|
Cryosurgery 냉동요법
- Procedures for Primary Care 2nd Ed. 2003 Mosby
냉동요법은 통제된 방법으로 환부 조직을 신중하게 파괴시키는 방법이다. 이 치료법은 대단히 중요하므로 모든 일차 진료 의사는 냉동요법의 기술과 기법을 숙지하는 것이 요구된다. 이 치료법은 흔히 외과적 절제술 보다 시술의 편리함, 상처 회복, 회복 과정의 불편함, 감염성 질환의 위험성(HIV,간염), 불편함, 반흔 형성의 측면을 고려한다면 더 나은 대안이 될 수 있다.
GENERAL CONSIDERATIONS 일반적 고려사항
• 냉동요법으로 치료한 상처는 대부분 흉터를 남기지 않거나 최소한의 흉터만을 남기며 아문다. 설혹 적당하지 않은 과도한 냉동이 된 경우라 하더라도 흉터가 문제가 되는 경우는 드물다.
• 심할 경우, 완전한 상처의 치유에 6 - 8주 이상이 걸리기도 하지만, 마지막 경과는 대부분 극히 우수하다. 냉동 과정에서 세포의 선택적인 파괴가 일어난다. 그렇지만 조직의 콜라겐과 탄력성 섬유 구조의 뼈대는 유지되어, 상피세포들이 유기적인 형태로 보존된 기질층 내부에서 다시 자라난다.
• 시술과정이 안전하고 단순하며 배우기 쉽다. 이 방법은 전통적인 수술보다 시간이 적게 걸린다.
• 환자들은 국소 마취에 수반되는 주사를 피하는 것을 선호할 가능성이 높다. 대부분의 냉동요법에서는 국소마취가 불필요하다.
• 냉동 초기와 이후 녹는 과정에서 따끔거리는 듯한 느낌이 동반되지만, 냉동의 과정 자체가 마취 효과가 있다. 환자에게 냉동 시술은 얼음 덩어리를 피부 위에 올려놓은 느낌이 들 것이라고 설명하세요. 이 확신의 말 한마디만으로도 환자들이 시술과정에서 경험하게 될 최소한의 통증을 극복하는데 큰 힘을 준다. 그렇지만 아주 어린 환자의 경우, 울지 않고 이 과정을 넘기기 힘들기는 하다. 익숙하지 않은 것에 대한 아기들의 불안감은 불쾌한 차가운 감각이 시작할 때 증가한다. 그들은 따끔거리는 듯한 느낌이 지속적으로 점점 악화되는 대신 실제로는 대단히 짧은 시간 내에 호전될 것이라는 확신을 갖게 만들기에 어려움이 있다.
다수의 병소를 시술하거나, 거대하거나, 악성 종양을 제거하기 위해 깊은 부위의 냉동이 필요할 경우, 어린이들과 일부 성인에서 국소마취가 도움이 된다.
• 냉동 시술 이후에는 환부를 깨끗하게 하고, 보호해 주기만 하면, 환자는 상처 부위에 대해 잊고 살 수 있다. 환자들은 수술실을 꿰매었다 빼는 과정이 없다는 점을 대단히 선호한다. 그리고 환자들은 상처가 아무는 과정에도 목욕과 수영이 가능하다는 점을 선호한다.
• 2차 감염은 일반적으로 심각한 문제가 아니다. 과도한 냉동이나, 냉동요법에 대해 과도한 조직 괴사로 반응하는 냉동요법 민감 환자일지라도 감염은 드물다. 과도한 냉동은 4주 - 6주 이상의 상처면 삼출액 생성을 초래하지만, 환부가 반복적인 마찰에 노출되거나, 피부 관리 상태가 나쁘지만 않다면, 감염은 예상하지 않아도 좋다.
• 때때로, 특히 노인 환자에서 3-4일 이상 과도한 삼출성 분비물이 치료 후 발생할 수 있다. Monsel's 용액을 발라주면 이러한 분비물을 흔히 완화시킬 수 있다.
• 최근 냉동요법에서 액체질소 폐쇄 시스템을 사용하는 데 대한 2가지 이론적인 문제점이 제기되고 있다. 한 가지는 장비를 통한 감염성 물질의 전파에 관한 것이다. cryoprobe(냉동탐침)은 시술 전후에 청소 해야만 한다. Cidex에 담그는 것이 좋으며, 일부 회사의 제품은 autoclave 가능한 것도 있다. 두 번째 문제는 미국의 특정 주(South Carolina)에서는 일산화질소 가스를 진찰/치료실에서 건물 외부로 배출해야만 하도록 규정하고 있다. 1주당 5시간 이상의 일산화질소에 노출된 여성 치과 보조 인력에서 유산율이 높게 나타났다. 그러므로 노출시간과 노출량에 대한 더 많은 데이터가 수집될 때까지는 일산화질소 가스의 배출이 일부에서 권고된다. 이 과정은 단순히 유닛의 배출 튜브를 문이나 창문 밖으로 연장하거나, 바깥벽에 환풍구를 설치하면 가능하다. 환자가 심각한 노출을 받아 해를 입을 가능성은 매우 낮으며 이런 경우는 보고 된 적이 없다. 만약 관련 법규가 심하게 제한을 가하는 방향으로 통과된다면, 폐쇄 시스템이 필요할 경우, 이산화탄소(거의 동등할 정도로 낮은 온도이다)가 일산화질소의 대체 재료로 쓰일 것이다.
ADVENTAGES OF CRYOSURGERY 냉동요법의 장점
• 국소마취는 선택사안이다, 주사바늘이 필요 없다.
• 냉동은 최소한의 통증을 발생한다.
• 반흔 형성이 없거나 최소화 되어 회복 후의 마지막 결과가
외양적으로 우수하다.
• 시술자의 시간 소비가 적으며, 배우기 쉽다.
• 수술 전 피부 처치가 필요 없다.
• 다수의 환부를 한번에 빠르게 치료할 수 있다.
• 시술 후 감염이 드물다. 감염된 경우는 희귀 예로 보고 될 정도이다.
• 특별한 시술 후 관리가 필요하지 않다.
• 시술 후 특별한 활동의 제한이 요구되지 않는다.
• 피부색이 밝은 사람에게 시술하기 이상적이다.
• 시술이 비싸지 않으며 비용대비 효용성이 높다.
• 다양한 병소를 혈액관련 질병에 대한 감염위험 없이 치료할 수 있다.
• 치료 기구는 포터블이며 필요하다면 환자의 집으로 가져가 시술가능하다.
• 기구가 비싸지 않으며 시작하는데 드는 비용이 최소이다.
• 기구는 부피가 작으며 진료실에서 자리를 적게 차지한다.
