양성 전립선 비대증 (서울대학교병원)

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양성 전립선 비대증

양성 전립선 비대증에 대한 의학적 설명을 서울대학교병원 홈페이지에서 가져왔다.

정의

전립선 비대증은 과거에는 전립선이 비대해져 방광 하부의 소변이 나오는 통로를 막아 요도 폐색을 일으켜 소변의 흐름이 감소된 상태로 정의하였고, 조직학적으로는 전립선 간질이나 전립선의 상피조직 세포가 증식된 것으로 정의하였다.

최근에는 이와 같은 정의나 개념으로 설명하기에는 질병의 병태 생리가 너무 복잡하여, 현재 '50세 이상의 남성에서 하루 8회 이상 소변을 보는 빈뇨, 야간 빈뇨, 강하고 갑작스런 요의(오줌이 마려운 느낌)를 느끼면서 소변이 마려우면 참을 수 없는 절박뇨 등의 방광 저장 증상과 지연뇨(소변을 볼 때 뜸을 들여야 소변이 나오는 현상), 단절뇨(소변의 흐름이 끊기는 현상), 배뇨 시 힘을 주어야 하는 현상 등 방광의 배출 장애를 나타내는 증상을 통칭한 하부 요로증상의 호소'로 전립선 비대증을 정의하고 있다.

원인

전립선 비대증의 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았고, 다른 만성 질환과 마찬가지로 여러 가지 복합적인 요인이 작용하는 것으로 알려져 있다. 현재까지 인정되는 발병 원인은 정상 기능의 고환의 노화에 의한 것이다.

전립선은 남성 호르몬 의존 기관이므로 성장과 기능을 유지하기 위해서는 지속적인 남성호르몬이 필요하며, 거세로 인해 남성호르몬이 생성되지 않으면 전립선은 위축된다. 유전적 요인과 가족력 등도 전립선 비대증과 연관이 있다. 전립선 비대증으로 수술을 받은 환자의 자손은 같은 질환으로 수술 받을 확률이 증가하고, 일란성 쌍둥이를 통한 연구에서도 높은 상관관계를 보여 전립선 비대증의 유전적 소인이 있음이 알려져 있다. 그러나 교육 정도, 신체활동, 비만, 흡연, 음주 등은 논란이 있다.

증상

전립선 비대증으로 인한 배뇨증상을 통틀어 하부요로 증상이라고 한다. 전립선 비대증 증상은 소변이 자주 마려운 증상(빈뇨), 뜸을 들여야 소변이 나오는 증상(지연뇨, 요주저), 아랫배에 힘을 주어야 소변이 가능한 증상(복압배뇨), 소변줄기가 가는 증상(세뇨, 약뇨), 소변이 중간에 끊기는 증상(단축뇨), 소변을 봐도 개운치 않고 또 보고 싶은 증상(잔뇨감), 소변을 다 보고 난 후 방울방울 떨어지는 증상(배뇨 후 요점적), 소변이 마려우면 참지 못하는 증상(요절박), 소변을 참지 못해 옷에 누는 증상(절박성 요실금), 자다가 일어나 소변을 보는 증상(야간빈뇨) 등이 있다.

진단/검사

전립선 비대증의 진단은 하부요로증상, 방광출구폐색, 전립선 크기 증가 등의 증상을 가지고 있을 때 가능하다. 이를 위해 전립선 크기 소변의 흐름, 증상 점수 등을 측정하는 설문지 검사를 시행하게 된다. 전립선 비대증 진단을 위한 가이드라인이 각 나라마다 제시되어 있지만 제각각 다르기 때문에 자국의 실정에 맞게 검사를 시행하고 있다.

전립선 비대증 진단을 위한 검사는 문진, 신체검사, 요검사, 전립선 특이항원, 증상점수표, 요류검사 및 잔뇨량 측정법, 압력요류검사, 방광경검사, 경직장초음파검사 등이 있다.

1) 문진: 배뇨장애를 일으킬 수 있는 다른 질환이나 과거 병력, 수술력 및 복용하는 약물 등을 조사한다.

2) 신체검사: 배뇨 장애에 중점을 둔 신경학적 검사를 포함한 전신 신체검사와 직장수지검사를 시행한다. 직장수지검사는 항문에 손가락을 넣어 전립선을 촉진(환자의 몸을 손으로 만져서 진단하는 것)하는 검사로서 전립선 질환의 선별검사에 유용하며 항문 괄약근의 긴장도를 알 수 있다. 직장수지검사에서 결절이 만져지면 전립선 조직생검을 시행하여 전립선암 여부를 판별해야 한다.

3) 요검사: 요검사는 혈뇨 유무 및 요로 감염 유무를 판별하는 필수검사이다.

