전장에서 의료시스템

[신암동 고대감]

먼저
딱히 전장이라기 보다
재난시 대비 우리양식은 어느정도 보관해야되나
시선으로 보이소
따지지말고요
굳이 따지면 젝아 말씀드릴것도
없다는..
기냥 재수없어면 이런 개같은 환경에
노출될수 있구나 .. 마 이정도

감정적 프리젠테이션 (우크라이나 군의료 현황과 문제점)

몇달 전 대한외상학회와 국군의무사령부가 주최하는 Pan-Pacific Trauma Congress에 초청연사로 발표가 가능한지 문의를 받음. 재작년 수도병원에서 한국전 당시 미군진의학사 강연을 했던 인연이 이어져 옴. 사실 2022년 우크라이나전 발발 즉시 관련 연구비 신청해서 현재 진행중이 과제가 2개나 있다보니 부담없이 우크라이나 군의료 상황을 주제로 발표를 약속함. 요때만해도 독소전 이야기를 섞어 재미있는 발표를 하겠다는 생각만 했음. 그런데 주변 인맥을 통해 관련 자료를 찾는 과정에서 발표 내용에 변화가 생기기 시작함.

첫번째 변화는 미국의 우크라이나 군의료 지원 프로그램 공식 담당자와 연결이 되면서 보다 체계적이고 정책적인 관점에서 우크라이나 의료문제를 볼 기회가 생겼다는 점. 두번째 변화는 김영미 PD님과 연결이 되면서 우크라이나 일반 시민들의 겪는 감정선을 있는 그대로 접하면서 생김. 아무튼 미해군 치과사령부 소속 미생물학자가 졸지에 미군의 대우크라이나 군의료 지원 정책의 핵심을 들여다 보게 되고, 그런 정책 변화와 우크라이나 시민들의 의료 수요를 연결하는 고리를 보게됨. 더불어 동북아에 서서히 다가오는 대규모 군사분쟁에 일반 시민들과 의료관계자들이 겪게 될 쓰나비급 격변을 예감해 볼 기회도 갖게 됨.

이제 어제 발표를 마친 내용을 요약해서 공유를 하자면 다음과 같음.

1. 우크라이나전은 서방세계가 지난 수십년간 한번도 경험해 보지 못한 multi-domain operations (MDO) 바탕의 대규모 군사분쟁임. MDO가 뭐냐하면 이런 거임. 기존의 육해공에 추가해서 우주 (space)와 사이버 공간까지 전쟁의 영역이 확장된다는 개념임. 대표적 사례가 2022년 4월 우크라이나군의 넵튠 미사일에 격침된 러시아 흑해함대 기함 모스크바호 경우임. 모스크바호는 해군 소속인데 강력한 방공자산을 갖고 있어 우크라이나 남부 전선 러시아 육군을 보호하고 더불어 흑해 제해권 유지 역할을 수행중이었음. 그런데 졸지에 침몰이 되고 나니 흑해 연안의 러시아 육해공군이 다 함께 방공 우산이 사라져 버림. 마찬가지로 전쟁 초반, 우크라이나군의 일론 머스크의 미친듯 보인 스타링크를 통해 인터넷 접속을 해서 짭짤한 전과를 올림. 그걸 또 러시아군이 우크라이나군의 위성통신을 포함한 각종 통신망을 재밍해 버림으로써 무력화해 버림. 그러니까 육해공, 우주, 사이버 영역이 별개의 작전 영역이 아닌 한몸뚱이로 얽혀 상호작용하며 상승효과를 내는 구조임. 개인적으로 코로나 유행 바로 전해에 MDO개념을 처음 접하고 이게 뭔가 싶었는데 우크라이나전을 보며 이 개념을 실제 현실에서 벌어지기도 전에 수립했다고 놀란 경험이 있음.

