서울의대 응급의학교실 연수강좌 후기 Chanin of Survival : 2012 in Seoul

서울의대 응급의학교실 연수강좌 후기 Chanin of Survival : 2012 in Seoul 일시 : 2012.6.6 9:00~17:00 장소 : 서울대학교병원 임상강의실 1,2실 오래간만에 수혈을 하고 온 기분입니다...   생각보다 많은 EMT들이 모였다 했더니... ㅠㅠ 서울소방에서는 강제로 관서마다 할당 했다는 얘기가 있던데 사실인지? 주최가 서울대병원 신상도 교수님과 서울소방이라서 그랬겠지 라고 넘깁니다. 각설하고 본론으로 들어갑니다... 전체적인 내용은 EMT내용 65%, 의사내용 35%라고 감히 예기해 봅니다, 임상 간호사가 듣기엔 좀 지겨웠을지도.... 큰 맥락에서 보면 병원 전 심정지(OHCA)와 병원 내 심정지(IHCA)의 소생률 향상과 퇴원률( 신경학적 증상 없는 퇴원)을 향상 시키기 위한 방안입니다. 병원 전 처치에서 - 질 높은 심폐소생술이 살릴 수 있다 1.현장에서 CPR을 충분히 돌리 이송하라 2.단순 이송은 환자를 소생하겠다는 의지가 없는 것과 마찬가지다 3.상황실에서 심폐소생술을 유도하라 4.MICR(지속적인 흉부압박을 강조하는 구급대 심폐소생술) 5.소아 인명구조술의 최신지견에서 호흡의 역할의 중요성 6.ROSC이후 저체온증 특히 병원 전 단계를 중심으로 7.심정지 환자의 결과 8.신고자의 심폐소생술률을 높이기 위해 외국과 우리나라의 노력 9.119구급대에서 CPR의 질적 향상을 위해 팀 CPR이 가장 중요하다 그 이외에 몇 가지 내용이 있습니다만, 야간 근무라 듣지 않았습니다...사실 내용도 우리랑 좀 거리가 있는 의사들의 병원 내 처치 내용 (PCI, 소생 후 저체온증 치료 및 항산화 요법 등에 대한 내용) 이 있었으며, 서로 중복되는 내용들이 어쩔 수 없이 들어가 있어 복습하는 기분이었습니다 * 국내 심정지 환자는 2006-10년간 119구급일지 자료에 의하면 15년 평균 10만 명당 49.2명이고. 우리가 주요하게 생각하는 심인성 심실세동 심정지 생존퇴원율은 20.9%, 뇌기능 회복 율은 9.7%이다. 급성 심정지의 병원 전 치료의 최신지견(신상도) 1. Dispatcher-assisted bystander CPR(상황실 수보자가 흉부압박을 지도하라) 서울소방에서 2011년 서울의대 신상도 교수팀과 함께 노력한 결과가 놀랍다 상황실 의료지도 심폐소생술은 심폐소생술을 시행하지 않은 환자에 비하여 약1.5배 더 높은 생존율을 보여주었다. (신체검진은 생략하고 환자반응 여부, 비정상 호흡으로 심정지로 간주하도록 하였다) 시행하도록 한 이후 합병증 즉, 심정지 아닌 사람에게 했을 때? 의무기록 조사결과 2.4%예서 경미한 부상으로 나타났고, 심정지가 아닌 사람의 경우 “하지 말라고 하거나, 회피하는 증상 즉, 주취자?...이 나타났다. 심폐소생술을 배운 사람조차도 실제 현장에서 심정지인지 구분을 잘 못하고, 당황한 상태에서 소생술에 대한 확신이 들지 않기 때문에 상황실에서의 의료지도가 이러한 장애를 극복하게 할 수 있다. 실제 결과는 일반인 심폐소생술 시행 율을 2010년 6%대에서 2011년 약 38%로 현격한 상승을 가져오고, 생존퇴원율은 6.5%에서 2011년        평균 8.9%로 올릴 수 있었다. 2. MICR(지속적 흉부압박을 강조하는 구급대 심폐소생술) 전통적으로 병원 전 CPR은 기도유지, 호흡유지, 순환유지를 중심으로 해왔었다. 미국 Arizona주는 지속적인 흉부압박을 강조하고 기도유지 및 호흡유지를위한 흉부압박의 중단을 최소화하는 전략인 최소 한의 압박 중단 프로그램을 보급하였다. 