4) 전립선 특이항원: 일반인들에게 PSA(prostate specific antigen)라고 알려진 혈청검사이며, 정상치는 3~4ng/ml 이하이지만, 전립선 크기, 인종과 연령에 따라 정상 기준치가 달라질 수 있다. 남은 생존 기간이 10년 이상으로 예측되는 환자에게 시행하며, 정상치 이상으로 증가한 경우에는 전립선 조직검사를 시행하여 전립선암 여부를 판별해야 한다.

5) 요류 및 잔뇨량 측정: 요류검사와 잔뇨량검사는 전립선 비대증과 관련된 폐색의 평가와 추적 관찰에 유용하게 사용되는 비침습적 검사이다.

요류검사는 측정 기계에 소변을 볼 때 소변의 유속과 시간이 계산되어 결과가 그래프로 나오는 검사이다. 최대 요속이 15ml/s 미만인 경우 폐색을 의심해야 하지만, 배뇨근육의 기능이 저하된 경우에도 요속이 감소할 수 있다. 따라서 요류가 저하된 경우 전립선 비대에 의한 폐색으로 단정할 수 없지만, 통상적으로 폐색을 평가하는 데 이 검사법을 많이 사용하고 있다.

잔뇨량 측정은 소변을 본 후에 방광에 소변이 얼마만큼 남아 있는지를 확인하는 검사이며, 잔뇨량은 전립선에 의하여 폐색이 되었거나 방광수축력이 저하되었을 때 방광에 남게 되는 소변량을 의미한다. 잔뇨량 측정은 요도를 통해 호스관을 삽입하여 방광 내에 남은 소변량을 직접 측정하는 것이 정확하지만, 통상적으로 초음파를 사용하여 측정한다.

6) 압력요류검사: 압력요류검사는 방광에서 요도로 소변이 배출될 때 폐색이 있는지를 판정하기 위한 가장 정확한 검사이다. 그러나 이 검사는 다소 복잡하므로 모든 환자에서 시행되지는 않는다. 즉, 신경학적인 병리적 증상에 의한 방광 기능 이상이 의심되는 경우, 이전에 일차적으로 약물치료에 효과가 없었던 경우, 전립선 비대에 의한 폐색이 아니라 방광수축력의 저하가 의심되는 경우, 수술적 치료를 고려하는 경우 등에 선별적으로 시행된다. 전립선의 비대에 의한 방광하부 폐색 유무를 정확히 판별하는 데에 이 검사가 사용된다. 폐색의 판정에 국제적인 기준이 제시되어 있으므로 이 기준이 통용되고 있다.

7) 증상설문지: 증상설문지는 환자의 증상 정도를 객관화할 수 있기 때문에 전립선 비대증 진단에 필수적인 검사이다. 일반적으로 국제 전립선 증상 점수표가 널리 사용되며 증상의 경중에 따라 치료방침을 결정할 수 있다. 또한 약물이나 수술적 치료 후 경과관찰에도 유용하게 사용된다.

다음은 국제 전립선 증상 점수표에 제시된 설문들이다.

①     평소 소변을 볼 때 다 보았는데도 소변이 남아 있는 것 같이 느끼는 경우가 있습니까?

②     평소 소변을 보고 난 후 2시간 이내에 다시 소변을 보는 경우가 있습니까?

③     평소 소변을 볼 때 소변줄기가 끊어져서 다시 힘주어 소변을 보는 경우가 있습니까?

④     평소 소변을 참기 어려운 경우가 있습니까?

⑤     평소 소변줄기가 가늘거나 약하다고 생각되는 경우가 있습니까?

⑥     평소 소변을 볼 때 소변이 금방 나오지 않아서 아랫배에 힘을 주어야 하는 경우가 있습니까?

⑦     평소 잠을 자다가 일어나서 소변을 보는 경우가 하룻밤에 몇 번이나 있습니까?

⑧     지금 소변을 보는 상태로 평생을 보낸다면 당신은 어떻게 느끼겠습니까?

8) 방광경검사: 방광경검사는 요도협착, 방광 내 결석, 방광의 모양 변형, 전립선에 의한 요도 폐색 정도 등을 육안으로 관찰할 수 있는 검사이다. 그러나 다소 신체에 부담을 주는 침습적 방법이므로 모든 환자들에게 시행하는 것은 아니며, 혈뇨가 동반되어 방광암과의 구별이 필요한 경우나 수술을 고려하는 경우 등에 선택적으로 시행된다.

9) 경직장 초음파검사: 경직장 초음파검사는 환자에게 불편감을 줄 수 있지만, 검사 시 신체적 부담이 비교적 작으며 비용도 자기공명영상(MRI)에 비해 저렴하다. 경직장 초음파검사는 전립선의 크기 측정뿐만 아니라 모양 및 전립선내 이상 징후를 관찰하는 데에도 사용된다.

