골수 이식 후 치료 저항성 정신분열증에서 정신병의 관해: 증례 보고

[돌처럼(경기 성남)]

프론트 정신과.2017년;8:174.

2017년 9월 21일 온라인 게시.doi:10.3389/fpsyt.2017.00174 PMCID:PMC5613125 PMID:28983259

골수 이식 후 치료 저항성 정신분열증에서 정신병의 관해: 증례 보고

(논문영문 제목 : Remission of Psychosis in Treatment-Resistant Schizophrenia following Bone Marrow Transplantation: A Case Report)

츠요시 Miyaoka,1,*레이 웨이크,1사다 유키 Hashioka,1마이코 하야시,1아라타 아 니시,1 개Ilhamuddin 압둘 아지,1Muneto Izuhara,1케이코 Tsuchie,1토모코 아라키,1료스케 Arauchi,1Rostia 애리 압둘라,1및6월 호리 구치1

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저자는 급성 골수성 백혈병으로 골수 이식(BMT)을 받은 중증 망상과 환각이 우세한 치료 저항성 정신분열증이 있는 24세 남성의 사례를 제시합니다.BMT 후, 그는 신경이완제를 투여하지 않고도 정신병 증상의 현저한 감소를 보였습니다.그는 또한 사회적 기능의 급격한 개선을 보였다.BMT 후 2년과 4년 후의 추적 평가는 정신병 상태와 사회적 기능의 지속적으로 유의한 개선을 보여주었습니다.최근 연구 결과에 따르면 정신분열증의 주요 기본 병원성 기전은 면역 조절 장애입니다.따라서 개념적으로 면역 조절에 의해 염증의 균형을 조절하는 역작용 과정을 촉진하는 세포 요법인 BMT는 치료 내성 정신 분열증 환자에게 유익한 임상 효과를 일으킬 수 있습니다.

키워드:정신분열증, 골수이식, 급성골수성백혈병, 근치치료, 면역변화, 세포치료, 모체면역활성화

배경

증가하는 증거는 정신분열증과 면역 체계 장애 사이의 상관 관계를 시사합니다.정신분열증과의 연관성에 대한 게놈 전체의 연관성 연구에 따르면 환자의 많은 정신분열증 관련 게놈 유전자좌 중 면역 관련 영역에서 승산비가 자주 높은 것으로 나타났습니다(1–3).정신분열증은 생물학적 배경이 다른 증후군으로 간주되지만 면역계 장애의 관련은 일반적인 메커니즘 중 하나일 수 있습니다.

산모 감염과 신경발달 장애 사이의 연관성은 오랫동안 지속되어 왔지만 논란이 없는 것은 아닙니다.1964년 풍진 대유행 이후 정신분열증의 발병률은 노출되지 않은 인구의 1% 미만에서 노출된 인구의 약 20%로 증가했습니다(4).독감, 홍역, 볼거리, 수두, 소아마비의 역사적 발병을 기록한 후속 연구에서 정신분열병과의 연관성이 밝혀졌습니다(5).그러나 모든 생태학적 연구가 이러한 연관성을 재현한 것은 아닙니다(6).다른 결론은 피폭 인구 추정의 차이에서 비롯될 수 있습니다(6).그럼에도 불구하고 출생 코호트에 따른 여러 전향적 연구(7,8)은 지속적으로 산모 바이러스 감염과 자손의 정신 장애 사이의 연관성을 밝혀냈고 다른 종류의 병원체를 목록에 추가했습니다. 즉, 폐렴, 부비동염, 편도선염을 포함한 세균 감염과 기생충Toxoplasma gondii(7,9).

