Dressing의 목적과 방법 ( http://user.chollian.net/~epker/dressing.htm )

[byungin]

Dressing의 목적과 방법

◇ 피부의 일반적인 구조

바깥층 : epidermis

안층 : dermis. dermis는 피하지방과 하부 근육층과 섬유조직에의해 부착되어있다.

피부의 부속기 :

1. hair follicles

2. sebaceous glands

3. sweat glands

4. immune cells

5. nerves

6. vessels

◇ 피부의 무게와 부피

피부는 인체에서 가장 무거운 장기로 약 3.79kg이다. 조직으로는 지방, 골, 근육에이어 4번째로 무겁다. 표면적은 폐가 가장 넓은데 호기시 약 4.2m2이고 피부는 약 1.7 m2이다.

◇ 인종이나 연령과 피부특성의 차이

1. 깨끗한 피부와 부드러운 모발, 푸른 눈을 가진 이는 술후 핑크색 반흔이 남을 가능성이 크가.

2. 어두운 피부색과 머리, 눈을 가진 이는 창상부의 착색이 오래갈 가능성이 크다. 이전의 반흔이나 keloid의 병력은 확인해보아야한다.

3. 혀가 코끝에 닿는 이(Gorlin's sign)나 관절의 hyperextensibility를 보이는 이는 반흔이 넓게 남을 가능성이 크다.

4. 일반적인 피부조건을 가지면서 atrophic dermatitis, psoriasis, dry skin을 보이는 이는 피부에 staphylococcal count가 높다.

5. 나이도 중요한 인자로 연령의 증가에따라 epidermis는 퇴축되거나 얇아지고 정상세포구조나 성숙됨을 잃는다. dermis도 collagen bundle이 homogenized되고 basophilic해지며 ground substance가 축적된다.

◇ Epidermis를 구성하는 세포

1. keratinocytes

2. melanocytes

3. Langerhans cells

4. Merkel cell이다. 80%가 keratinocyte이다.

◇ Epidermis의 네층

1. basal cell layer (stratum basale)

2. prickle cell layer (stratum spinosum)

3. granular cell layer(stratum granulosum)

4. keratin layer (stratum corneum)이다. 전체 epidermis의 turnover time은 30일이다.

◇ Epidermis의 두께

epidermis의 두께는 약 0.075에서 0.15mm다. epidermis는 태생시 가장 얇고 사춘기가되면서 점점 두꺼워지다가 40-50대에 다시 얇아진다.

◇ Melanocyte의 기능

1．melanocyte는 neural crest origin

2. 기저세포와 melanocyte의 비율은 1:4에서 1:10사이이다.

3. 이세포의 기능은 protective melanin pigment를 생산하는데 있다. melanin은 keratinocyte의 핵을 자외선으로부터 보호하는 기능이 있다. 따라서 melanin의 양이 적은 이는 피부암에 걸릴 가능성이 높다.

4. melanocyte의 수는 인종간에 차이가 없다. 그러나 피부내 melanin양의 축적정도는 인종에따라 다르다.

5. tyrosinase는 melanin생성에 중요한 역할을 하고 연령의 증가에따라 tyrosinase와 melanocyte의 수는 감소한다.

6. basement membrane은 epidermis와 dermis의 경계부로 lamina densa에 hemidesmosome이 anchoring fibril로 연결되어있는 구조이다.

7. anchoring fibril은 type VII collagen으로 이루어져있다. 이는 새로이 형성된 반흔조직과 태양광에 노출된 피부에는 감소되어있다. 이는 collagenase에의해 파괴되는데 자외선이 keratinocyte를 흥분시키고 이것이 interleukin-1을 만들면 이것이 collagenase를 활성화시킨다고한다.

◇ Langerhans cell의 기능

1. Langerhans cell은 면역기능에 관여한다.

2. 지연성 피부과민반응과 피부이식반응 동안 이세포의 수가 증가한다.

3. 자외선에 노출되면 이세포의 수가 감소한다. 따라서 이세포와 피부암과의 관계에대한 연구가 이루어지고있다.

4. Langerhans cell의 수는 연령의 증가에따라 감소한다.

◇ Epidermal appendages

pilosebaceous unit :

1. sebaceous gland

2. hair shaft

3. hair follicle

4. arrector pili muscle

5. sensory end organ

◇ 부분충 창상의 재상피화가 일어나는 부위

1. 창상변연부

2. hair follicles

3. sweat ducts

4. sebaceous gland

◇ Sebaceous gland

1. sebaceous gland는 사춘기에 활발히 기능을 한다.

