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성 명 |
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주민번호 |
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주 소 |
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휴대폰 |
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자택전화 |
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입금은행 |
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금액 |
금 원정 |
계좌번호 |
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예금주 명의 |
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본인은 일제피해자 공제조합에서 탈퇴 또는 예탁금을 반환코자 신청하오니
위 계좌로 대금을 입금하여 주시기 바랍니다.
아울러, 본 탈퇴 또는 반환으로 인하여 향후 어떠한 권리주장도 하지 않겠습니다.
▲붙임: 공제증서 또는 예탁증서 원본 1부.
20 년 월 일
위 신청인 서명(또는 도장)
일제피해자 공제조합 이사장 귀하
※ 위 신청서를 작성하여 팩스 전송하시고 신청서 원본과 증서를 사무국으로 우송하시기 바랍니다. 업무 편의상 사무국장이 근무하고 있는 광주로 보내주셔도 됩니다.
■우 705-805 대구시 남구 대명9동 709번지(2층) 일제피해자공제조합 사무국
이국언 사무국장 010-8613-3041, 팩스 053-254-2339
■우 502-847 광주광역시 서구 농성2동 641-8 2층 근로정신대 시민모임
이국언 사무국장 010-8613-3041, 팩스 062-361-6076
위 신청에 따라 탈퇴 또는 반환을 승인하고 지급 결의함
증서번호 |
승인일자 |
지급일자 |
취급자 |
결 재 |
사무국장 |
이사장 |
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(양식3, 12.12.24개정)