DISADVANTAGES OF CRYOTHERAPY 냉동요법의 단점
• 피부 빛이 검은 환자에서는 색소 변화를 보이므로 이용이 제한된다. 적당한 피부색의 환자에서 조차도 단기간의 부분 두께(partial thickness)의 시술에 의해서도 멜라닌 세포의 파괴가 일어나며 회복한 상처는 주위 피부보다 밝은 빛을 띤다.
• 냉동요법은 눈썹, 속눈썹, 가는 털이 난 두피에 사용하는 것이 추천되지 않는다. 짧은 시간의 냉동도 모낭의 파괴를 초래하는 경향이 있기 때문이다.
• 회복된 냉동요법 환부도 충분히 그을지 않을 수 있다. 그러므로 햇볕에 의한 피부 화상에 더욱 취약해지며, 햇볕 차단제에 의한 추가적인 보호가 요구되기도 한다.
• 제거된 조직은 조직병리학적인 검사에 사용할 수 없다, 그러므로 완벽한 제거에 대한 확신이 결여되어있다.
• 폐쇄형 유닛이 사용될 경우, 일산화질소의 오염에 노출될 수 있다.
AGENTS USED FOR CRYOSURGERY 냉동요법에 사용되는 물질들
냉동요법에는 세 가지 기본적인 방법이 있다. (Table 15-1)
• 폐쇄 시스템 ( 냉동 물질이 직접 닿지 않고 차가와진
탐침에 의해 동력이 일어나는 것)
- 일산화질소
- 이산화탄소
• 액체 질소
- Thermos 병/스프레이 유닛 (Brymill, Wallach)
- 스티로폼 컵과 면봉
• 에어로졸 용기
- 사염화에탄(Verruca-Freeze, Medi-Frig)
- 에테르/프로판 (Histofreezer)
일산화질소는 매우 불안정하여, 일단 탐침 속으로 배출된 후에는 즉시 질소와 산소 분자로 분해된다. 일산화질소의 물리적인 특성은 냉동탐침의 온도를 -89도 C로 쉽게 낮추어 준다. 이산화탄소 탐침은 덜 차가워서(-78°C) 동등한 냉동효과를 얻는 데 시간이 더 걸린다.
일산화질소는 폐쇄형 가스 실린더에 담겨 제공된다(청색 탱크, 이산화탄소는 나무색, 산소는 녹색). 손으로 쥐는 냉동기구는 튜브에 의해 탱크와 연결되어 있으며, 액체질소용 구와는 모양이 다르다. 냉동 탐침에서 빠르게 증발하여 저온을 발생하도록 설계되어, -89°C까지 낮아진다. 보존용 탱크는 냉동 기구로 소모하지만 않는다면 거의 영원히 액체질소를 보관가능하다. 작은 수레에 탱크를 올려, 옮겨가며 사용가능하다. 냉동 탐침은 환부와 일치시키기 위해 다양한 모습으로 제공된다. 치질용 탐침은 둥근 뾰족한 모습이며 경사진 팁은 피부에 사용하는데 흔하다. (치질용 팁은 거의 치질의 치료를 위해 쓰이지 않는다. 그렇지만 이 모습은 다수의 피부 병소에 적용하는 데 편리하다) 평평하거나 약간 원추형으로 생긴 19mm 와 25mm 팁은 자궁경부의 치료에 쓰인다.
일산화질소의 팁은 액체질소의 팁 보다는 덜 낮은 온도에 도달하므로(-196°C 대 -89°C), 조직을 얼리는 시간이 의미 있게 늦다. 이 점은 다수의 환부를 치료할 때 특별히 중요하다. 그렇지만, 일산화질소의 경우 냉동시킬 범위를 결정하는 면에서는 더 쉽다, 왜냐하면 얼리는데 시간이 오래 걸리고, 언 조직이 좀 더 잘 구별되기 때문이다. 일산화질소와 액체 질소 둘 다 악성종양을 치료하는데 적당하다. 큰 병소를 치료하기 위하여 탐침을 이용하여 치료 범위를 중복되게 하는 방법은 효율을 높인다. 일산화질소를 이용한 기구에는 능동적으로 서리를 없애 얼어붙은 조직으로부터 탐침을 빠르게 떨어지게 하는 기능이 있다.
액체 질소는 가장 차가운 냉매로서, 빠르고 깊은 냉동효과(-196°C)를 갖는다. 저장용 진공 병을 필요로 한다. 신형의 진공 병은 액체질소를 1년까지 저장할 수 있다. 액체질소는 비교적 저렴하지만 사용하지 않으면 증발해 버린다. 환자가 도착했을 때의 충분한 사용을 보장하기 위해, 진공 용기 속의 액체 질소의 재고량을 항상 체크해야만 한다. 액체 질소는 면봉이나 Thermos-형태의 유닛(Brymill Cryogun/CRY-AC3 혹은 Wallach Ultrafreezer)을 사용하여 환부에 적용한다. 냉동기구 끝의 다양한 개구부는 환부를 덮는 가스의 양을 다양하게 하여, 냉동의 정도를 약간 조절할 수 있게 한다. 최근에는 재사용 가능한 플라스틱 가리개를 이용하여 가스의 분포를 한정할 수 있게 되었다. 이런 유닛을 사용하면 한번의 방문으로 다수의 환부를 시술하는데 효율적이고, 면봉을 이용하는 것보다 더욱 깊이 냉동할 수 있다. Thermos를 폐쇄 시스템으로 사용할 수 있도록 하는 팁도 있지만 능동형 서리제거 기능은 없다. 결과적으로 팁은 상당한 시간동안 조직에 들러붙어 있다가 얼음이 녹으면서 분리된다.
캔형 장치는 냉동 요법 제품 중 가장 값싼 형태이다. 이들은 손에 쥐는 작은 음료수 캔 크기의 용기에 미리 포장된 상태로 판매되어, 가정이나 작은 클리닉, 진찰실 등에서 이용하기에 편리한 포터블 형태이다. 이런 제품은 보존 기한이 대단히 길다. 불행하게도 이런 제품은 대단히 많은 환부를 제거하기에 충분할 정도의 조직 온도 저하를 성취하지는 못한다. 이런 제품은 악성종양, 깊은 환부, 큰 환부의 치료에는 적합하지 않다. 사염화에탄(Verruca-Freeze, Medi-Frig) 가스에 압력을 가하여 만든 제품인데, 증발하며 조직을 얼린다(실효 온도 -70°C). Ether/Propane(Histofreezer)도 캔 형태로 나오는데(-50°C), 사염화에탄보다는 덜 차가우며, 불붙는 성질을 가진다.