2. 이는 palm, soles을 제외한 모든 부위에 존재하고 안면부, 흉부, back, 두피에 풍부하게 분포한다.

3. 이것이 중년에 비대해져서 yellow papular lesion을 형성하면 sebaceous hyperplasia라고 부른다.

◇ hair follicle의 구성요소

1. infundibulum

2. isthmus

3. inferior portion

◇ 모발의 internal root sheath의 구성

1. Henle's layer로 가장 외측에 위치하며 한 세포층 두께

2. Huxley's layer는 충간층으로 두 세포층 두께

3. cuticle은 중심부에 위치하며 편평세포로 이루어져있다.

◇ 모발의 성장의 주기

1. anagen은 성장기, 84%

2. catagen은 involutional phase, 1%

3. telogen은 휴지기로 13%이다.

◇ Eccrine gland

1. eccrine gland는 점막을 제외하고 모든 피부에 존재한다.

2. 이는 palms, soles, axillae, forehead에 특히 고밀도로 존재한다.

3. 분비물의 pH는 4.0에서 6.8사이이다.

◇ Apocrine gland

1. 주로 axillae, groin에 분포

2. eyelids (Moll's gland)와 external auditorycanal (ceruminous gland)에도 존재한다.

◇ Dermis

1. 상대적으로 얇고 천층에 위치한 papillary dermis

2. 두껍고 심층에 위치한 reticular dermis가 있다.

◇ Dermis의 두께

1. 부위에따라 다른데 eyelid가 1mm, temple이 1.5mm, scalp가 2.5 mm, back의 경우 4mm이상이다.

2. 태생시에는 dermis가 얇다가 30-40대까지 두께가 증가하고 이후에 감소한다.

3. 남자가 대개 여자보다 두껍다.

◇ 피부의 Collagen fiber

1. 피부의 기계적 강도와 신전성은 주로 collagen fiber에 의존.

2. type I collagen은 주로 reticular dermis에 풍부

3. type III collagen은 papillary dermis에 풍부하다.

4. type IV, VII collagen은 주로 기저층에 분포한다.

5. ferrous iron, vitamin C가 collagen의 합성에 필요하다.

6. 피부의 collagen양은 성인에서 연간 1% 감소한다. 이는 collagen합성양의 감소와 collagenase활성의 증가에 기인된다.

7. topical tretinoin은 dermal collagenase의 활성을 억제하여 피부노화방지에 도움을 준다.

8. dermal collagen은 주로 type I, III이다.

◇ Elastic fiber

1. elastic fiber는 피부의 탄성에 관여한다.

2. 이는 papillary dermis에서는 수직으로 주행.

3. reticular dermis에서는 피부면에 평행하게 주행.

4. amino acids desmosine과 isodesmosine은 elastin protein의 독특한 구성성분이다.

5. 태양광에 손상을 받은 피부에서는 elatic fiber가 papillary dermis에 뭉쳐서 존재하는데 이러한 경우에는 chemical peel이나 dermabrasion으로 교정할 수 있다.

◇ Dermis의 기저물질

1. fibronectin

2. glycosaminoglycans hyaluronic acid

3. chondroitin-4- sulfate

4. dermatan sulphate

◇ 기저물질의 기능

1. 기저물질은 피부의 hydration과 압력을 재분배하여 피부의 탄성을 유지하는데 도움을 준다.

2. 기저물질의 고갈에의한 상대적인 탈수는 mechanical creep의 원인이 된다. 이는 수술직후 조직팽배의 원인으로 생각된다.

◇ Fibroblast

1. dermis의 주된 세포성분

2. papillary dermis에 풍부하다.

3. 이는 창상치유시 기저물질의 합성과 창상수축에 관여한다.

4. fibroblast의 수는 연령이 증가함에따라 감소한다.

◇ 창상치유의 장해인자

A. 전신적인 장해인자

① 혈액의 조성과 순환장해

② 영양장해

③ 대사장해

④ 질환(당뇨병 등)

⑤ 약제

⑥ 방사선

B. 국소적인 장해인자

① 괴사조직

② 이물

③ 혈종

④ 감염

⑤ 국소의 혈행부전

⑥ 부종

⑦ 기계적외력

⑧ 화확적자극

⑨ 건조

⑩ 방사선조사

◇ 봉합창에 있어서의 치유억제인자

① 절피면의 적합이 좋지않다.

