Embolic infarction in hypoplastic A1 & ipsilateral fetal PCA

[byungin]

The absence of ipsilateral PComA or functional AComA has been reported to related to the risk of watershed infarction in patients with carotid artery occlusion. [Krabbe-Hartkamp MJ, van der Grond J, de Leeuw FE, de Groot JC, Algra A, Hillen B, et al. Circle of Willis: morphologic variation on three-dimensional time-of-flight MR angiograms. Radiology.

1998;207:103-111. ]

The presence of a nonfunctional anterior collateral pathway in the circle of Willis in patients with severe ICA occlusive disease is strongly associated with ischemic stroke. [Hoksbergen AW, Legemate DA, Csiba L, Csati G, Siro P, Fulesdi B. Absent collateral function of the circle of Willis as risk factor for ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2003;16(3):191-8.]

The patients who have a missing contralateral A1 segment, thus having to feed the area of the ACAs, and MCA and a PCA with one ICA could be even more at risk of vascular insufficiency.[ van Raamt AF, Mali WP, van Laar PJ, van der Graaf Y. The Fetal Variant of the Circle of Willis and Its Influence on the Cerebral Collateral Circulation.Cerebrovasc Dis. 2006 Jun 20;22(4):217-224 [Epub ahead of print] ]

이O소/44년생/M

S) 1달전 목욕탕에서 실신한 이후에 뇌경색 발병. 현재의 증상은 사지 운동능력은 정상. 사람이름, 주소 잊어버린적 있다. 혼자 안 다녀서 길 잃어버린 적은 없다. 갑자기 화가 나서 감정조절이 불가능할 때가 있다. 현재약 : 케타스+ 보나링+소화제

PHx: 심장판막수술-와파린

TCD검사에서 모든 혈관에서 혈류가 정상이며, 경동맥 검사에서 좌측의 동맥경화반이 있으나, 혈류를 감소시키지는 않습니다.

TCD검사에서 모든 혈관에서 혈류가 정상입니다. 그렇지만 Rt. CCA압박시에 RMCA의 혈류가 유지되지 못하고 감소하고, LCCA압박시에도 마찬가지 결과를 보입니다. 이것은 좌우측 상호간의 collateral이 불충분함을 나타냅니다.(아래)

Rt. CCA압박시에 RPCA의 혈류가 감소하고, 압박을 제거하면 혈류가 회복됩니다.(아래)

Rt. CCA압박 시에 ROA의 혈류가 감소합니다. Lt. CCA압박시에 OA의 혈류가 감소하고 압박을 제거하면 혈류가 회복됩니다(아래).

 * 한병인 원장 (頭 신경과 의원) 의견

MRA에서 보면 Willis circle의 생긴 모양이 좌우측 상호간의 혈류보상능력(collateral)이 단절된 구조로 되어 있습니다. 즉, 우측 A1이 hypoplastic이기 때문에 우측 MCA영역에 허혈이 발생할 때 좌측의 ICA에서 혈류가 보상될 수 없습니다. 또한, Rt. PCA가 Fetal type이기 때문에 우측 MCA영역에 허혈이 발생할 때, basilar artery에서 혈류가 보상될 수 없는 상태입니다.

* 손성일 교수(계명대학병원 신경과) 의견

(1) Vascular territories of insular branch (M2 or M1 distal의 perforating 하는 혈관들임), post parietal artery, and angular artery (or post temporal artery) of RMCA.

(2) 심장에서부터 Embolus나 날아와서 M2 기시부에 잠시 걸렸다가 (그때 insular area infarction 만듬) distal로 날아가서 post parietal or angular artery믈 막아 이와 같은 양상의 뇌경색을 만들었을 것입니다.

Fetal PCA 가 아니라면 PCA 에서 오는 leptomeningal collateral이 좋아 병변이 훨신 적었을 것입니다. 혹자는 insular infarction = embolism이라고 주장하는 사람이 있고 저도 100%는 아니지만 공감을 하고 있습니다.

*    황양하 교수 (경북대학병원 신경과) 의견

RMCA (M2 with inferior branch) territory infarction 환자로 high risk of cardioembolism을 가지고 있으며 intracranial vessel의 definite한 stenosis 소견이 보이지 않아 cardioembolic stroke으로 생각할 수 있을 것 같습니다.

A) 결론

1, Cardioembolic inschemic stroke in the territory of M2 of RMCA.

2, Cognitive impairment due to strategic cerebral infarction

P) 1, 현재 드시는 와파린을 지속적으로 복용하면서, 와파린의 약효를 억제하는 음식을 삼가하시고, 혈액검사를 정해진 날짜에 꼭 하시기 바랍니다.

2, 위와 같이 뚜렷한 병변이 있는 뇌경색으로 인한 치매를 전략적 뇌경색(strategic cerebral infarction)치매라고 합니다. 전략적 뇌경색(strategic cerebral infarction)치매와 피질의 큰 뇌경색 후 발생한 혈관성 치매인 경우에는 donepezil HCl경구제(품명 : 아리셉트정 등)의 급여를 인정하지 아니합니다. 뇌 대사 개선제를 복용하시는 것이 도움이 될 수 있습니다.