TISSUE EFFECTS: PRINCIPLES FOR TREATMENT
조직 효과 : 치료의 원리
-2.2°C 에서 세포들이 얼기 시작한다는 것을 알고 있는 것이 중요하다. -5°C 에서 세포들은 과냉각될 것이며, 그러나 회복이 가능하다. 조직의 파괴는 오직 - 10°C 에서 -20°C 사이에서만 시작된다. 더욱 강하게 얼려서 -40°C와 -50°C 사이에서 악성 종양은 완전히 파괴된다.
환부 주위에서 형성되는 얼음 공의 크기는 동결의 깊이를 추측하는 좋은 지침이 된다. Lethal zone (조직의 온도가 -20°C 이하인 지역)은 얼음공의 바깥 경계에서 2-3 mm 안쪽에 존재한다. 이 사항은 특히 피부에서 깊은 곳에 위치하는 악성이나 악성 전구(premalignant) 환부일 경우 특히 중요하다. 환부를 넘어선 얼음공의 크기는 얼마동안 얼릴지를 결정하는 가장 중요한 기준이 된다. 냉동 시간을 연장시키는 요인들로는 낮은 탱크 압력, 증가된 조직의 혈관분포, 과도한 각질 외피(제거되거나 습기를 추가할 필요가 있다), 그리고 환부와 팁의 나쁜 접촉 등이 있다. 다른 시스템(일산화질소, 액체 질소, 이산화탄소, 캔 가스)을 사용하면 냉동의 속도와 깊이가 드라마틱하게 영향을 받는다. 마찬가지로 액체질소를 적용시키는 방법(면봉을 사용하는 방법이나 스프레이 식으로 사용하는 방법)도 냉동의 변수에 영향을 미친다. 유사하게, 얼음 공의 바깥 경계에서 환부의 경계까지 녹는 데 걸리는 시간(halo thaw time)과 전체 조직이 녹는데 걸리는 시간(total thaw time)을 관찰하는 것이 중요하다(Box 15-1). 짧은 냉동은 조직을 하얗게 변화시키고, 원하는 얼음 공을 제공한다; 그렇지만, 만약 그것이 잠깐만 냉동상태로 있었다면, 그것만으로는 미미한 효과만 있을 것이다.
냉동 시간은 환자의 민감도, 환부의 타입과 크기, 악성 종양의 존재유무, 상처의 혈관분포에 따라 조절되어야만 한다(Table 15-2). 연령, 혈관 흐름, 색소의 양, 환부의 깊이, 각질의 양, 신체의 부위, 환부의 세포 종류 등이 모두 병적 조직을 파괴하는데 필요로 하는 냉동의 정도에 영향을 미친다. 여기에 따라 냉동시간을 조정하라. 고정된 탐침으로 환부에 압박을 가하면 냉동의 깊이를 심화할 수 있다. 혈관성 환부는 냉동시간이 더 필요하며, 냉동 전에 탐침으로 압력을 가하여 가능한 최대로 혈액을 환부에서 바깥으로 배제할 수 있다. 모든 활동성 출혈(active bleeding)은 처치해야만 할 필요가 있다.
양성 병소(benign lesion)들은 한번의 냉동/녹이기 사이클로 충분하다. 얼음 공은 환부의 경계에서 2-3mm 더 진출해야만 한다. 사마귀와 같은 내성(resistant) 환부는 흔히 냉동/해동/재냉동의 사이클이 필요하다.
악성 혹은 악성 전구 환부는 냉동/녹이기/냉동 의 사이클이 추천된다. 조직이 냉동될 때마다 얼음 공은 환부의 경계에서 5mm를 더 넘어서야만 한다. 두 번째 냉동은 흔히 더 빠르며, 덜 고통스럽다.
건조하고 각질화 된 조직은 쉽게 냉동되지 않으며 그 밑에 있는 환부를 절연시켜 냉동을 막는다. 일산화질소나 캔 형 기구를 사용할 경우에는 특히 냉동 전에 최대한 각질을 제거하라.
일산화질소 냉동 팁을 사용할 경우, 일단 팁이 냉동되고, 피부에 고정되면, 탐침은 뒤로 당겨져, 냉동의 깊이를 줄이거나 민감한 구조물(신경 등)이 노출되어 냉동되는 것을 피할 수 있다 (그림 15-2).
환부가 계속적으로 자극을 받거나, 분비물을 내놓는 상태가 아니라면, 밴드는 필요하지 않다.
POSTTREATMENT PHYSIOLOGIC EFFECTS 치료 후의 생리적 효과
효과적인 냉동 이후의 즉각적인 반응으로 홍반과 발적이 생긴다. 부종과 삼출(물집 형성)은 24 - 48시간 후에 최고치를 보이고 대개 72시간 후에는 소실된다. 혈액이 물집 밑에 모여드는 수가 있다. 세포 바깥의 콜라겐 구조물들은 세포들보다 냉동에 대해 저항성이 강하다. 환부는 72시간 이후에는 혈액공급이 없어진다. 딱지 형성이 시작되고, 이 딱지는 다음 며칠간에 걸쳐 서서히 시들어 떨어져 나간다. 바깥 경계에서 시작하여 안쪽으로 재상피화가 일어난다. 보존된 잘 짜여진 콜라겐 기질층(matrix)을 따라 섬유아세포가 최소한의 새 콜라겐을 형성하며 반흔을 거의 만들지 않는다. 만약 콜라겐 기질층이 파괴되면, 섬유아세포는 콜라겐을 무작위적으로 생성하여, 반흔을 초래한다. 연골(귀와 같은 조직)은 보존된다.
만약 환자와 의사가 원한다면, 치료받은 병소는 24 - 48 시간에 외과적 데브리망을 할 수 있다. 이 시간동안에 진피와 표피는 분리되며, 환부를 물집의 윗부분으로 떠밀어 올린다. iris scissors를 이용하여 준비된 환부를 제거하는 것은 통증이 없다. 그렇지만 72시간 이후에는 환부는 graft처럼 달라붙어서 제거를 시도하면 출혈이 일어날 것이다. 만약 완전히 방치한다면, 환부는 결국 저절로 진물러 떨어질 것이다. (냉동치료 1-2일 후에 외과적으로 데브리망 하는 것이 환부를 효과적으로 제거하며, 일부 환자를 빨리 만족시킬 것이다. 그렇지만 다수의 환자들이 이른 재 방문보다는 다음번의 또 다른 치료를 위한 방문 이전에 얼마나 많은 조직이 떨어져나가는지 기다리며 관찰하는 것을 선호한다.) 이 기법의 단점은 24-48시간 후의 데브리망을 위하여 두 번째로 진찰실을 방문해야만 한다는 점이다.