② 절단창면이 밀착되어있지 않다.

③ 출혈, 혈종의 존재

④ 괴사조직, 이물의 개재

⑤ 자극이 강한 봉합사

⑥ 필요이상으로 많은 봉합사

⑦ 강하게 조여 붙인 봉합사

⑧ 감염

⑨ 건조

◇ 인공피복재료와 인공피부

A.진피조직: 진피의 추출성분을 화학처리 (collagen 막)

B.혈장성분 (fibrin막)

C.인공피복재료

① silicone 거즈

② tulle 거즈

③ Op-site

④ Hydron

⑤ Polyvinyl fomal sponge(PVF)

⑥ Ethlenvinyl alcohol막 (EVF)

⑦ SYS pur derm (polyurethan soft foam compressed to side)

⑧ Duo DERM

⑨ 기타

D.인공피부

① Wooddroof의 Biobrane

② Burke & Yannas 인공피부

◇ 진피지방이식술의 장점과 단점

장점.

① 부풀어있는 윤곽을 낼 수 있다.

② 비교적 다량의 지방을 이식할 수 있다.

③ 수술수기가 비교적 간단하다.

④ 생착이 쉽고 치유도 빠르다.

⑤ 체취량이 풍부하다.

단점

① 지방의 흡수가 일어나기 쉽다.

② 흡수의 정도가 수술전에 예측할 수 없다.

③ 혈종형성, 감염등의 위험이 많다.

④ CYST를 형성하기 쉽다.

⑤ 수년에 걸쳐 피하에 경결을 남기는 것이 있다.

◇ 생체피부의 신전성

strength gage를 응용한 bio-skin tension meter에의한 검색에서 300g의 부하로 특히 2세이하 유아에서 신전성이 특히 크며, 6세이후에는 성인과 마찬가지이다. 또 연령을 불문하고 하복부피부가 신전성이 최대로 하퇴신측이 가장 작다. 그러나 뺨, 어깨, 앞가슴부에서는 연령차가 인정되지않음.

◇ 창상수축에서 Gabbiani의 근섬유아세포설

1972년 Gabbiani는 육아조직내 평활근세포와 섬유아세포의 성질을 함께 갖는 세포를 발견하고 이것을 근섬유아세포로 이름 붙였다. 그리고 이세포가 수축의 역원이라는 설을 주장했다. 그후의 연구에서 근섬유아세포는 육아조직내뿐 아니고 비후성반흔, Duuytren's contracture의 결절등의 결합조직의 증식상태나 악성종양의 간질내에서도 발견되고있는 까닭에 이들의 병적증식을 설명하는 수단으로서 주목되고있다. 근섬유아세포의 유래에대해서는 아직 정설이 없지만 섬유아세포에서 변화한 것, 또는 보다 원시적인 간질세포에서 파생한 것으로 생각되고있다.

◇ 창상치유과정에서 창상부에서 collagen의 증감.

창상부에 있어서 collagen의 증감을 토끼배부에 분층피부결손창을 작성하고 창부의 단위면적당 hydroxyproline을 지표로 해서 측정해보면 20일째에 그 양이 최고치를 가르킴. 한편 이곳에 동종이식을 하면 hydroxyproline양이 수술후 7-13일째에 최고치에 달함. 이것으로인해 창상부를 개방한채로 둔 것보다는 이식을 한쪽이 일찍부터 collagen의 합성분비가 활발하게 됨.

◇ 창상치유과정에서 collagen 분자종류.

Bailay등은 창상치유과정의 육아조직에서 III형 collagen이 고농도로 존재하고있고 Gay등은 그초기에 (24-48시간후) III형 collagen이 간엽세포에서 만들어져 그후 성숙한 섬유아세포가 출현하여 I형 collagen을 생산. 이 III형 collagen은 다른 것보다 혈소판응집능력이 우수해서 혈관벽이나 유약한 진피에 많이 포함되어있어 창상부에 우선 III형 collagen이 생산축적되어 이윽고 I형 collagen으로 치환된다.