이는 평소 잘 훈련된 Paramedics도 흉부압박의 중단이 첫 5분 동안 60%에 달할 정도로 지속적인 흉부압박이 쉽지 않음을 보고 하였다. 이 프로그램은 호흡은 OPA 삽입 후 Non-Rebreathing Mask로 15리터 공급만 시킨 후 흉부압박을 200회하고 제세동, 200회 하고 제세동,  200회하고 제세동의 역할이고 이 후 기관 삽관을 1회에 한해 고려할 수 있으며 이는 팀별 훈련으로 가능하다 분당 서울대 이중의 선생님은 Shock후 흉부압박의 중요성을 강조하셨는데, Shock후 리듬의 회복은 단순한 전기적 회복이지 기계적(펌핑     역할 수행으로 박출량이 있는)으로 효과가 있는 상태가 아니므로 기능적으로는 심정지와 동일하게 여겨야 한다라고 하였다. 전문인명구조술의 현황 및 최신지견(정 성구) 고품질의 CPR을 강조... 2010 지침에서 달라진 것은 고품질의 CPR과 소생 후 치료적 저체온 유도와 관상동맥 재관류 요법 등 조직화된  집중 처치라는 것을 강조함. 여기서는 AED를 사용하면서 리듬 분석하는 시간을 최소화 하여야 한다라는 것이다, 분석한다고, 물러나라고 얘기한다고, 충전한다고 흉부압박을 놓치는 시간이 많다는 것이다... 그래서 2010년 지침에서는 3회 쇼크를 1회의 쇼크로 변경하기에 이르렀다... 소아 인명주조술의 현황 및 최신지견(곽 영호) 소아 심폐정지의 생명사슬은 성인과 약간 다르게 보아야 한다라는 것이다, 이것은 소아 심폐소생술 교육에서도 중요하게 여겨진다 (개인적으로) 소아 심폐정지를 4단계로 구분할 때 ① Pre-arrest : 임박한 심정지에 대한 적절한 반응 ② No-flow : 즉각적인 기본 인명구조술 ③ CPR- low flow : 심장과 뇌로 가는 혈유의 최적화를 위한 다양한 ALS ④ Post-ROSC : 신경학적 예후를 위한 소생술 후 처치 중요 2010년 지침에서도 소아의 2인 CPR은 15:2로 남은 이유에 대해 알자!! 우리나라 OHCA의 119자료는 소아 100,000명/year 당 심정지 환자는 4.20명으로 미국보다 낮고, 영아는 67.1명, 소아(1세~11세) 2.51명, 청소년은 3.49명으로 나타났다. 정확히 슬라이드를 메모하지는 못했지만 일본의 연구결과를 보면 소아 심정지중 71%가 비 심장성 심정지, 29%가 심인성 심정지로 나타났다. 그리하여 CPR시 호흡의 중요성에 대해서 생각해야 겠다. 그 외 내용이 있긴 했지만 원내 내용이고, 현제 팔이 아파요 ㅠㅠ 우리나라 OHCA의 소아는 전체 심정지에서 4%이하(10만 명당)-미국은 2.6~19.7%) 살아서 퇴원하는 비율은 4.7%이다... 그럼, 소아에게 AED적용시 전통적인 2J/Kg가 적당한가에 대해 알아보면, 200년대 중반부터 연구한 결과 간혹 비효과적이라는 보고가 나오기 시작했고, 차라리 첫 치료약을 50J로 시도하자는 주장이 제기 되었다. 실제 연구에서 50J 제세동이 된 일부 신생아에서조차 심근 손상이 경미하다는 일부 증례보고가 있다고 한다. 최근 필라델피아 어린이 병원 연ㄱ팀은 4J/Kg를 했더니 경미하더라 라는 연구를 발표하기도 했다. 어린이에게 POST-ROSC 즉, 치료적 저체온 요법은 안 된다... 연구결과 총 12명의 환자들 중에서 6명이 사망하고 신경학적 예후양호군은 3명에 불과 소생 후 치료의 현황 및 최신지견(서 길준) 병원 전 단계의 저체온증에 대한 논란에 대해서 알아봄... 저체온증 치료의 대상은 심실세동, 무맥성 심실빈맥에서 효과가 입증되고 있으며. 특히 ST elvation으로 MI후 Arrest 환자의 경우는 PCI 이후 신경학적 예후가 양호한 환자의 비율이 16%에서 55%로 향상됨이 보고되었다고 한다. 