회복된 냉동치료 병소는 부드러우며 반흔이 전혀 없거나 최소화 된다. 이 때문에 penis의 병소가 냉동될 경우 발기가 허용된다. 피부색소는 흔히 줄어든다. 모발과 땀샘은 냉동된 범위에서 파괴될 수 있다. 환자에게 설명할 때 냉동된 부위가 반흔을 거의 만들지는 않지만, 피부의 색조가 흔히 더 밝아진다는 점을 미리 설명할 필요가 있다. 염증성 반응은 일시적인 과색소 침착의 원반의 발생을 초래할 수 있다. 이것은 몇 달에 걸쳐 완전히 깨끗해지는 것이 보통이다.
INDICATIONS 적응증
• Abscesses, incision and drainage 종기의 절개 배농(I&D)
(절개전의 마취를 위해서는 아주 약한 냉동을 사용)
• Actinic keratosis 광선각화증 (full thickness freeze)
• 선천성 딸기 혈관종(cong. strawberry hemangiomas)을 포함하는
혈관종양(angiomas and hemangiomas) (상당히 어렵다)
• Basal cell cancer 기저 세포 암 (full-thickness destructive double freeze)
• Bowen's disease (squamous cell carcinoma in-situ)
• Cervical intraepithelial neoplasia 자궁경부 상피 신생물
(CIN, dysplasia) "cryoconization"
• Chondrodermatitis nodularis helicis 결절성 이륜 연골피부염
• Condyloma acuminata 첨규 콘딜롬
• Dermatofibromas 피부섬유종
• Freckles(lentigines) 주근깨
• Granulation tissue 육아종
• Hemorrhoides (rarely done)
• Hypertropic scars (시간을 두고 여러 번 치료)
• Keloides (위와 동일)
• Molluscum contagiosum 물사마귀
• Mucocele 타액낭종
• Myxoid cysts 점액양 낭종
• Papular nevi 구진성 모반 (full-thickness freeze)
• Pyogenic granuloma 화농성 육아종
• Sebaceous cell cancers 피지 세포암
(full-thickness destructive double freeze)
• Seborrheic keratosis 지루각화증, 검버섯
• skin tags and polyps 쥐젖과 폴립
• Verrucae 사마귀 (including plantar)
• Xanthoma 황색종
CONTRAINDICATIONS 금기
Absolute Contraindications 절대적 금기
• 냉동요법에 대한 증명된 과민성 혹은 부작용
• 피부 색조 변화를 환자가 받아들일 수 없을 때
• 흑색종(melanoma)
• 말단부 혈액순환의 장애가 발생하는 지역
• 조직의 병리적 소견을 확인할 필요가 있는 환부
• 반상 경피증(morpheaform sclerosing) 혹은
재발성 기저세포 혹은 상피세포 암
Relative Contraindications 상대적 금기
• cryoglobulin이 높은 모든 상태 (뒤에 상세히 설명)
• immunoproliferative한 특징이 있는 종양(myeloma, lymphoma)
• macroglobulinemia
• 활동성이고, 심한 결체조직 혈관질환(collagen vascular disease)
• 활동성, 심한 궤양성 대장염
• APSGN (환자의 거의 100%에서 cryoglobulin이 높다)
• 활동기의 세균성 심내막염, 매독, Ebstein-Barr 감염,
거대세포 바이러스 감염
• 만성, 중증 B형 간염.
• 고용량 스테로이드 치료 환자.
참고 : 위에 열거한 질환을 가진 사람들은 혈중 cryoglobulin의 수치가 높을 가능성이 있으며, 이 경우 냉동요법에 과민하게 반응한다. 이런 환자들에게 냉동요법을 시행해야만 할 경우에는 충분한 경고를 해야 하며, 겨드랑이나 대퇴부에 시험적으로 시술하여 반응을 체크한 후 미용적으로 민감한 주요 환부에 시술하는 것이 좋다. 반응이 예상되기 전까지는 조심스럽게 시행하며 냉동시간을 줄여서 시행한다. 효과적이고 안전한 최소한의 시간으로 치료한다. 과도한 냉동은 조직의 괴사와 색소 탈락을 증가시킨다. 그러므로 서서히 시작하고 환자에게 자주 방문할 수 밖에 없음을 설명하라. 이런 환자들의 임상적 상황을 감안하면 보존적인 접근법이 최선이다.
• 지름이 1 cm 이상인 기저세포 암 혹은 상피세포 암.
LESIONS DIFFICULT TO TREAT WITH CRYOTHERAPY
냉동요법으로 치료하기 어려운 질환
• Dermatofibroma (이들 질환은 오랜 냉동시간을 요한다)
• Hidradenitis 한선염
• Flat nevi ( 환부가 악성 흑색종이 아니란 것을 완벽하게 확인해야만 한다)
• Squamous cell cancer
(이 종류의 암을 흔히 다루는 전문가에게 의뢰하는 것이 좋다)
• Most vascular lesion ( 특히 큰 경우는 곤란)
AREAS NOT RECOMENDED FOR CRYOSURGERY
냉동요법이 추천되지 않는 부위
• 모발의 손상이 환자에게 심각한 문제가 되는 부위
• 색소의 변화가 환자에게 심각한 문제가 되는 부위
• (특히 당뇨 환자에서) 혈액순환이 의심되는 상황의 발, 발목, 종아리 부위
• 표면을 지나가는 신경을 덮고 있는 피부의 상처 (일산화 질소 탐침으로
피부를 잡아당겨 신경을 피하는 기법을 사용한다면 시행 가능)
• 코 옆주름(nasolabial fold)이나 귀 앞(preauricular) 지역의 기저세포암
(흔히 범위가 넓으며 재발하는 경향이 있다.)
• 조직학적 확진을 하지 않은 모든 암
• 눈 주위 (periorbital area) (즉각적이고 심한 부종을 초래할 가능성이 있다.)
• 화염상 모반 (Port-wine stain) (레이저를 사용할 것)
EQUIPMENT 장비
아래에 기술한 모든 방법에서, 환자의 편안함과 필요로 하는 충분한 냉동 시간을 확보할 수 있으려면 국소 마취를 고려할 것. 마취의 필요성은 환부의 크기, 병소의 숫자, 환자의 나이 등에 따라 달라진다.
Liquid Nitrogen 액체 질소
• Storage dewar (fig 15-3,B)
• Cryogun/Thermos unit (fig 15-3)
• Assorted various sized nozzles
• Protective neoprene shield with assorted opening sizes (fig 15-4)
• Styrofoam cups
• Cotton tipped applicators (small and large)
Nitrous Oxide (fig 15-5) 일산화질소
• 두 개의 20-lb tanks (낮고, 뚱뚱하고 푸른색의 탱크, 두개를 준비하여,
한개는 항상 새것 상태로 대기할 것)
• Mobile Storage cart
• Cryoprobe regulator with gun
• Cryoprobe tip assortment (fig 15-6)
• K-Y Jelly or CryoGel
Canister Gas Refrigerants
• Verruca-Freeze 혹은 Medi-Frig 캔과 다양한 size의
ear speculum 혹은 cotton tips (fig 15-7)
• Histofreeze 캔과 cotton tips
PREPROCEDURE PATIENT PREPARATION 시술 전 환자 준비
시술 전에 환자에게 기본적인 술기의 설명, 치료중의 감각, 그리고 가능한 부작용 등에 대해 설명하라. (사마귀 제거, 냉동요법, 냉동요법후의 상처 관리 등의 환자 교육용 자료를 참고하라.) 냉동 요법의 장점과 이론적인 근거를 환자와 함께 검토하라.