◇ 건(tendon)손상의 치유기전

건결손부에 풍부한 fibroblast (또는 tenoblast)는 collagen을 생산하고 덩러리로된 collagen은 장력에의해 일정방향으로 배열하고, 이것이 성숙해서 원래의 건조직과 같이되는 것은 개의 심지굴근건에서는 112일을 거치고있다. (Potenza 1962) 따라서 건수복수술후의 재활에 있어서는 환지의 passive motion이나 강력한 grip의 개시는 이론적으로 3개월후에 하게된다.

◇ 임상에 있어 신경재생징후의 진단

재생축색의 신장속도는 임상예에서는 1일에 약 1mm로 계산하면된다. 지각섬유의 회복은 Hoffmann Tinel증후에따라 조사한다. 이것은 신경의 손상부를 가볍게 때리면 그 신경지배영역으로 향해서 전기에 접촉한 것 같은 방산통이 있는 것으로 이 증후 출현부위가 서서히 말초로 이동하고있으면 신경재생이 순조로운 현상이다. 단 신경봉합부에서는 이 증후의 장애기간이 약 1개월이다. 피부지각의 회복순서는 통각, 촉각, 온각, 최종으로 입체감각이다. 운동기능의 회복증후의 조기확인은 절단부에서 제일 가까운 근에 수축이 일어나는 게 어떤가를 관찰.

◇ 비후성 반흔이나 진성keloid에대한 보존적 처치

1. 국소의 안정

환부를 안정하게 유지하며 물리적 자극배제. 관절부등에서 불필요한 운동을 피함.

2. 압박요법

비후성반흔의 경우 지속적압박을 가하면 편평해짐. 하나 염증지속중에는 압박을 중지하면 다시 융기해옴. 따라서 성숙할 때까지 압박을 지속시킴. 비후성반흔의 수명은 1-2년이므로 압박요법도 장기전을 각오해야한다. 환부의 압박강화에 sponge를 대든지 steroid제의 국소주사를 병용하면 효과는 한층 강해진다.

3. modelling요법

미숙반흔에는 따뜻한 떡과 같은 가소성이 있어서 외력에의해 그 형을 어느정도 바뀔 수 있다.

4. 환부의 청식

진성 keloid로 그 변연이 단애상으로 들어가서 누공을 형성, 감염을 일으키고있는 경우 병소의 청식(석유편징, 연고등 사용) 소독만으로 염증동통이 경감하는 경우가 있다.

5. steroid 국소주사

triamcinolone acetate현탁액 2-5mg을 거의 같은 양의 xylocaine주사액과 혼합해서 2-4주간에 1도 keloid내에 주입한다. 강한 저항이 있어서 가느다란 flu-syringe를 사용한다. 비후성반흔에 대해서는 4-5회 (그것 이상이면 때로는 혈관확장이 추상으로 되어서 남는다.) 진성keloid에서는 1구루를 10-20회로해서 시행하지만 쉽게완치가 안되고 재연해오니까 반년-수년 간격으로 구루를 되풀이하게된다.

6.외용제

염증쇠퇴촉진에 연고의 효과는 기대할 수 없다.

7. 내복액

최근 드라니라스드(리쟈벤)의 임상효과가 주목되고있다.

◇ 이식피부의 생착기전

I.혈청 침지기(serum imbibition)

이식피부에 혈행재개가 일어나는 48시간경까지의 기간이다. 보통 이식전후의 식피편은 창백하지만 혈행재개가 시작되기 이전의 24시간째부터 핑크색을 보인다. 혈청침지기의 역할은 식피편에대한 영양보급이라기보다는 오히려 식피편의 건조를 막고 그 혈관을 열어놓게해서 앞으로의 혈행재개에 대비하는 역할을 강조하고있다.

II.혈행재개기 (revascularization)

Davis(1925)등은 개에게 먹물주입법을 써서 이식후 22-72시간째에 이식상의 혈관단과 식피편의 혈관단사이에 문합이 일어나지만 계속해서 4-5일째에 이식상에서는 신생혈관이 이식피부진피의 교원섬유간이나 기존 혈관강내에 진입해서 새로운 혈관계를 형성한다고 추측. Ljungqvist(1966)은 기존 혈관간의 문합은 이식후 조기에 일부 보이지만 이것은 혈전화되고 대신 5-6일째에 신생혈관에의해 혈행이 재개됨.

