으로 진단한다. 침범한 관절의 수와 부위(0~5점), 혈액 검사(0~3점), 급성기 반응물(0~1점), 증상 기간(0~1점) 등이다. 관절은 대소관절로 나누는데 대관절에는 어깨 관절, 팔꿈치 관절, 엉덩 관절, 무릎 관절, 발목 관절이 해당된다. 소관절에는 완관절과 수부의 관절들이 포함된다. 평가 점수가 6점 미만인 환자의 경우 확실한 류마티스 관절염으로 진단할 수는 없으나 시간 경과에 따라 진단 기준을 충족시킬 수 있음을 알아야 한다. 확실한 류마티스 관절염을 진단하기 위해서는 증상 발현 기간, 전신 관절의 평가, 적어도 하나 이상의 혈청 검사(RF 또는 ACPA)와 급성기 반응 물질 검사(ESR 또는 CRP)가 이루어져야 한다.

 2) 영상 검사

 영상 검사는 류마티스 관절염의 진단 뿐만 아니라 병의 진행을 추시하는데도 가치가 있다. 일반 방사선 촬영이 가장 보편적인 영상 검사 방법이지만 골 구조와 관절 간격 협소의 관찰 등에 국한된다. MRI와 초음파가 활막염, 건막염과 같은 연부조직의 변화와 삼출액을 감지하는데 가치가 있다.

(1) 일반 방사선 사진

 초기 류마티스 관절염의 방사선 사진상 소견은 관절 주위의 골 감소증이지만 정확히 알아내기가 쉽지 않다. 다른 소견으로는 가장 흔하게는 완관절과 수부, 족부에 연부조직 부종, 대칭적인 관절 간격 소실, 연골하 미란 등이 있다. 관절염이 진행되면 관절의 아탈구와 붕괴 등 심한 골 파괴가 나타난다.

(2) 자기공명영상 (MRI)

 MRI는 초기 골이나 골수의 변화 뿐만 아니라 활막염과 삼출액의 진단에 민감도가 높다. 이러한 연부조직의 변화는 일반 방사선 사진상의 골 변화가 나타나기 전에 발견된다. 골수 부종도 관절염의 초기 징후로써 이러한 소견들은 질병이 진행하면서 방사선 사진이나 MRI상 골 미란이 발생할 것을 의미한다. 통상적으로 사용하기에는 비용이 문제가 된다.

(3) 초음파

 초음파는 일반 방사선 사진보다 골 미란의 진단에 도움이 된다. 염증 정도를 알 수 있는 혈관 상태와 활막염 등을 진단할 수 있다. MRI보다 저렴하고 이동이 가능한 장비라는 장점도 있으나 검사자의 경험과 능력에 의존하는 단점이 있다.

6. 임상 소견

 활막염으로 인한 관절 손상은 모든 관절에 적용된다. 그러나 어떤 소견들은 특징적으로 각 관절에만 나타나는 것들도 있다.

1) 경추

 흉추와 요추에 류마티스 관절염으로 생기는 임상 소견은 극히 드물지만, 경추의 침범은 흔하다. 염증 과정은 가동 관절을 침범하며 만져지지 않거나 보이지 않을 수도 있다. 초기에 임상적인 증상은 주로 경추 전체 움직임을 통해 알 수 있는 목의 경직이며, 전반적인 운동장애가 발생되기도 한다. C1의 횡행인대(transverse ligament)는 C2의 치상돌기를 안정화시키는 것으로 건초염(tenosynovitis)이 이곳에 생겨서 C1-C2의 불안정성을 보이기도 한다. 경추의 척수병증(myelopathy)이 치상돌기의 미란, 인대의 느슨함, 혹은 인대 파열의 결과로 발생할 수 있다. 골단성(apophyseal) 관절에 대한 병변 또한 경추의 불안정성을 생기게 한다. 그래서 류마티스 관절염환자에 대한 임상적인 검사를 할 때는 반드시 세심한 신경학적 검사를 시행하여야 한다. 신경학적 증상이 없는경부 통증은 심지어 방사선 검사 상 관절 손상의 증거가 있더라도 자연 치유하는 경향이 있으며 대부분 증상호전을 보인다. 이는 목이 체중이 실리지 않는 구조인 것과 연관성이 있다. 반대로 척수병증(myelopathy)이 심하여 통증이 있는 경우라도 항상 경추의 불안정성을 동반하는 것은 아니다. 대체로 목의 통증과 신경학적인 증상의 경과는 일치하지 않을 수 있다.

2) 손 관절

 류마티스 관절염의 거의 모든 환자에서 손목과 손에 병변이 생긴다. 중수수지관절(metacarpophalangeal joint, MCP)과 근위수지관절(proximal interphalangeal joint, PIP)에는 자주 병변이 생기지만, 원위수지관절(distal interphalangeal joint, DIP)은 대개 병변이 생기지 않는다. 수지들은 MCP 관절의 아탈구로 척골 방향으로 편향되고 척골두는 측방인대의 파열로 Piano Key 모양으로 변한다. 백조 목 변형(Swan-neck-deformity)이 발생할 수 있으며, PIP관절에서 굴곡과 DIP관절에 과도한 신전에 의해 발생되는 단추 구멍 변형(boutonniere deformity)이 생길 수 있다.