어떻게 그렇게 다양한 병원체 그룹이 정신병적 장애의 유사한 위험을 줄 수 있습니까?연루된 병원체에 공통적인 것은 모체 면역 반응입니다.이 가능성을 뒷받침하기 위해 특정 역치 이상의 열을 견디는 것이 가장 큰 위험을 초래합니다(10).따라서 환경적 손상이나 유전적 소인으로 인한 임계값 이상의 면역 체계 활성화도 위험을 증가시킬 수 있습니다.실제로, 산모의 자가면역 장애, 알레르기, 천식, 급성 스트레스, 환경 오염 물질에 대한 노출(모두 면역 반응 증가로 이어짐)은 정신 분열증의 위험 증가와 관련이 있습니다(7,8).이러한 발견은 일반적으로 부모의 감염, 부모의 정신 장애 및 사회경제적 상태를 조정한 후 산전 감염과 정신분열증 사이의 유의미한 연관성을 찾지 못한 최근의 두 가지 전향적 연구를 맥락화하는 데 도움이 될 수 있습니다(11,12).

축적된 증거는 정신분열병의 병태생리학에서 신경염과 면역 체계의 중요한 역할을 지적합니다(13).면역 활성화가 성인기에 정신분열증 발병의 위험이라는 가설을 뒷받침하는 수많은 보고서도 있습니다(14,15).더욱이, 게놈(16), 혈액(17), 사후(18) 및생체내영상(19) 조사의 증거는 면역 활성화가 정신분열증의 병태생리와 관련이 있음을 시사합니다.

거의 모든 경우에 자가면역 질환은 면역절제에 대한 호의적인 반응이며 골수 이식(BMT)에 의해 구제됩니다(20).방사선 키메라에 대한 조사는 면역학적 시스템과 혈액학적 시스템이 상호 줄기 세포를 가지고 있음을 확인했습니다(20).

BMT 후 정신분열증의 임상적 관찰에 대한 지식은 정신분열증에서 면역 체계의 중요성에 대한 우리의 이해를 상당히 향상시킬 것입니다.Sommer와 van Bekkum은 혈액과 전문의와 정신과 의사에게 증례 보고서를 알려달라고 요청했으며 관련 전문 저널(20)에이 요청을 제출했습니다.

이 증례 보고서에서 우리는 BMT가 주로 망상과 환각 증상이 있는 치료 저항성 정신 분열증의 치료에 효과적임을 보여줍니다.우리가 아는 한, 이것은 BMT를 사용한 치료 저항성 정신분열증의 성공적인 치료에 대한 1차 사례 관찰입니다.

사례 발표

환자는 24세 남성이었다.그의 출생은 평범했고 그는 평범하게 자랐습니다.그는 대학을 졸업한 후 기업에서 일했다.그의 사회적 기술 수준은 표준이었습니다.알코올이나 약물 사용 또는 간질 발작에 대한 설명은 없었습니다.그의 가족에는 정신과 및 발달 장애가 있는 사람이 없습니다.환자가 23세였을 때 그는 불면증, 과민성 및 불안을 겪었습니다.또한 그는 동요하고 일관성이 없는 말을 하여 박해적인 망상과 편집증적인 관념이 생겼습니다.의식 및 경련의 문제는 감지되지 않았습니다.그는 시마네 대학 병원의 정신과를 방문했습니다.그의 정신과적 상태를 평가한 결과 환청, 의심, 적극적인 사회적 회피, 박해적 망상, 사회적 기능 저하가 확인되었습니다.21).

신체 및 신경학적 검사에서 뚜렷한 이상은 발견되지 않았습니다.혈청 및 소변에 대한 일상적인 검사실 검사에서 이상 소견은 없습니다.뇌의 전기뇌조영술, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상에서 이상은 없습니다.quetiapine(QTP)(300mg/day) 투여가 시작되었습니다.일주일 후에도 환청, 의심, 적극적인 사회적 회피, 박해적 망상, 사회적 기능 수준 저하가 계속되었습니다.

그가 신경이완제 복용을 거부했기 때문에 환자의 가족은 그를 위해 항정신병제를 관리했고 그가 항정신병제를 복용하고 있음을 확인했습니다.그러나 그의 정신과적 증상의 심각한 악화가 뒤따랐다.리스페리돈(RIS)(12mg/일) 및 올란자핀(20mg/일)의 투여가 QTP에 추가되었습니다.하지만,그의 정신병 증상은 전혀 개선되지 않았습니다.그의 사회적 기능도 악화되었습니다.치료 저항성 정신분열증은 최소 1개의 2세대 항정신병 약물을 포함하여 최소 4주 동안 최소 2회의 적절하게 투여된 항정신병 시험에서 치료에 대한 반응이 거의 없거나 전혀 없는 것으로 분류되었습니다.22).그 결과 치료저항성 정신분열병 진단을 받았다(23).