2. 아무튼 러시아는 사담 후세인의 이라크 정규군이나 아프간의 무자헤딘같은 상대가 아님. 즉 peer or near peer adversaries라는 개념의 적군임. 다시 말해 아군 역량과 비슷하거나 일부 영역이나 시점에는 아군보다 우세한 적이라는 얘기임. 최소한 NATO군 입장에서 러시아는 peer adversary임. 따라서 항공우세 (air superiority)는 기대할 수 없음. 한국군 입장에서 뭐 어쩌라고? 싶겠지만, 미군 입장에선 지난 수십년간 항공우세를 당연시하고 거기에 근거해서 부상병 후송을 1시간 내에 이뤄내는 Golden Hour는 더 이상 가능한 얘기가 아니게 됨. 해군쪽에서는 Golden Day나 심지어 Golden Week 얘기까지 나오는 판국임.

3. 사정이 이러니 Prolonged Field Care는 더 이상 옵션이 아님. 이제는 이게 디폴트값이 됨. 전투 현장에 위생병이나 각 병사가 휴대하는 의료기기나 용품으로 짧게는 몇일에서 몇주까지 죽이되던 밥이 되던 생존해야 함.

4. 그리고 예전 공산국가나 현 공산국가들은 전쟁 포로에 대한 개념이 서방국가와 다름. 이번 우크라이나전에도 러시아가 자행하는 우크라이나 포로 학대와 학살은 심각한 문제임. 2023년 봄에 한 우크라이나 병사가 비무장 상태에서 러시아군에 의해 사살당하는 동영상이 인터넷이 뿌려짐. 놀랍게도 김영미 PD님께서 그 병사 어머니를 인터뷰하심. 인터뷰 말미에 방안을 비춰주는데 신경안정제가 박스로 쌓여 있는 게 보임. 아들이 그렇게 됐는데 어머니가 잠이 오기 쉽지 않은게 이해 됨.

5. 그런데 우크라이나 시민들 대다수가 가족, 친척, 지인들의 최소 1명은 전사하거나 심각한 부상으로 disabled veterans이 되어 귀환한 경험을 갖고 있음. 더불어 러시아군의 미사인과 드론 폭격은 그 넓은 우크라이나 전역에 쉬지 않고 진행중임. 이러니 시민들의 스트레스 레벨이 상상을 초월함. 따라서 mental health 이슈가 국가적 과제가 됨.

6. 여기에 더해 상황을 더 악화시키는 요소들이 비일비재함. 우크라이나는 1922년부터 1991까지 소련의 일부였음. 따라사 군의료 시스템과 장비 그리고 의료품이 전부 러시아과 동일했음. 그말은 지독하게 관료주의적이고 비밀주의가 성행함. 그래서 전쟁 초반부터 작년 여름까지도 응급의료품의 공급과 품질이 늘 문제였음.

7. 나는 전쟁 초반부터 우크라이나 군 위생병이나 군의관의 페이스북과 인스타그램을 팔로우해 왔는데, 현재까지 생존한 경우는 아무도 없음. 전투병이나 위생병이나, 기본적으로 우크라이나군의 사망이나 부상률이 말도 안되게 높음. 그러니 늘 의료 인력이 부족함.

8. 게다가 러시아군은 Kill Twice Effect라고 해서 민간이나 군의료 인력과 시설을 의도적으로 타격함. 근본적으로 적십자에 대한 예의가 없는 정도가 아니라 의료 인력과 시설을 공격하면 해당 인력의 사망에 더해 의료인력의 부재에 따라 후속 부상자들이 치료를 받지 못해 추가로 사망자가 생기는 걸 노리는 지독하게 비윤리적인 작전을 꾸준히 수행해 오고 있음.

9. 2차세계대전 당시의 전략 폭격과는 결이 다른 사회기간시설의 파괴가 심각한 지경임. 교량, 발전소, 상수도, 통신, 의료 시설을 망라하고 러시아는 자체 생산 미사일과 이란에서 수입한 샤히드 드론을 아낌없이 투입해 인프라 파괴에 나서고 있음.