△ 백조목 변형 (Swan neck deformity)

(이미지 출처 : http://www.3pointproducts.com/swan-neck-deformity)​

 

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△ 단추 구멍 변형 (Boutonniere or Buttonhole deformity)

(이미지 출처 : http://www.3pointproducts.com/boutonniere-deformity)

 

7. 임상 경과와 예후

 류마티스 관절염 환자에서 예후에 대한 연구는 어렵다. 왜냐하면 질환이 본질적으로 만성적이고, 다양하며 그리고 임상 양상이 무증상 혹은 경미할 경우에 진단하기 어렵기 때문이다. 많은 환자들은 의료기관을 찾지 않으며, 그리고 류마티스 관절염이 주요 사망원인으로 포함되지 않는 것도 원인중의 하나다.

 류마티스 관절염의 진단기준을 충족시켰던 환자의 10%에서 6개월 내 자연 관해되는데 특히 혈청 음성이었던 환자에서 확률이 높다. 그러나 대부분의 환자에서는 증상의 호전과 악화를 반복하며 질환이 지속적으로 진행한다. 현재의 적극적인 치료로 심한 파괴 경과를 겪는 경우는 드물지만 소수에서는 멈추지 않는 심한 파괴의 경과를 겪는다.

8. 치료

 류마티스 관절염의 새로운 치료 전략은 몇 가지 목표에 초점을 맞춘다. 첫째, 초기에 관절 손상과 변형을 막기 위해 공격적 치료를 한다. 둘째, 복합 치료를 하며 적절할 때 필요하면 치료를 변환한다. 셋째, 효과를 극대화하고 부작용을 최소화하기 위해 개인별 맞춤 치료를 한다. 넷째, 가능하면 임상 경과를 관해시킨다. 이러한 집중 치료는 많은 보고에 의해 그 근거를 갖는다. 개인 환자에 맞춘 치료방침의 결정 요소들은 류마티스 인자의 존재와 기능 장애를 동반하는 초기에 발생하는 중증의 활막염, 관절의 미란, 지속적인 적혈구 침강계수 혹은 C-반응 단백질의 상승, 관절 외 증상의 존재, 심한 류마티스 관절염의 가족력 등이다.

 류마티스 관절염은 다양한 임상 양상을 나타내는 질환이다. 환자의 50%에서 서서히 발생하며, 그리고 2년 이내에 완화되는 일과성(monocyclic) 경과를 20% 정도의 환자에서 나타낸다. 나머지는 다륜적(polycyclic) 혹은 진행하는 경과를 취한다. 갑작스럽게 발병한 환자들의 장기 예후는 서서히 질환이 발병한 환자들과 유사하다.

 미래에는 유전자에 대한 지식이 질환의 경과에 대한 유용한 지식과 치료에 도움을 줄 것으로 생각된다. 사회경제적 수준과 교육 수준이 낮은 환자는 질환의 결과가 좋지 않으리라는 것도 중요한 예견인자다. 건강과 관련된 믿음, 목적, 환자들의 바람이 치료의 순응도와 결과에 대한 주요한 예측인자이다. 건강관리와 질환에 대해 환자를 교육하는 것이 처방되는 약만큼이나 류마티스 관절염의 성공적인 치료에 있어서 중요하다. 현재까지 연구에서 류마티스 관절염 증상의 시작과 진단에 걸리는 시간은 약 36주 정도 걸리는 것으로 여겨진다.

9. 치료 원칙

 류마티스 관절염을 치료하는 주요한 목적은 다음과 같다. 통증, 부종 그리고 피로의 경감, 관절 기능의 향상, 관절 손상의 중단, 그리고 불구 장애와 질병과 관려뇐 사망률의 예방이다. 강조되는 점은 개개인 환자의 필요에 변화할 수 있지만, 이러한 목적은 질환의 전 과정을 통하여 지속되어야 한다. 대부분의 환자들에게 질병완화제를 통한 염증반응을 조절하는 지속적인 노력이 필요하다.

 질환의 경과 중 초기에는 환자 교육이 꼭 필요하고 지속적으로 해야 한다. 교육을 시켜야 할 점은 질환의 본질과 예후, 직업과 부업상담, 생활 습관과 가족상담, 자긍심 고취, 가정의 변화, 그리고 질환의 치료이다. 류마티스 관절염 환자들에 대한 일반적인 의학적 처치를 살펴보면 다음과 같다. 금연, 예방접종, 감염에 대한 적극적인 치료, 그리고 당뇨, 고혈압, 골다공증 등 동반되는 질환에 대한 치료 등이다.

 작업치료사와 물리치료사들의 도움은 관절의 기능향상과 장애를 감소시키는 쪽으로 중점이 맞추어져 있다. 기능을 보전하고, 근력을 증가시키고, 그리고 지구력을 증강시키는 적저한 범위를 움직이는(range of motion) 운동은 환자의 기능수준과 관절의 염증정도에 따라 적절한 치료 프로그램을 통하여 지속적으로 시행해야 한다.

참고 문헌 : 대한정형외과학회. 《정형외과학 1》 최신의학사. 2013. 296~304쪽

[이영호]

어렵네요......감사합니다.

[정혜]

감사합니다