치료

1. 대기요법

전립선 비대증 증상이 환자가 견딜만한 수준인 경우 일정 기간 동안 경과를 관찰해 볼 수 있다. 이런 경우 좌욕, 배뇨습관의 개선, 수분 섭취량의 조절, 식이요법 등으로 증상이 개선될 수 있다.

2. 약물치료

전립선 비대증으로 인한 하부 요로증상에 대한 치료를 결정하였을 때, 일차적으로 약물치료가 권장된다. 전립선 비대증 치료제는 크게 알파차단제와 안드로겐억제제로 분류할 수 있다.

1) 알파차단제: 전립선에는 알파아드레날린수용체가 풍부하게 분포하고 있어 알파차단제는 전립선 요도의 압력과 긴장을 낮추어준다. 하루 한번만 복용하므로 간편하게 복용할 수 있고 효과가 빠르다는 장점이 있다. 시중에서 판매되는 알파차단제로는 테라조신(terazosin), 독사조신(doxazosin), 탐스로신(tamsulosin) 알푸조신(alfuzosin) 등이 있다. 알파차단제는 예전에는 고혈압 치료제로 사용되었던 약물로 혈압을 떨어뜨리는 효과가 있으며, 일부 약물은 이로 인해 어지럼증을 유발할 수 있다. 그 외에 알려진 부작용에는 무기력증, 두통, 시야 이상 등이 있다.

2) 안드로겐 억제제: 안드로겐 억제제인 5-알파환원효소억제제가 전립선비대증 치료제로 사용되는데, 시중에서는 피나스테리드(finasteride)와 두타스테리드(dutasteride)가 판매되고 있다. 이들 약제는 안드로겐에 민감한 전립선에서 안드로겐 작용을 억제하여 전립선 크기를 줄이는 작용을 한다. 최근 연구에서는 장기간 복용 시 급성 요폐와 수술 빈도를 감소시켜 전립선 비대증의 진행을 억제하는 데 유용하다는 결과가 보고되었고, 전립선암의 예방 효과에 대한 연구가 활발히 진행 중에 있다. 그러나 복용 후 효과가 나타날 때까지 시간이 오래 걸리고, 성기능을 감소시키는 부작용이 있어 전립선 특이항원(PSA) 수치가 높은 경우와 전립선 크기가 큰 경우에만 복용이 권장된다.

3) 생약제제: 알파차단제와 안드로겐 억제제 이외에 식물 추출 기원의 생약제제가 특히 유럽에서 많이 처방되어 왔다. 그러나 지금까지의 연구 결과 등을 종합해 보면, 그 효과에 대해서는 의견이 분분하다. 최근에 좀 더 과학적으로 비교 연구한 결과 이들 약제들은 전립선 비대증 치료에 효과가 없다고 밝혀졌다. 따라서 국제적인 기준으로는 더 이상 전립선 비대증 치료제로서 권장되지 않는다.

4) 항무스카린제: 전립선 비대가 심한 경우 이 약제를 복용하게 되면 요폐(소변이 갑자기 안 나와 응급으로 호스를 이용하여 소변을 배출해야 하는 상태)의 발생 위험이 있다. 따라서 최근까지 전립선 비대증에서 이 약제를 사용하는 것은 금지되어 있었다. 그러나 전립선 비대증에 과민성 방광이 함께 동반된 경우에는 선별적으로 조심스럽게 항무스카린제를 사용할 수 있지만, 이에 대해서는 좀 더 많은 임상 연구가 필요하다. 시중에 사용되는 항무스카린제는 옥시뷰티닌(oxybutynin), 프로피베린(propiverine), 트로스피움(trospium), 톨테로딘( tolterodine), 솔리페나신(solifenacin) 등이 있다. 항무스카린제의 부작용은 입마름, 변비, 시야 흐림, 요폐 등이 있다.

3. 수술적 치료

최근에는 우수한 전립선 비대증 약제가 많이 개발되어 과거에 비해 수술하는 빈도는 많이 감소하였다. 그러나 반복적으로 요로감염, 혈뇨, 요폐 등이 발생하거나 방광 내 결석이 생기는 경우, 또는 약물치료에도 효과가 없는 경우에는 수술적 치료가 고려된다.

1) 경요도 전립선 절제술: 경요도 전립선 절제술은 전립선 비대증 수술의 표준적 방법이다. 경요도 전립선 절제술의 역사는 100여 년에 이르며 수술기구와 수술방법이 계속 발전되어 왔다. 경요도 전립선 절제술은 요도를 통해 내시경을 넣어서 수술을 하기 때문에 흉터가 남지 않는 장점이 있으며, 90% 이상의 환자가 수술 후 결과에 만족하는 것으로 나타났다. 부작용으로는 출혈, 발기부전, 정액이 나오지 않고 방광으로 들어가는 역행성사정, 요실금, 요도협착, 부고환염 및 요로 감염 등이 있다.