24세 때 심한 피로감, 계속되는 고열, 전신 관절 통증, 치은 출혈, 숨가쁨을 경험했습니다.추가 검사 결과, 그는 시마네 대학 병원 혈액과에서 급성 골수성 백혈병 진단을 받았습니다.BMT를 받고자 하는 그의 의지가 확인되었습니다.그러나 그가 특히 고립 단계 내내 BMT의 상당한 심리적 압박을 견딜 수 있는지 여부의 문제는 분명하지 않았습니다.이를 밝히기 위해 7일 동안 시험 분리를 수행하였다.그의 심한 환청, 의심 및 박해 망상이 계속되는 동안 심각한 정신 운동 흥분은 인식되지 않았습니다.게다가 병원 직원들도 어려움 없이 의사소통을 할 수 있었다.그래서 혈액학자와 우리는 다음과 같이 판단했습니다.그는 격리 기간 동안 스트레스를 견딜 수 있을 것입니다.모든 신경이완제는 무균 유닛에서 테스트 격리 동안 중단되었습니다.

일주일 후, BMT가 수행되었습니다.무균병동 격리실에서 34일 동안 치료를 받았다.우리는 격리 단계 동안 일주일에 세 번 그를 만나 그의 정신과적 상태와 추가 치료의 필요성을 평가했습니다.신경이완제는 복용을 거부했기 때문에 투여되지 않았습니다.그러나 그의 정신병 상태는 안정적인 상태로 유지되었습니다.또한 BMT 분리도 문제 없이 수행되었습니다.BMT를 받은 후 이식편대숙주병(GVHD)을 피하기 위해 메토트렉세이트와 사이클로스포린 A 투여를 시작했습니다.BMT 후 3주 후에 GVHD의 초기 증상이 인식되었고 혈액학자는 사이클로스포린 A 대신 타크로리무스를 투여했습니다.

30일 후 그의 정신병 증상은 거의 사라졌습니다.그는 신경이완제 치료 없이 지속되었고 다른 투여가 필요하지 않았습니다.그의 정신과적 상태는 양성 및 음성 증상 척도(24)에의해 평가되었습니다.사회적 기능은 DSM-IV-TR(21)의 기능 척도의 글로벌 평가를 사용하여 평가되었습니다.치료 및 임상 경과는 그림에 나와 있습니다.​그림1.1.BMT 후 8년이 지난 2017년에도 신체 및 정신과적 증상의 개선이 지속되고 있으며 환자의 상태는 매우 양호하고 잔류하는 정신과적 증상은 없습니다.게다가 사회적 기능도 급격히 회복되어 유명 회사에서 계속 일하고 있다.

논의

골수 이식은 주로 망상과 환각을 특징으로 하는 이 환자의 급성 및 치료 저항성 정신분열증의 치료에 효과적일 수 있습니다.정신병이 완화되는 동안 이 환자는 BMT에 의한 감염을 경험하지 않았습니다.우리가 아는 한, 이것은 BMT를 사용한 성공적인 정신 분열증 치료의 주요 사례 관찰입니다.제한적으로 치료 없이 자연적으로 호전될 가능성, 신경이완제 중단에 따른 역설적 호전 가능성, 다중면역조절제의 치료 효과를 배제할 수 없다.

단일 증례 보고를 고려할 때 정신분열병의 면역 병인을 확인할 수는 없는 것 같습니다.그러나 여러 보고서에서 면역 체계가 정신 분열증의 발병 기전의 핵심 요인 중 하나라는 이론을 뒷받침하며(25,26) BMT와 관련된 의사와 환자는 정신 분열증이 BMT로 성공적으로 치료될 수 있는 가능성을 고려하는 것이 좋습니다.