요약하면, 이식후 식피편은 이식상에 fibrin망으로 접착되어 혈청침지의 상태로 혈행재개에 대비하고, 2-3일째에 이식상에서 fibrin망의 간격에 증식한 혈관아에의해 sinus-like에 양자가 연락해서 혈행재개가 일어남. 이것이 발전하는 것과 함께 이식상의 혈관증식은 멈추고 5-7일째에 영속적인 혈관계를 형성하고 생착하는 것으로 결론지을 수 있다.

◇ 이식피부의 수축

Davis와 Kitlowski의 측정결과에의하면 전층식피편은 41%, 1/2두께의 부분층 식피편은 22%, 얇은 것은 9%의 수축을 보이며, 주로 진피에 포함된 탄력섬유에 관계가 있다.

◇ 연골이식

연골은 혈관, 신경과 임파관이 없는 큰 덩어리를 형성하는 조직이다. 혈관이 없는 것으로서 영양이나 산소가 세포간질을 통해서 확산에의해서만 공급되므로 연골세포는 염기적대사를 하면서 다른 조직의 1/50 내지 1/100의 산소를 소비할 뿐이다. 그점에서 연골은 유리이식에 적합하다고 할 수 있다. 또 연골에는 피부나 골등의 조직과 비교하면 매우 낮은 항원성이 있어 이것이 동종이식에서 흡수의 원인도 된다.

◇ 혈관직경차에 따른 microvascular anastomosis의 차이

1958년 Seidenberg등은 직경차가 클수록 thrombosis가 많이 일어난다고 보고.

1:1 -> 90% patency rate at post-op 4-6 days

0.75:1 -> 80% patency rate at post-op 4-6 days

0.5:1 or 2:1 -> 60% patency rate at post-op 4-6 days

(Ann Plast Surg 32, 1994)

◇ Impregnated gauze (Xeroform) dressing과 thin occlusivce hydrocolloid dressing(Duoderm)의 비교

post-op wound infection incidence => no difference

healing time at post-op 4 weeks

xeroform < duoderm

(Ann Plast Surg 32, 1994)

◇ bFGF (basic fibroblast growth factor)의 wound healing에 대한 영향

상처치유는 3기로 나뉘고 ( inflammation, granulation tissue formation, matrix formation with remodeling) 이는 다양한 세포들간의 반응으로 이루어진다. 섬유아세포와 상피세포증식을 유도할 수 있는 물질이 창상치유를 돕는다. bFGF는 섬유아세포증식과 혈관재생을 유도한다.

(Ann Plast Surg 32, 1994)

◇ Wound care effectiveness

Particle removal in wound

irrigation> ultrasound > soak

Bacterial removal in wound

Scrub < Soak < Ultrasound < Irrigation

◇ Reinnervation의 차이

Nerve suture(NS), Nerve implantation (NI), Combination(CO)

NI의 경우 NS나 CO에비해 덜효과적. 모두 기능회복은 얻어짐.

◇ Subcutaneous suture material 비교

Zyderm II와 Zyplast는 어떠한 염증 반응없이 1년간 지속되었다. vicryl과 chromic gut implant는 1개월에서 심한 염증반응을 보였고 vicryl은 6개월전에 완전히 흡수되었다. chromic gut은 시간이 가면서 염증정도가 감소되어 1년후 67%의 물질이 흡수되지않고 남아있었다.

◇ Quantity of cancellous bone & revascularization (Post-op 3 weeks)

Mandible & iliac bone >> calvarial & tibia diaphyseal graft

(soft tissue space에 implant한 결과)

◇ 1992년 Darzi등은 triamcinolone acetonide 도포후 증상완화 증례가 72% 완전히 flattening된 증례가 64%였다. triamcinolone과 isotretinoin을 함께 사용하는 경우가 각각 사용하는 경우보다 human keloid fibroblast 증식억제에 탁월한 효과를 보였다.

◇ 지방자가이식후 collagen의 변화

이식된 조직 주위로 type I, III collagen의 합성, 분해, 재형성이 일어나고 이식편은 type I collagen낭에의해 둘러싸여있게된다. 그리고 이식된 지방의 일부는 섬유성조직으로 대체된다.

◇ 지방자가이식부의 viability

인근 혈관연으로부터 1.5mm까지만 plasmic imbibition에의한 영양공급이 이루어진다. graft viability는 thickness와 geometric shape에의해 결정되며 graft의 diameter가 3mm이상이면 graft viability가 급격히 떨어지게됨.