10. 우크라이나의 봄과 가을은 한국의 장마철 같은 느낌이 있음. 일주일에 3-4일이 비가 내림. 우크라이나가 밀농사에 최적인 토질이 맞는데, 이 말은 다시 말하면 비만 내렸다하면 땅이 진창이 되어 버린다는 얘기임. 그러니 교량이나 고속도로가 파괴 되서 우회를 한답시고 오프로드로 들어서는 순간 차량들에게는 지옥도가 펼쳐짐. 실제로 전쟁 초반 키이우를 향해 쇄도하던 러시아군 전차과 차량들이 타이어가 빵꾸나고 엔진에 문제가 생기고, 휘발류가 다 떨어져서 그냥 방치되고 유기된 경우가 수백대에 달했음. 거의 똑같은 경우기 우크라이나 후방에서도 일어남. 따라서 차량과 도로를 사용한 물류보다는 철도에 대한 의존도가 높아짐.

11. 개전초부터 러시아는 핵사용을 계속 언급함. 내 경우야 학창시절이 군사독재였고 매달 민방공 훈련을 받았으니 핵공격시 대응 요령이 유전자에 각인될 지경이지만, 이 세계 어떤 나라가 핵공격을 전 시민이 걱정할 상황이겠나? 다행이 WHO가 핵공격시 대응 요령을 담은 유인물과 교육 프로그램을 우크라이나에서 대대적으로 제공중임.

이게 대충 현재 우크라이나의 의료관련 상황임. 그럼 미국입장에서 뭘 해줄 수 있을까? 그냥 지금까지 하던대로 의료품/장비 지원 계속하고 의료인력 훈련 프로그램만 계속 돌리면 되는 걸까? 그럴리가 ㅠㅠ

기본적으로 우크라이나 의료계로부터 피드백이 필수적임. 다시 말해 어떤 의료품이나 장비가 특정 상황이나 지역에서 월등한 성능을 발휘하거나 아니면 반대의 상황이 벌어지는지, 그리고 의료진 훈련 커리큘럼 내용중 어떤 항목이 실전에 유용하고 어떤 항목은 삭제하거나 축소해도 되는지는 피드백을 받아 봐야 알 수 있고, 그래야만 보다 효율적인 지원이 가능함. 그런데 문제가 있음. 우크라이나 정부는 과거 공산시절 유산으로, 무조건 외부인에게 내부 자료나 정보 공개를 꺼림. 아직까지 우크라이나군의 사상자수도 정확히 밝혀진게 없을 정도임. 그러니 서방에서 우크라이나 의료진을 인터뷰할 기회가 없음. 심지어 미국과 우크라이나 양국이 IRB 프로토콜을 승인해 높고도 실제 연구진의 우크라이나 입국은 거부해 버리는 웃지 못한 경우가 벌어짐. 그래도 뜻이 있으면 길이 있기 마련. 최근 거의 만명 단위로 우크라이나 의료진과 군인들이 나라 밖으로 나와 서방국가에서 훈련을 받거나 심포지움에 참석함. 이렇게 국외로 나온 우크라이나 인력을 인터뷰해서 피드백을 끌어내고 있음. 아마 올해 말까지는 1차 분석 자료가 나오지 않을까 싶음.

이런 상황 분석에 추가로 우크라이나라는 나라의 지리, 기후, 역사, 주변국과의 관계가 어떻게 의료상황에 영향을 미치는지 언급함. 가령 우크라이나는 남한의 5배 크기임. 그리고 전선은 동남부 끝쪽이니 수도 키이우나 후방 의료 도시인 리이우까지 500-750 마일 정도 됨. 800에서 1000km가 넘는다는 얘기임. 거기에 운수 인프라의 파괴가 심한 점이 상승 효과를 내니 부상자 후송이 이만저만 문제가 아님.