심정지 후 뇌기능 회복을 위한 치료는 심폐소생술 후 병원 내 사망의 원인으로 뇌손상은 병원 전 심정지 환자의 68%, 병원 내 심정지 환자의 23%라고 합니다 ROSC후 허혈 손상 후 재관류가 이루어지는 초기에 산소유리기(oxygen free radical의 생성과 mitochondria의 손상이 발생하여 신경학적 손상이 악화됨이 보고, 특히 고농도의 산소 공급은 저산소증과 유사한 손상을 유발할 수 있음이 보고(정확이 이해가 안 되는 부분입니다, 혹 이해되시는 분 알려주세요), 따라서 소생 후 치료 초기에 동맥 산소포화도를 94~96%로 유지, FiO2를 가능한 최소화하는 것이 신경학적 추가 손상을 예방하는 데에 효과가 있다고 합니다. 그럼...우리가 중요하게 생각하는 병원 전에서 효과는? 저체온 치료는 유도, 유지, 제가온의 3단계로 시행되며 그중 유도9Induction)단계가 병원 전 치료와 상관이 있다하겠는데, ROSC 초기에 N/S 또는 H/S를 영상 4도 30m/Kg를 투여하고 Ice pack을 적용하는 것이 적절하다고 발표합니다. 이런 유도 방법은 병원 전 단계에서부터 시작될 수 있으며 관상동맥조영술이 필요한 환자들이 이동 중에도 손쉽게 적용가능 하다고 합니다. 최근 CPR중에 비강을 통한 분무를 통해 뇌의 온도를 나주고자 하는 새로운 시도를 통해 신경학적 예후를 향상시킬 수 있음이 보고되고 있다. 그러나 유럽의 Heli EMS에서 실시한 연구에 따르면 생존율에 유의한 차이가 없다고 발표가 되고 있어 예후 향상과 직접적인 관련성이 있는지에 대해서는 아직까지 결론을 내리지 못하고 있다. 2nd Session : Practic & Research 병원 전 심폐소생술은 적절히 이루어지고 있는가? (김 유진) 김 유진 선생님은 최근 자주 뵙는 분 중에 한분이더군요...(발표도 잘 하신다는) 우리나라 병원 전 심정지 발생 현황을 발표하시면서 앞서 중복되는 내용이긴 하지만, 강조하시던 부분은 심정지는 가정에서 63.9%가 발생되고 있는데 방제청 자료에 의하면 2006년부터 2009년까지 4분이내 도착률과 병원 도착시간이 점점 줄어들고 있다(교통영향 인듯) 목격된 심정지는 40%, 일반인 심폐소생술 시행한 경우는 2%, 제세동은 0건(0%) 이중 양호한 신경학적 결과(CPC1, CPC2)은 0.8%였다,. * 참조 : CPC1, CPC2는 독립적 생활가능자와, 장애가 약간 남지만 가능한자를 지칭 결국 말하고자 하는 바는 조기EMS 가동, 조기 CPR, 조기 AED를 말하더군요. 시민의, 시민에 의한, 시민을 위한 심폐소생술 (박 창배) 들어가기 전 잠시 유럽소생학회(ERC)의 소생 고리를 설명합니다. 1) Prevention(치명적인 질환 또는 협심증의 신속한 확인과 도움요청) 2) Early CPR 3) Early AED 4) 소생후 치료(삶의 질 회복) 세계 여러 나라에서 실천하고 있는 Bystander CPR을 높이기 위한 정책소개 일본 : 2002년 왕자 타가마도가 운동 중 갑작스런 심정지로 사망 후 사회적 관심이 집중되었다, 당시 구급대의 일반 탑승자는 AED 허용되지 않았고, 고급 구명구급사도 의사 허락을 받아야 가능하던 시절이라 소생이 어려웠다고 한다. 이후 2004년 일본 정부는 일반인의 제세동을 합법화하였고, 2005~2007년 기간 동안 전국에 88,265대를 배치하여 세계 역사상 유래가 없는 빠른 보급이 이뤄 졌고 그 결가 일반인 제세동 비율은 1.2%에서 6.2%로 증가하였고 신경학적 후유증이 거의 없는 생존자도 10만 명 당 2.4명에서 8.9명으로 증가함을 보고 하였다. 