◇ Scar cream의 종류

vitamin E, vitamin A, Cyclosporin, Madecassol, Collagen inhibitors

Corticosteroids, Collagen

Zinc, Silicone

◇ Immature Scar의 특징

(1) relax되면 빠르게 수축한다.

(2) 지속적인 tension을 주면 서서히 stretch됨.

(3) 간혹 stretch시키면 여전히 immature state로 남아있으며 hypertrophic해짐.

◇ 이상적인 Dressing의 요구조건

Handling or excess exduate

Removal of toxic substances

Maintenance of moist environment over wound

Gaseous exchange permitted

Barrier to microorganisms

Thermal insulation provided

Freedom from particulate contaminants demonstrated

Removal without trauma to new tissue

◇ Categories of occlusive and nonocclusive dressing

Occlusive dressings

HCDs

DuoDERM ( Convatec Inc., Princeton, N.J.)

Comfeel (Coloplast Inc.. Tampa, fla,)

Polyurethane film

OpSite (Smith & Nephew, Massillon. Ohio.)

Bioclusive (Johnson & Jonna Products Inc., New Brunswick. N.J.)

Tegaderm (3M Medical-Surgical Div., St. Paul, Minn,)

Foam-pased dressings

Epi-Lock (Derma-Loc Medical Corp., Englewood, Colo,)

Omniderm (Omikron Scientific Ltd., Renovot, Israel)

Silastic (Dow Corning Corp,, Midland, Mich.)

Synthaderrn (Derma-Lock)

Lyofoam (Acme United Corp., Fairfield, Conn.)

Gel dressings

Geliperm ( Gelstlich Pharmaceutical. Chester, UK)

Vigilon (Bard Home Health, Murray Hill. N.J.)

Conventional dressings

Cotton wool

Wet-to-dry

Gauze (e.g fine mesh)

Tulle gras (plain or medicated)

Nonadherent fabrics

Telfa (Kendall Healthcare Products Co., Mansfield. Mass.)

Jelonet (Smith & Nephew)

Other treatment modalities

Deorisan (Pharmacia Inc., Piscataway, N.J,)

Sorbact 105 (Lic Hygen. Stockholm Sweden)

Sorbsan (N.l. Medical, Redditch, England)

Sleek Tape (Smith & Nephew)

◇ Scab의 형성과 상피화 비율의 관계

정상적인 상처의 표면을 덮고있는 dry scab이 형성된 상태에서는 상피화가 지연된다. 만약 scab의 형성을 지연시킨다면 상피화를 촉진시키게된다. 또한 moist wound의 경우 dry wound보다 훨씬 빨리 상피화된다. 정상적인 상처에서 아무런 dressing도 하지않는다면 이는 자유로이 공기중에 노출되게되며 24시간내에 dry, serous scab에의해 덮히게된다.

(Nature, 1962)

◇ Keloid의 호발부위

Upper back

Shoulders

Earlobes

Anterior portion of chest

◇ Keloid의 원인과 치료

원인에대해서는 여전히 잘모르지만 keloid fibroblast의 세포성분의 증가와 대사활동의 증가와 관련이 있다. 초기에는 정상적인 창상의 치유와 keloid형성은 유사한 조직병리과정을 걷는다. 상당수의 형질세포와 임파구뿐아니라 비만세포의 침습으로 특징지어진다. Keloid의 형성에서는 섬유화가 진행되지만 정상적인 창상과 같은 3주째 최고조에 달하지는않는다. 지속적인 swirl-like 섬유아세포군과 hyalinized collagen bundle의 증식이 keloid형성에 필수적이다. Keloid나 hypertrophic scar에서는 비만세포의 증식이 두드러져있다. 이에따른 histamine의 증식으로 창상부의 소양감을 야기한다. Proteoglycan함량과 물의 함량도 증가되어있다. 대부분의 proteoglycan은 chondroitin-4-sulfate이다. hypertrophic scar에는 elastin이 거의 없다. type III collagen의 양이 상대적으로 증가되어있다. keloid collagen은 dermal collagen보다 더 가용성이고 분자간의 가교는 젊은 피부의 collagen의 그것과 유사하다. 이의 치료는 병소내 corticosteriod의 주사나 수술, 압박요법, 방사선치료, 냉동수술, 전신적인 화학요법 또는 여러가지의 복합요법이 있다.