TECHNIQUE 기법
Liquid Nitrogen: Thermos Gun Technique
Spray Technique Using Cryogun/CryAC-3(Brymill) or Ultrafreezer(Wallach)
1. 노즐의 사이즈를 선택하라. “C" type이 Brymill 장비에서 가장 흔하게 사용되는 tip이다. 이 사이즈가 출발점이다. ”B" type은 더 큰 출구를 가지며 커다란 환부를 빠르게 냉동시킬 수 있다. “A" tip은 더 크다.
2. 환부에 스프레이 하라. 스프레이는 연속해서 시행하거나, 좀 더 조정하기 쉬우려면 단속적으로 시행할 수 있다. 수직으로 스프레이하면 더 빠르다. 유닛을 환부에서 3-4 cm 뗀 채 붙잡아라. 비스듬히 스프레이 하면 시간이 더 걸리지만 조정하기에 좀 더 유리하다.
3. 환부가 크지 않다면 gun을 움직일 필요가 거의 없다. 대부분은 겨누고 쏘기 방법 (point and shoot technique)을 사용하지만, 일부 시술자들은 점점 넓혀가며 둥글게 뿌려대거나, 빗질하듯 왕복하며 뿌리기를 선호한다. 대부분의 환부는 작으므로, 중심부를 얼린 후 얼음 공이 점점 밖으로 커져 원하는 효과가 얻어질 때까지 기다려라. (BOX 15-1)
4. 대부분의 작은 환부에서 ear speculum 이나 (Fig. 15-9) 혹은 다른 네오프렌 cone, 혹은 다양한 구멍을 가진 보호 plate를 사용하는 것이 추천된다. 이들을 사용하면 원하는 지역에만 spray가 도달할 수 있고, 정상적인 조직의 파괴를 제한할 수 있기 때문이다. 피부에 단단히 부착하여 새는 것을 방지해야만 한다. cone의 크기를 선택하여, 얼음 공의 크기를 결정하라. 얼음 공은 대체로 구멍 크기보다 약 1-2밀리 넘쳐서 퍼지는 경향이 있다. 원하는 효과를 얻기 위해 냉동 가이드라인 표(Box 15-1)를 사용하라.
액체질소 스프레이 기법은 동일한 냉동 수준을 얻을 경우, 일산화질소에 비해
8 - 10배 빠른 속도를 보인다.
Liquid Nitrogen: Contact Probes 액체질소: 접촉 탐침
소형, 고체 tip은 액체질소용 tip과 매우 흡사하게 생겼으며 thermos gum에서도 사용가능하다, 그렇지만 지름이 2 - 4 mm 밖에 되지 않는다.
1. 적절한 크기의 tip을 선택한 후 피부나 환부에 직접 접촉시켜라.
2. 원하는 크기의 얼음 공의 가장자리가 되도록 하라.
3. 녹도록 기다려라.
이들 tip 들의 장점은 얼음 공이 잘 조절된다는 점과, 일산화질소를 사용한 경우보다 훨씬 빠르게 만들어진다는 점이다. 이들은 넓은 스프레이 범위를 피해야만 하는 눈 주위와 같은 부분에서도 사용될 수 있다. 이 탐침을 사용할 때의 주요 단점은 녹는 과정이 수동적이며, 시간이 오래 걸린다는 점이다. 이 타입에서도 자궁 경부에 사용하는 대형 tip을 이용 가능하지만, 경부 상피 이형성증(dysplasia)에서의 치료 효과에 대한 자료가 충분하지 않으므로 사용해서는 안 된다.
Liquid Nitrogen: Cup/Cotton-Tipped Applicator Technique
액체질소: 컵과 면봉 사용법
1. 액체질소의 일차 공급원의 오염을 피하기 위해 소량의 액체질소를 스티로폼 컵에 덜어 낸다.
2. 환부와 맞는 크기의 면봉을 선택한다.
3. 깨끗한 면봉을 액체 질소에 담갔다 꺼내어 applicator를 환부에 댄다.
4. 몇 초 동안 면봉을 컵 안속에 담가서 다시 환부에 대기를 반복하여 원하는 크기의 얼음 공이 될 때까지 계속한다. 환자와 닿았던 면봉이나 치료용 컵을 액체 질소 공급용 일차 보관소에 넣지 말라. 오염이 발생할 수 있다. 마찬가지로 남은 액체질소를 다시 보관용기에 넣지 말라. 바이러스들은 액체 질소에 직접 닿을 때 죽지 않는 수가 흔하며 공급원이 오염되면 타인에게 전염될 수 있다.
5. 면봉의 크기와 가해진 압력의 정도는 냉동의 속도와 깊이에 영향을 줄 수 있 다.
6. 액체 질소를 사용하면 냉동시간이 대단히 줄어들 수 있다. Q-Tip/cup 방법은 cryogun보다 느리다. 그렇지만 이것도 일산화질소를 사용하는 것보다는 의미있게 빠르다.
자루가 달린 모양의 환부에는 위에 기술한 방법의 변형이 사용될 수 있다. 금속제 pickup을 액체질소 컵에 넣었다가, 자루가 달린 환부를 이 pickup으로 감싸 쥐게 만든다. 이 방법은 냉동범위를 한정하며, 대단히 효율적일 수 있다.
Nitrous Oxide Unit 일산화질소 유닛
1. 먼저 가능한 모든 각질을 잘라낸다(예, 발바닥 사마귀)
2. 환부에 수분을 공급하기 위하여, 그리고 냉동 탐침이 균등하게 접촉할 수 있도록 수용성 젤의 얇은 막을 바른다. 이 방법 대신, 환부를 젖은 4x4 거즈로 적 셔도 된다.
3. 환부의 크기와 잘 맞는 모양과 크기를 가진 탐침을 고른다. (Fig. 15-10)
4. 한 손에 방아쇠가 달린 냉동 gun을 쥐고, 탐침의 tip을 얼릴 곳 위에 정확하게 위치시킨다.
5. gun을 활성화시킨 후 환부에 빠르게 댄다. tip은 3-5초 사이에 피부에 들러 붙을 것이다.
6. 원하는 얼음 공이 완성될 때까지 기다린다.