일본 오사카에서 추진하는 주요 정책으로 2008년 Push Project (골판지 모양의 작은 마네킨을 교육자가 직접 제작하고 작은 하트 모양의 스펀지(LED있음)모양을 눌러서 익히는 1시간 정도의 CPR교육 (작년 경기도 응급의료전진대회때 발명자인 일본 응급구조과 교수님이 소개하셨던 교육법)을 시행하여 일반인 심폐소생술 비율을 35%에서 50%로 향상 시켰다고 합니다. 캐나다는 1단계는 구급차 제세동기 프로그램의 도입, 2단계는 지역사회 일차 반응자 자동제세동기 프로그램 도입, 3단계는 병원 전 단계 전문소생술(ALS)의 도입 미국 King County는 1978년부터 30년 동안 4단계의 지역사회 프로그램을 적용, 그 중 두 가지는 상황실 요원에 의한 전화 심폐소생술 지도와 PAD(공공AED) 프로그램 도입 그 결과 일반인 소생술 제공률은 1977년 44%에서 2007년에는 70%로 증가하였고, 1998년 0.2%의 환자만이 일반인에 의한 AED처치를 받았으나 2007년에는 8.4%의 환자들이 구급대가 도착하기 전 자동제세동기 처치를 받고 있다. 노르웨이 헬싱키에서는 주요 다중시설에 AED를 배치하고 교육하는 방법 네덜란드는 경찰과 소방관들에게 제세동 교육하여 일차 반응자 역할을 하고 있다. 이탈리아는 자동제세동기 39대를 고 위험 군과 구급대, 경찰차에 배치하고 1,285명의 자언봉사자에게 이의 사용을 교육한 뒤 생존율이 3배나 증가하였다. 우리나라는 서울소방본부에서 현재 서울의대 신상도 교수팀과 함께 “CPR Seoul Supporters"사업을 시작하고 있다. 시민 CPR Provider와 시민 CPR Instructor 로 구성하여 교육받은 사람은 그 지역 내에서 심정지 환자가 발생할 경우 상황실에서 SMS로 심정지 환자위치 및 인근 AED의 위치를 전송받아 최초반응자 역할을 하게끔 하는 사업이다 2012년 약 9억 원의 예산을 들여 400~500대의 제세동기가 서울 전역에 배치될 예정이다. 구급단계에서 시행되는 심폐소생술의 질적 향상(송 경준) 1. 자료수집 및 질 관리 활동 2. MICR (앞서 설명한 방법) 3. Team approach CPR - 미국 애리조나 주의 구급대에서 하던 방식이라고 앞서 설명함. 팀 접근방법은 심폐소생술 시행중에 시행되는 많은 처치는 대개 동시에 시행되어야 하며 공동으로 협력하여 이를 진행할 경우 흉부압박의 중단이나 방해를 최소화할 수 있으며 명확한 의사소통이 실수를 최소화할 수 있기 때문이다 (그리고 우리나라와 달리 한번 팀을 이루면 팀원 간 마찰이나 이직 등의 사유가 아닌 이상 장기간 근무를 원칙으로 하여 가족 같은 팀웍이 이뤄진다고 한다) 국내에서의 적용 작년(2011년)에 소방방재청 주관으로 구급대원들의 심폐소생술 프로토콜이 바뀌어 제안된 바 있다. 이 프로토콜에서는 4분이내 현장에 도착할 경우 8분간 심폐소생술을 지속, 반응시간이 4분에서 8분 사이일 경우 4분간, 반응 시간이 8분에서 12분일 경우 2분간 현장에서 심폐소생술을 시행하도록 정하였고, 호흡은 BVM대신 수동적 호흡(15리터 산소로 비재호흡 마스크 제공)만 시행하도록 하고, 반응 시간이 12분 이상이거나 이송 중에 심정지가 발생한 경우에 기존대로 30:2의 심폐소생술을 제공하고 5주기(2분)마다 제세동 가능 리듬인지 확인 아직 그 결과에 대한 발표는 없다. 여기서 후기를 마치도록 하겠습니다, 그 외 내용이 더 있긴 하지만 병원 전 응급구조사의 내용과 거리가 있는 내용과 중복되는 얘기들은 제외하였습니다. 혼자만 꽁꽁 숨겨두는 정보는 우리 EMT의 발전에 도움되지 않습니다... 그냥 이말을 적어보고 싶었습니다.