아무튼 최종적으로 파악한 상황은 다음과 같음.

1. Equipment and Logistics: 사회 인프라가 죄다 파괴되니 supply chain이 말이 아님. 운송/통신이 정상이 아니니 혈액을 포함한 의료품/장비 공급에 문제가 심해지고 철도의 역할이 절대적이 됨. 더불어 필수 장비나 물품을 사전에 소비처 인근 창고에 충분히 보급해 놓는게 중요해짐. 이건 나중에 동북아 군사분쟁시 훨씬 더 중요한 사항이 될 것으로 보임. 가령 우크라이나는 최소한 폴란드 국경지대는 안전하다고 볼 수 있음. 그리고 공습이 많아도 아직 철도를 통한 보급이 절망적일 정도는 아님. 반면에 대만의 경우 올해 5월말에 중국이 실시한 군사훈련도만 봐도 대만 인근 해역 봉쇄는 디폴트임. 다시 말해 개전되기 전에 대만 본섬에 의료품이던 무기던 보급품이 충분히 쌓여있지 않으면 외부로부터 재보급 받을 가능성이 아주 낮다는 얘기임.

2. Communications and Data: nationwide medical hotline이 꼭 있어야 함. 그리고 trauma registry와 electronic medical record의 중요성이 다시금 부각됨. 요건 나중에 교훈 부분에서 다시 언급하겠음. 더불어 병원들 사이에 혈액 재고 정보 공유 시스템도 중요해 짐.

3. Workforce and training: 우크라이나처럼 국토가 넓으면 임시/이동 의료소의 수요가 발생함. 요걸 동북아에 적용하면 대만의 경우 기존의 느려터진 Mercy나 Comfort같은 병원선 말고 고속정 기반의 병원선이 요긴해 진다는 얘기임. 그래서 나온게 베데스다급 고속 해외원정 의료정. 이건 나중에 시간날때 따로 다루기로. 더불어 원격진료나 시뮬레이터를 사용한 훈련같은 좀 더 창의적(?)인 훈련방안을 강구할 필요가 있음.

최종적인 교훈

1. Emergency & disaster medicine의 향후 역할과 방향 재설정 필요. 현재의 응급의학과 intensive care는 소수의 부상자에 막대한 의료 자원을 투입할 때만 가능한 모델임. 우크라이나에서 보듯, 아니면 향후 예상되는 대규모 부상자 발생 상황을 고려하면 유지 가능한 모델이 아님.

2. “Just-in-time” training 방안을 모색할 시점임. 우크라이나에서 보듯 peer adversary와의 전쟁은 기존 부상자/전사자 발생이 2-3배 늘어나는 정도가 아니라 적게는 10배, 많으면 100배 수준임. 그러니 경험 많은 위생병의 엄청난 소모를 예상할 때 신규 의료인력 양성을 속성으로 할 수 있는 plan B가 필요함.

3. Improved speed, scale, and quality of data: 환자 정보를 어떻게 상급 의료시설로 환자 이송시마다 릴레이 할지가 관건이 됨. 대규모 전쟁 발발시 가용 인터넷 밴드는 전투 작전에 최우선적으로 배분됨. 따라서 지금처럼 시스템에 입력하면 환자가 field, enroute, filed hospital로 이송될때 자동으로 다음 단계로 전송되리라는 보장이 없음. 따라서 환자 팔목이나 목걸이 형식으로, 대신에 바닥에 떨어지던 어디 부딧쳐도 멀쩡할 정도로 높은 내구성과 이동 편이성이 보장되는 환자 정보 전달 체계를 구축해야 함. 여담이지만 우크라이나 개전 초기 러시아군 부상자는 키이우 전역의 경우 벨라루스로 후송되어 치료를 받음. 그런데 환자 정보가 제대로 전달이 되지 않는 정도가 아니 아예 환자 상황을 아는이가 아무도 없는 경우가 발생. 벨라루스 현지 의사들이 러시아 부상병을 치료하려고 보니 3일을 꼬박 굶고 상처가 기본적인 소독되어 있지 않아 결국 amputation을 할 수 밖에 없는 지경을 다수 보고. 이게 환자 정보가 체계적으로 전달되지 않으면 어디서든 발생 가능한 일임.