모체 면역 활성화(MIA) 자손을 사용한 동물 연구에서 Hsiao et al.자폐증과 정신 분열증의 마우스 모델에서 면역 활성화의 구별을 확인했습니다(27).임신한 설치류의 MIA는 폴리리보이노신-폴리리보시티딜산(Poly I:C)에 의한 면역 활성화에 의해 생성될 수 있으며, 이로 인해 자손은 지속적인 면역 체계 이상과 행동 이상을 갖게 됩니다(9,27–30).더욱이, Poly I:C에 의해 유도된 MIA는 자손의 영구적인 과민성 CD4+ T 세포와 과민성 면역 체계를 초래하고, 더 나아가 설치류의 행동 이상은 BMT에 의해 부분적으로 회복될 수 있다고 보고되었습니다(27).

우리의 발견은 신경 장애의 증상 개선에 대한 BMT의 효능을 보고하는 여러 동물 모델 연구에 기여할 수 있습니다(31–33).Derecki et al.BMT에 의해 정상화된 확인된 미세아교세포는 Rett 증후군의 마우스 모델에서 행동 이상을 회복하는 데 기여했습니다.연구 결과는 BMT가 뇌의 미세아교세포 손상을 정상화한다는 것을 시사합니다.소교세포 손상은 정신분열증 환자의 뇌에서 중요한 신경학적 병리학 중 하나인 것 같습니다(34,35).단지 미세 아교 세포 - 매개 메커니즘이 고려되고있는 경우,이 메커니즘을 설명하기 어렵다통해BMT이 경우 증상의 갑작스런 반전으로 이어질 것이다을.

인간 임상 사례 보고서에서 Sommer et al.정신분열병 환자의 BMT 후 심각한 정신병을 보인 환자의 임상 경과를 보고했습니다(36).이 보고서는 또한 BMT가 정신분열증에 대한 효과적인 치료법이 될 수 있다는 가능성을 뒷받침합니다(37).

정신분열증과 BMT가 CNS에 미치는 영향이 전혀 이해되지 않았기 때문에 추가된 주제에 대한 추가 연구가 분명히 필요합니다.

끝 맺는 말

이 환자에서 BMT는 망상과 환각이 우세한 급성 및 치료 저항성 정신분열증의 치료에 효과적이었습니다.정신병이 완화되는 동안 이 환자는 감염과 관련된 BMT를 경험하지 않았습니다.단일 증례 보고를 고려할 때 정신분열병의 면역 병인을 확인할 수는 없는 것 같습니다.그러나 여러 보고서에서 면역 체계가 정신분열병 발병의 핵심 요인 중 하나라는 이론을 지지합니다(26), 그리고 우리는 BMT에 관련된 의사와 환자가 치료 저항성 정신 분열증이 BMT에 의해 치유적으로 치료될 수 있는 가능성을 고려할 것을 제안합니다.BMT가 모든 정신분열증의 치료법은 아니지만 전반적인 질병 중증도를 관리하고 삶의 질을 향상시킬 수 있는 잠재력을 분명히 가지고 있으며, 이 사례 보고서는 치료 저항성 정신분열증에서 BMT의 안전성과 효능에 대한 예비 실증입니다. .정신분열증과 BMT가 CNS에 미치는 영향이 전혀 이해되지 않았기 때문에 추가된 주제에 대한 추가 연구가 분명히 필요합니다.

윤리 선언문

이 사례 연구는 시마네 대학 의과 대학 윤리 위원회의 권고에 따라 피험자의 서면 동의를 받아 수행되었습니다.피험자는 헬싱키 선언에 따라 서면 동의서를 제출했습니다.

저자 기여

작업의 개념 또는 디자인에 상당한 기여: TM, JH, RW, SH, MH 및 MI.작업 데이터의 수집, 분석 또는 해석: TM, IA, KT, TA, RA 및 RAA.TM, RW, SH, AO-N 및 JH와 같은 중요한 지적 내용에 대해 작업의 초안을 작성하거나 비판적으로 수정합니다.게시할 버전의 최종 승인: TM, JH, RW, SH, AO-N, IA, KT, TA, RA 및 RAA.

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이해 상충 진술서

저자는 잠재적인 이해 상충으로 해석될 수 있는 상업적 또는 재정적 관계가 없는 상태에서 연구가 수행되었음을 선언합니다.

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