◇ Keloid의 특징

A. Increased cellularity

1. More cells histologically

2. ↑ DNA content

3. ↑ Metabolic activity

4. Normal growth characteristics in isolated fibroblast

B. Abnormal proteoglycan content

1. ↑ Proteoglycan content

2. ↑ Water content

3. Marked ↑in chondroitin-4-SO4 content

C. Abnormal collagen synthesis

1. ↑ Collagen synthesis in tissue and keloid fibroblast

2. ↑ Type III collagen synthesis

3. ↑ Soluble collagen

4. Immature collagen cross-link profile

D. Abnormal collagen degradation

1. ↑ Collagenase content

2. ↑ Content α1-antitrypsin and α2-macroglobulin

◇ 단순한 Povidone-iodine도포는 도포후 24시간후 2 X 106의 S aureus의 수의 감소에는 별효과가 없었다. 그러므로 작은 수의 박테리아 감소에는 povidone-iodine을 지속적으로 도포해야 효과를 기대할 수 있다. povidine-iodine을 함유하고있는 Vigilon으로 덮어주면 단순히 도포만하는 경우보다 상당히 낮은 수의 박테리아만이 검출되었다.

(Arch Dermatol, 1988)

◇ Cancellous와 cortical autografts의 조직학적인 차이.

(1) cancellous grafts가 cortical graft보다 더 빠르고 완전하게 관혈된다.

(2) creeping substitution of cancellous bone initially involves an appositional bone formation phase, followed by a resorptive phase, whereas cortical grafts undergo a reverse creeping substitution process.

(3) cancellous grafts는 시간이 경과함에따라 정상골로 완전히 대체되나 cortical graft의 경우 부골과 생골이 서로 섞이어있다.

(Clinical Orthopaedics and Related Research, 1982)

◇ 창상치유와 창상수축

1. 창상내 함유물의 양은 술후 5-8일까지 급격히 증가하다가 10일이되면 급격히 떨어진다.

2. 창상내 수분의 양은 술후 30일까지 점차적으로 감소하여 총 4%만이 감소한다. 따라서 수분의 3. 흡수가 술후 창상수축의 원인은 아니다.

4. 창상내 collagen의 양은 5일부터 증가하여 8일째에 최고에 도달한 후 천천히 감소한다.

5. Hexosamine의 양은 점차 감소하여 serum의 농도에서 피부의 농도로 떨어진다. Tyrosine의 함량도 비슷한 추세를 보인다.

(Ann of Surg, 1958)

◇ 운동신경 재생술간의 회복의 차이

술후 2개월부터 천천히 회복을 보인다. 술후6개월에 신경이식과 neurorrhaphy와 수술하지않은 대조군사이에 기능회복의 정도는 통계학적으로 유의할만한 차이가 없었다. Neurotization grafting의 경우 6개월에서 50%이하의 기능회복을 보였다.

(J of Hand Surg, 1987)

◇ Transplanted osteogenic cells의 기원

(1) periosteum-> 30%의 신생골 형성에 기여.

(2) intracortical zone

(3) endosteum

(4) marrow

(Clinical Orthopaedics and Related Research, 1982)

◇ Cortical graft의 특징

(1) initiation of the appositional phase coincides with a consolidated graft-host junction, suggesting that physiologic stress may play a role in bone formation

(2) the rate, amount, and completeness of repair were found to be greater in dogs with more active skeletal remodeling.

(Clinical Orthopaedics and Related Research, 1982)

◇ Allograft repair의 type

Type I repair : 정상적이고 임상적으로 만족할만한 경우로 이식물과 숙주간의 융합은 술후 16주에 보이고 6개월후 재형성되어 방사선 사진상 자가골이식과 거의 같다. 약 20%에 해당된다.

Type II repair : 이는 숙주와 이식물간의 유전자차이가 큰 경우로 60%를 차지하고 다음 4가지 특징을 가진다.

(1) 비융합이나 융합의 지연을 보인다.

(2) 흡수된 이식물이 수복되지않아 이식물의 크기가 줄어든다.

(3) internal resorption을 많이 보인다.

(4) 기계적인 강도가 떨어진다.

Type III repair : 급속하게 완전히 흡수되는 경우로 약 20%에 해당된다.

(Clinical Orthopaedics and Related Research, 1982)