7. 녹인다. 이 과정은 능동적일 것이다. 일부 장치에서는 얼림 방아쇠나 버튼을 떼면 자동으로 녹이는 기능이 있는 것도 있고, 어떤 장치에서는 다른 버튼을 눌러야 이 기능을 하는 것도 있다. gun으로 가는 gas를 열어둬야만 이 기능이 동작할 수 있다. tip은 수 초 내로 떨어져 나올 것이다. 얼었던 피부는 이후로는 수동적으로 녹을 것이다.
Verruca-Freeze/Medi-Frig (Fig. 15-7)
1. 환부(양성일 경우)를 완전히 둘러싸고 2mm의 정상 조직을 포함하는
원추형 speculum을 선택한다.
2. 냉매가 새지 않도록 speculum을 안전하게 피부에 고정시킨다(중요!).
(Fig. 15-11)
3. 캔에서 충분한 냉매가 speculum에 나와, 높이가 1/8 - 1/4 인치 정도
되도록 분사한다. 냉매가 튀지 않도록 조심스럽게 분사한다.
4. 냉매가 증발하게 둔다. (40 - 60 초)
5. speculum을 제거한다.
6. 필요하다면 반복한다.
TECHNIQUE FOR SPECIFIC LESIONS 개별 환부를 위한 테크닉
Keratin Removal 각질 제거
딱딱한 각질 덮개를 가진 환부(plantar warts, seborrheics)들은 냉동요법에 매우 저항성이 높다. 환자는 2주간의 살리실산 도포법을 이용하여 사마귀를 준비할 수 있다. 목욕 후 환부를 깨끗하게 하고, 사마귀에 17% 액(Compound W)을 바른다. 사마귀보다 약간 크게 자른 Mediplast(40% 살리실산)나 Trans-Ver-Sal을 붙인다. 이것을 24시간동안 붙여둔다. 다음 날 새 테이프로 교체한다. 약 2주 후에는 부드럽고 흰 각질층이 벗겨져 나가고, 발바닥 사마귀의 뿌리나 기저부가 드러날 것이다. 각질층이나 외피가 제거된 경우에는 냉동시간을 줄여준다.
대신에 각질층이 두꺼울 경우에는 10번이나 15번 메스 날로 미세한 출혈이 나타날 때 까지 조금씩 얇게 깎아낸다. 출혈을 최소화하기 위하여 데브리망은 이 시점에서 멈춘다.
Actinics 일광 각화증
일광 각화증은 상당히 표재성이다. 숫자가 많을 경우, 액체질소는 일산화질소보다 훨씬 빠르다. 마취는 거의 필요하지 않다. 그렇지만 이들 병변은 암 전구 병변이므로, 전층(full thickness) 냉동이 제안된다. 어떤 기법을 사용하든, 최소 3mm 두께의 얼음 공을 형성하라. 두 번 얼리는 방법이 최선일 수 있다. 일산화질소를 사용할 경우, 먼저 환부를 (K-Y jelly) 촉촉하게 적셔라.
Malignancy 악성 종양
냉동요법은 크기 1cm 미만의 기저 세포암(basal cell carcinoma)과 같은 악성 종양을 제거할 때 사용된다. 치료 이전에 punch biopsy를 사용하여 진단을 확립해야만 한다. 연구결과 크기가 작은(1 cm 미만) 다른 종류의 세포 암(squamous cell ca)에 대해서도 치료 효과가 증명되어 있지만, 많은 의사들이 냉동요법을 기저 세포암의 치료에만 사용한다. 악성 흑색종(melanomas)은 치료를 정의할 수 있도록, 깊이를 확인하기 위하여 외과적인 절제를 해야만 한다. 만약 기저세포 암을 치료하기 위해 냉동요법을 선택하였다면, 앞에서 기술한 기법에 준하여 시행하되, 얼음 공이 환부의 경계를 지나 5에서 8 mm 더 진행되게 하라. 냉동이 끝나면 빠른 해동 기능을 활성화하라. 냉동탐침의 끝이 빠른 해동에 의하여 저절로 떨어질 때까지 강제로 환부와 탐침을 분리하지 말라. 악성 종양이 치료되는 순간이므로, 냉동에 소요된 시간과 냉동의 범위를 자세히 기록해 두는 것이 특별히 중요하다.
탐침은 환부에 직접 닿을 수 있다. 반대로, 대부분의 환부를 깎아내어(debulk), 얇아진 나머지를 얼리는 방법도 있다.
5에서 7분 정도 완전한 해동을 허용한 후, 냉동을 다시 실시한다. 악성 세포는 냉동에 대해 저항성이 크고, 파괴에는 -40°C 에서 -50°C 의 온도가 필요하다. 일산화질소 탐침과 액체질소 스프레이/탐침만을 사용하라. 모든 악성 종양에는 냉동/해동/재냉동 기법이 추천되며 기록으로 남겨두어야 한다.
Full-Thickness Freeze Technique for Anatomically Large or
Irregular Skin Lesions
해부학적으로 거대하거나 불규칙한 피부 상처를 위한 전층 냉동 기법
어떤 병변들은 냉동 탐침을 사용한 한번의 냉동으로 완전히 얼리기에는 너무 큰 경우가 있다. 이런 예로는 Bowen's disease, 켈로이드, 혈관성 병변, 혹은 모자이크성 사마귀 등이 있다. 이런 경우에는 냉동 탐침의 중심 위치를 기록하라. 이 점은 다음 인접 냉동의 바깥쪽 경계지점이 될 수 있다(해동이 발생한 이후). 이 방법은 필요로 하는 부위의 50%의 중복을 허용하게 된다. 대단히 큰 상처의 냉동에는 한쪽 가장자리를 먼저 얼린 다음 녹는 동안 반대 쪽 가장자리를 얼리는 식으로 시작할 수도 있다. 반대되는 양 쪽 자리에서 가운데로 진행해 나가는 방법은 시간을 아낄 수 있고, 그러면서도 40 - 50%의 냉동 중복을 확보할 수 있다.
액체 질소를 사용하면, 스프레이를 전반적인 영역에 초점을 둘 수 있고, 점차적으로 넓힐 수 있다. 전체 병변에 걸쳐 충분히 골고루 얼리는 것이 중요하다.
Hypertropic Scars and Keloides 과증식 흉터와 켈로이드
냉동과 해동에 뒤이어 따라오는 발적과 부종은 과증식 흉터와 켈로이드를 부드럽게 만들어 주사침이 쉽게 들어가며, 환부내로 주입되는 스테로이드가 더욱 골고루 분포하게 만든다. 스테로이드 없이 냉동요법만으로도 켈로이드의 크기를 줄일 수 있지만 수많은 치료횟수가 필요하다.
1. 일산화질소를 사용할 경우 냉동 tip은 흉터보다 약간 좁은 것을 선택하라. 얼음 공이 흉터를 넘어 1mm 이상 진행할 필요는 없다.
