5. 제출 서류
1) 신청자(필수)
- 재활치료비 지원신청서(서식 1)
- 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서(서식 2)
- 장애인임을 확인할 수 있는 서류(복지카드 사본, 장애인증명서, 장애인진단서 중 택일)
- 소득을 확인할 수 있는 서류(수급자증명서, 차상위계층확인서, 근로소득원천징수영수증, 건강보험료납부확인서 중 택일)
- 가족 관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서 중 택일)
- 의료적 상황을 확인할 수 있는 서류(주치의 소견서, 지원요청 항목에 대한 기재필수)
※ ‘주민등록번호 수집법정주의(2014.8.7. 시행)’에 따라 주민번호 수집이 금지. 주민등록등본 제출시 주민등록번호 앞자리만 표기된 서류로 제출
2) 해당자(선택)
- 의료비 지출 사실을 확인할 수 있는 서류(직전년도 의료비납입증명서)
- 부채 사실을 확인할 수 있는 서류(부채증명서)
- 주거 형태를 확인할 수 있는 서류(매매계약서, 임대차계약서, 무상거주사실확인서, 시설입소확인서 중 택일)
※ 재학, 의료비 지출, 부채 사실 및 주거 형태를 확인할 수 있는 서류는 스캐너로 스캔 후 jpeg 파일로 첨부해 전자우편으로 제출
3) 지원 결정 후 제출 서류
- (서식 3) 치료변경이 있을시 치료변경사유서 제출
- (서식 4) 중간보고서 (3개월이상 치료시)_중간보고서 1부, 진료비내역서 및 영수증, 치료기관 통장 및 사업자등
- (서식 5) 종결보고서 (종결보고서 1부, 만족도조사지1부, 진료비 세부내역서 및 영수증, 치료기관 통장 및 사업자등록증 사본 각 1부)
※ 종결 보고서는 공문과 첨부파일을 포함하여 원본으로 우편제출
문의 : 푸르매재단