4. 이런 모든 미래 의료체계 변화는 결국 biomedical 분야의 연구 개발 지원의 중요성으로 귀결됨.

아무튼 이런 내용으로 발표를 함. 한국행 비행기에서 스톱워치를 놓고 presentation 연습을 해 보니 60분이 걸렸음. 내게 주어진 시간은 20분. 급하게 슬라이드 여러개를 제거한 후 다시 해 보니 그래도 40분. ㅠㅠ 눈물을 머금고 김영미 PD님의 영상에서 캡쳐한 장면 일부를 포함해서 재미난 얘기꺼리를 통으로 들어냄. 그래도 25분. 이러면 정말 난감함. 우크라이나 상황을 설명하며 라스푸티차를 언급을 안할 수는 없음. 그러다보면 프리피아트 습지 얘기와 2차세계대전 당시 프리피아트 습지를 본거지로 한 우크라이나 빨치산 얘기가 입안에서 맴돔. 키에프 포위전과 하르코프 공방전은 예전에 포기함. 이번 프리젠테에션만큼 내용물 덜어내는데 맘고생이 심한적이 없었음. 결국 20분 발표시간을 훌쩍 넘겨 거의 30분 가량 발표함. 좌장 선생님 두분께 나중에 정중히 사과 말씀 드림.

할말이 많은데 시차 적응에 실패해 새벽 1시30분에 깬 김에 대충 정리를 해 봄. 이번 발표 준비하면 우연치고는 너무 반복적으로 일어난 일들 때문에 우크라이나에 감정적으로 많이 attached 된 느낌임. 아무튼 1시간만 더 버티면 호텔 조식이 시작됨. 오늘도 무사히 학회 마무리 할 수 있기를.

[우가차카]

천공이.... 내년... 가을에...통일을...한다나 뭐라나.. (최고권자 만나서 하는거냐고 물으니.. "김정은 만날 필요 없어. 그냥 도장만 받으면 돼." 그러던데요..

[신암동 고대감]

다행이네요

[우가차카]

전쟁 하겠다는 거로 알고 있어요.
http://youtube.com/post/Ugkx2vKOaVc_LIBQtZZo5tmsCsgEkWlGKom4?si=5QUIr8b1gx4xFKul

[샘물이퐁퐁]

전쟁은 누굴 위해서 하는걸까요 ?
덧없는 짓인것을...
참담합니다

[신암동 고대감]

그러게말입니다

[우가차카]

정치의 정석> 정권이 불안하면 국민 시선 돌릴 사건을 만들어라..ㅠ.ㅠ

[샘물이퐁퐁]

정치인은 도대체 누굴 위해 정치를 하나요
이기적인 집단 입니다

[우가차카]

좀 그쵸.. 제가 정치를 쪼금 본게 간이식후 쉬는동안 같습니다. 그전에 정치는 그냥 정치인 다 나쁘고 서로 싸우고 판단력이 전혀 없었어요. 직장다니고 바쁘게 살다보면 다들 정치에 대해 잘 몰라요. 그져 공중파 9시 뉴스나 가끔 보고. 휴.. 세상 살면서 나이 먹고 아주 나쁜사람 안것은 정치인 밖에 없고... 정치 많이 알면 욕밖엔 안나옴..ㅎㅎㅎ 인간이 얼마나 사악해 질수 있는지 정치 보면 다 나옴... 예전엔 공중파와 라디오, 신문 정도 였는데.. 지금은 인터넷도 있고 해서.. 많은 진실 보도가 있죠.

[샘물이퐁퐁]

그러게 말입니다