2. 수용성 젤리를 흉터에만 발라준다.(주위 정상 피부에 덧발라지지 않도록 한다.)
3. 냉동 팁을 적시고 따뜻하게 한다. 얼음 공이 흉터의 가장자리까지만 생기도록 한다. 보통 20초 - 1분 정도면 충분하지만 필요할 경우 더 연장할 수 있다.
4. 10분 - 15분 정도 기다린다. 조직이 약간 부풀면 병변 내 스테로이드를 시술한다. (트리암시놀론 디아세테이트(Aristocort) 혹은 트리암시놀론 아세토나이드(Kenalog 10mg/ml)을 30-gage 바늘을 사용한다. 아주 묽은 용액을 사용한다. 0.1 ml에 에피네프린을 포함하지 않은 1% 리도케인을 0.5 - 0.9 ml 섞어서 쓰고, 전체 흉터를 충분히 관류할 수 있도록 충분한 양을 쓴다. (필요하면 다음 번 방문에서는 농도를 올린다.)
5. 큰 흉터에는 충분한 효과를 보기 위해서 6-8주 기간동안에 4-5회의 방문과 시술이 필요하다.
6. 액체 질소도 사용 가능하다. 그렇지만 작은 병변에서 냉동의 크기를 제한하기 어려운 점이 있다. 이 방법으로 치료하면 시술 후 첫 며칠동안 심한 분비물이 나올 수 있다.
Anesthesia for Incision and Drainage of Abscesses
농양의 절개 배농을 위한 마취
농포 주위에 존재하는 산성 조직에는 국소마취가 불가능할 경우가 있다. 냉동요법은 11번 메스 날을 이용한 절개시의 통증을 잠시 마취할 수 있다.
1. 일산화질소를 사용할 경우, 절개를 가할 부위를 덮을 수 있는 냉동 tip을 선택한다. 농양의 가장 아래쪽 부위에 수용성 젤을 얇게 바른다.
2. 일산화질소 냉동 tip을 적시고 따뜻하게 한다. 조직에 단단히 부착한 후 gun을 활성화시킨다.
3. 얼음공이 절개를 위한 범위보다 약간 넓게 될 때까지 얼린다. 피부의 긴장 선(tension lines)을 따라 얼음 공을 뚫고 절개한다. 조직이 녹을 때 지혈자(hemostat)를 넣고 배농을 촉진하기 위해 조직을 벌린다.
4. 해동이 일어난 후 필요하다면 배농액을 받아 세균배양을 내보낸다.
5. 필요하다면 멸균 요드폼(iodoform) 거즈나 작은 Penrose drain을 박는다. 배농을 흡수하기 위해 두꺼운 거즈 드레싱을 바른다. 다음 번 방문을 예약한다.
6. 냉동탐침은 오직 피부만을 마취하기 때문에 농양의 내부에 탐침을 넣거나 데브리망을 시행하면 통증이 발생한다. 농양에서 냉동요법은 단순 배농을 위한 것이며, 광범위한 탐색을 위한 것이 아니다.
7. 만약 다른 냉매가 사용될 경우, 표면의 얼음 공을 형성하기 위해 충분히 스프레이 하라.
Condyloma Acuminata 첨규 콘딜롬
1. 성기, 회음부는 민감한 부위이다. 콘딜름의 개별 병변과 작은 그룹은 마취 없이 냉동할 수 있다. 국소 마취제를 냉동 전에 사용할 수 있다. 때로 20% 국소 벤조카인, 5% 리도카인, EMLA 크림, ELA-Max 등이 OTC 품목으로 구입 가능하다. 국소 도포는 최대의 효과를 얻기 위해 30 - 60분 정도의 시간이 필요하다. ELA-Max도 OTC로 구할 수 있게 되었다. 거대하거나 다수의 병병에는 때로 주사형 국소마취제나 드물게 전신 마취가 필요할 수도 있다. 심한 병변은 이런 질환을 자주 전문적으로 진료하는 사람에게 보낸다.
2. 모든 병변을 발견해 낸다. 여성일 경우 colposcope를 이용하여 회음부와 자궁경부를 샅샅이 살펴 아주 작은 병변을 찾아낸다. 특히 vagina의 입구, 옆벽, vulva, rectum을 자세히 찾아야 한다. (만약 자궁경부에까지 이형성의 병변이 퍼졌을 경우, cryocone을 시용한다) 자궁경부의 병변을 제거하기 전에 철저한 colposcopic exam과 치료 기준을 준수해야만 한다. 외부의 콘딜름을 가진 여성은 자궁경부에 이형성증을 가질 확률이 높다.
3. 일산화질소를 사용할 경우, 수용성 젤을 이용하여 피부 병변을 촉촉하게 한다. 병변을 작은 tip을 가진 탐침으로 직접 닿게 한다(혹은 큰 병변이 있을 경우 큰 탐침을 쓴다). 일산화질소로 가동하는 tip을 활성화한 후, 3에서 5초 후에는 부착이 일어난다. 그런 다음 부드럽게 잡아당긴다. 너무 심하게 잡아당기면 치료하는 조직이나 주위 피부를 찢을 수 있다. 약 20 - 45초 정도 얼린다. 냉 동하는 시간은 병변의 크기와 얼음공의 크기를 보아 결정한다. 얼음공은 병변 에서 2mm 정도 더 진행되어야 한다. 냉동 후 몇 분 이내에 콘딜롬은 색상이 진해져서 검게 변할 것이다. 이것은 며칠 이내에 녹아서 떨어져야만 한다. 만약 병변이 검게 변하지 않으면 재 냉동이 필요할 수 있다.
4. 액체질소는 어떤 형태이든지 (스프레이와 면봉 어플리케이터) 다수 병변을 치료할 때 더 빠르다. 액체질소 컵에 담근 이쑤시개들도 효과가 좋다.
5. 전기 소작법과 냉동요법을 결합하면 광범위한 회음부, 성기의 병변을 치료하는 시간을 줄일 수 있다. 냉동요법은 항문강(anal canal)과 성기의 탄력성 조직의 기질층을 보존하여, 상처가 회복된 후에 조직의 팽창이 확보되는 이점이 있다. 전기소작법은 조직의 데브리망에 사용된다. 먼저 전기 소작기로 다수 병변의 표면만 응고시킨 후 가위나 소파(currette)로 데브리망 한다. 이후에 기저부를 20에서 30초 동안 냉동한다. 너무 깊이 자르지 않도록 조심하라. 대안으로, 전기 소작용 루프(loop)를 이용하여 콘딜롬을 절제한 후, 남은 기저부를 20 - 30 초간 얼리는 방법도 있다. 이것은 흔히 발견되는 회음부의 넓은 영역에 걸친 콘딜롬을 치료하는데 쓰인다. 그렇지만 사마귀 조직의 사소한 파열도 심각한 출혈을 일으킨다.
