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[별지 제5호서식] <개정 2010.2.24> |
(제1쪽 앞면) | ||||||||||||||
장기요양인정조사표 1. 일반사항 | |||||||||||||||
① 구분 |
□장기요양인정신청 |
□갱신신청 |
□등급변경신청 |
□이의신청 | |||||||||||
② 조사원 |
성명 |
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소속(지사) |
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조사장소 |
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조사일시 |
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③ 신청인 (본인) |
성명 |
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주민등록번호 |
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전화번호 |
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도서·벽지 대상자 |
☐도서지역 ☐벽지지역 | ||||||||||||
주민등록지 |
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실제거주지 |
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장기요양등급 |
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유효기간 |
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보호자 또는 주수발자 성명(관계) |
( ) |
보호자 또는 주수발자 전화번호 |
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④ 참석인 |
성명 |
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신청인과의 관계 |
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전화번호 |
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⑤ 주거상태 |
□자택 □노인요양시설 □단기보호시설 □양로시설 □요양병원 □기타 병·의원 ☐기타( ) | ||||||||||||||
⑥ 동거인 |
현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능 | ||||||||||||||
□독거 □손자녀 |
□부부 □친척 |
□부모 □친구·이웃 |
□자녀(며느리, 사위 포함) □입소시설관계자 □기타( ) | ||||||||||||
⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수·일수 기재) |
재가급여 |
□방문요양( 회/월) □방문간호( 회/월)□단기보호( 일/월) |
□방문목욕( 회/월) □주·야간보호( 일/월) □복지용구(구입·대여) | ||||||||||||
시설급여 |
□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정 | ||||||||||||||
특별현금급여 |
□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비 | ||||||||||||||
그 밖의 서비스 |
□노인돌보미 □가사간병도우미 □보건소사업( ) □개인 간병인 □독거노인생활관리사 □기타( ) | ||||||||||||||
⑧ 희망급여종류 |
현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능 | ||||||||||||||
재가급여 |
□방문요양 □단기보호 |
□방문목욕 □방문간호 □주야간보호 □복지용구(구입·대여) | |||||||||||||
시설급여 |
□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정 | ||||||||||||||
특별현금급여 |
□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비 | ||||||||||||||
1순위 희망급여종류 | |||||||||||||||
⑨ 등록장애 |
※장애의 종류 및 등급기재 | ||||||||||||||
<참고사항> | |||||||||||||||
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] |
(제1쪽 뒷면) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. 장기요양인정·욕구사항
가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함.
2) 일상생활 자립도
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(제2쪽 앞면) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함.
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(제2쪽 뒷면) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
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(제3쪽 앞면) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
라. 행동변화영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
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(제3쪽 뒷면) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함.
※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.
바. 재활 영역 반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함.
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(제4쪽 앞면) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함.
※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.
아. 지원형태
자. 환경 평가
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(제4쪽 뒷면) | ||||||||||||||||
차. 시력·청력상태
카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함.
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