Molluscum Contagiosum 물사마귀, 전염성 연속종
냉동법은 흔히 통증이 적고 뛰어난 물사마귀 치료법이다. 흉터를 만들지 않기 위해 환자, 특히 어린 환자에게 딱지를 보호하여 긁지 않도록 주의시켜야만 한다.
1. 일산화질소를 사용할 경우, 각각의 환부를 소량의 수용성 젤로 적신다. 각각의 환부를 30초 - 1분 정도 얼린다. 정상피부를 얼리지 않기 위하여 가느다란 tip 을 사용한다.
2. 액체질소를 사용하면 몇 초간 잠시 얼리면 된다.
3. 환자와 보호자에게 환부가 2주 혹은 그 이내에 완전히 떨어져 나와야만 한다고 알려준다. 환부가 떨어져 나오지 않았으면 질병의 확산을 막기 위하여 즉시 병원을 방문하고 다시 시술해야만 한다.
Vascular Lesions (Hemangiomas and Strawberry Hemangiomas)
혈관성 병변 (혈관종과 딸기 혈관종)
악성 종양과 마찬가지로 혈관성 병변은 냉동요법에 저항성이 있으므로, 냉동/해동/재냉동 요법이 추천된다. 액체질소를 사용한 방법이 냉동의 정도를 조절하고 병변에서 혈액을 제거하기 위해 tip을 압박하는 기법을 쓸 수 있어서 선호된다.
1. 더운 물에 냉동 tip을 담궈 습기와 온기를 준다. 병변에 수용성 젤을 바른다.
2. 탐침을 혈관종 병변에 대고 혈관에 있는 피를 밖으로 배출하기 위해 강한 압력을 준다.
3. 냉동 gun을 활성화시키고 냉동하는 동안 내내 압박을 가한다. 얼음 공이 눈에 보이기 시작하면 시간을 측정한다. 큰 병변에서는 1분 30초 동안 혹은 얼음공이 병변 밖 3mm 까지 확장될 때까지 냉동한다. 5분에서 7분 정도 해동 후 다시 한 번 냉동한다.
Skin Verrucae 피부 사마귀
액체질소 스프레이가 가장 효과적이고 가장 빠르다. 각각의 치료 대상 사마귀에 냉동-해동-재냉동 기법을 사용하고 1-2 밀리의 가장자리를 확보한다(정상조직을 1-2밀리 더 얼린다). 반응을 보아가며 1-2주 간격으로 치료를 반복한다.
Seborrheic Keratosis 지루 각화증
- 지루각화증은 대부분 표재성이다. 만약 일산화질소를 이용하여 치료할 경우, 병변을 K-Y 젤리를 이용하여 연화시킬 필요가 있다. 얼음공의 경계가 2-3 mm이면 충분하다. (Fig. 15-15)
COMPLICATIONS AND SHORTCOMINGS 부작용과 단점
• 냉동요법으로 색소 세포와 모발 세포들이 파괴될 수 있다.
• 혈관성 병변은 상당한 저항성이 있으며 재발할 수 있다.
• 특히 당뇨가 있는 노인의 혈액 순환이 나쁜 부위에서는 지속되는 궤양형성에 취약하다. (예; anterior tibial compartment)
• 냉동요법을 사용할 경우 악성종양 조직의 적절한 파괴를 확정할 수 있는 조직병리학적 증명이 불가능하다. 기저세포암의 경우, 치료 전 조직 생검이 추천된다. 양성으로 예상되는 병변이 실제로는 악성일 수 있으며, 냉동요법만으로는 충분히 치료받을 수 없게 된다. 그러므로 악성흑색종이나 편평상피암이 의심되면 조직생검이 먼저 추천된다.
• 안구 주위에서 냉동요법을 하면 심한 부종을 야기할 수 있다. 수 시간 혹은 수일 눈꺼풀이 닫힌 상태로 지속될 수 있다. 그렇지만 눈꺼풀 위의 작고 잘 국한된 병변은 일반적으로 냉동요법에 잘 견딜 수 있다. 환자 개개인의 반응이 잘 파악될 때 까지는 냉동 시간을 조심해서 시행하라.
• 신경에 가까운 부위가 냉동 될 경우, 말초신경염이 발생할 수 있다(팔꿈치의 척골신경, 손가락 옆의 말초 신경 등). 신경을 싼 신경막은 냉동요법에 저항성을 보이지만, 그 속의 신경 조직 자체는 냉동요법에 의해 손상받기 쉽다. 이런 부작용은 일단 우수한 접촉이 이루어진 후 피부를 밖으로 잡아당겨 신경으로부터 멀어지게 하면 최소화할 수 있다. 만약 신경이 다치면, 회복은 4 - 6주 사이에 일어난다, 그렇지만 때로는 회복되는 데 3 - 6개월이 걸리는 수도 있다. 감각 신경이 더 잘 손상되는 경향이 있다.
• 일반적으로, 정상 피부에 비하여 영유아나 노인, 전에 손상된 적이 있는 피부는 괴사나 물집을 형성하는 데 더 취약하다. 피부는 일광 노출, 방사선, 만성적인 스테로이드 도포에 의해 손상될 수 있다. 손상된 부위의 반응성을 파악할 때 까지는 냉동시간을 줄인다. 민감한 피부를 치료할 경우, 서류로 작성한 주의사항을 남기는 것을 추천한다.
POSTPROCEDURE PATIENT EDUCATION 시술 후 환자교육
환자는 치유에 필요한 추가적인 시간, 예상되는 최고의 결과, 냉동에 대한 과민반응이 나타날 때 진료실에 연락해야만 하는 상황 등에 대해 충분한 정보를 제공받아야 한다(1753쪽에 나오는 냉동요법 후 상처 관리에 관한 환자교육용 인쇄물을 참고하라). 환자에게 영구적인 피부 색소의 변화, 신경에 대한 부작용 가능성, 모발 탈락에 대해 충분히 청취하였다는 기록을 남겨라. 환자에게 제공한 인쇄물을 복사하여 진료기록에 남겨두는 것이 의학적-법적인 기록으로서 뿐만 아니라, 의료진과 환자 모두에게 우수한 참고자료가 된다.
SUPPLIERS 냉동요법 의료기 관련 사이트
http://www.acmicorp.com : 일산화질소 폐쇄형 유닛
http://www.brymill.com : 액체질소 스프레이 Cry-Ac 기구
http://www.coopersurgical.com : 액체질소 Cryo-Surg 기구
http://www.ellman.con : Medi-Frig 스프레이 캔
http://www.stctech.com : Histofreezer
http://www.cryosurgeryinc.com : Verruca-Freeze 스프레이 캔