2) KTP 레이저: 과거 다양한 종류의 레이저가 전립선 비대증 수술에 사용되었지만, 만족할 만한 성적을 얻지 못해 더 이상 사용되지 않게 되었다. 그러나 가장 최근 소개된 KTP 레이저는 기존의 레이저 수술과 달리 전립선 조직을 효과적으로 태워 없애고, 수술 후 출혈이 거의 발생하지 않는 장점으로 인해 널리 보급되었다. 현재 널리 시행되고 있는 치료법이다. 최근에는 장기 추적 결과가 보고되고 있는데, 기존의 경요도 전립선 절제술보다 합병증의 발생 빈도는 낮고 수술 성적은 비견할 만한 것으로 나타났다. 현재까지의 결과는 상당히 고무적이지만 향후 장기간의 대규모 환자를 대상으로 한 결과가 필요하다.

3) 관혈적 전립선 적출술: 경요도 전립선 절제술의 수술 방법과 수술 기구의 발전으로 최근에는 개복 수술의 빈도가 많이 감소하였다. 그러나 내시경적으로 전립선 절제가 힘들 정도로 전립선 크기가 큰 경우에는 관혈적 전립선 적출술을 시행하게 된다. 수술 결과는 경요도 전립선 절제술보다 우수하다. 합병증은 경요도 전립선 절제술의 경우와 유사하며, 개복수술에서 발생하는 심부정맥 혈전증, 출혈 등도 발생할 수 있다.

4) 기타 레이저 수술법: 최근에는 홀뮴 레이저를 이용한 전립선종 적출술이 좋은 결과를 보이는 것으로 나타났다. KTP 레이저나 경요도 전립선 절제술에서는 이론적으로 비대된 전립선을 요도 안에서 요도 밖으로 제거해 나가므로 비대해진 전립선을 완전히 제거하는 것이 힘들다. 그러나 홀뮴 레이저를 이용한 전립선종 적출술은 전립선 피막 면에서 비대해진 전립선을 통째로 분리하여 제거할 수 있다.

4. 기타

전신 상태가 좋지 않아 수술적 치료가 힘든 환자의 경우 신체에 부담을 덜 주는 수술을 고려할 수 있다. 전립선에 직접 열을 가해 조직을 괴사시키는 온열요법, 침으로 전립선 조직을 찔러 에너지를 직접 전달하여 조직을 괴사시키는 침소작술, 극초단파를 전립선 부분에 발생시켜 전립선의 염증을 치료하는 극초단파 치료술, 요도에 부목(stent )을 설치하는 방법, 풍선확장술, 에탄올 주입 등이 있지만, 이들의 수술 효과는 기존의 수술보다는 떨어진다. 또한 재시술률 및 합병증에 대한 장기간 성적도 아직까지 부족한 실정이다. 온열요법은 요도를 통한 방법과 직장을 통한 방법 등이 소개되어 있다. 온열 치료에 대해서는 비교적 많은 연구 결과가 나와있고, 최신판 미국 교과서에 그 결과들이 종합 평가되어 있다. 그러나 온열 치료의 요류 개선 효과는 경요도 전립선 절제술과 비교해 보아 열등하다고 알려져 있다.

경과/합병증

전립선 비대증은 빠른 진단과 신속한 치료를 필요로 하는 질병은 아니지만, 장기간 지속되면 삶의 질에 영향을 크게 미친다. 지금까지의 연구에 의하면 전립선 비대증이 모두 악화되는 것은 아니며, 일부에서는 저절로 호전되는 경우도 있다. 그러나 대부분 시간이 경과하면서 점차적으로 전립선의 크기가 커진다. 전립선 비대증은 나이에 따라 진행되는 질환이므로 약물치료를 통해 완전히 멈추게 할 수 없고, 병이 경과되면서 점차 요류의 감소, 잔뇨량의 증가, 증상의 악화 등이 진행된다. 특히 전립선 특이항원(PSA) 수치가 높거나 전립선 크기가 큰 경우에는 향후 급성 요폐의 발생이나 수술적 치료를 받아야 할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다. 대개의 경우 과도한 음주, 감기약 복용, 추운 날씨, 장시간의 운전, 심한 스트레스 등에 의해 증상이 악화된다.

최근에는 전립선 비대증에 대한 일반인들의 인식도가 높아져 병이 진행된 이후 병원을 찾는 경우는 많이 줄었지만, 과거에는 전립선 비대증으로 인해 방광의 모양과 크기가 변하고 장의 일부가 불룩하게 돌출되는 게실(곁주머니)이 생기거나 신장으로 요류가 역류하여 수신증이 발생하는 경우도 있었다. 전립선 비대증의 흔한 합병증으로는 요로 감염, 혈뇨, 급성요폐, 방광결석 등이 있다. 소변을 배설하지 못하는 증상인 요폐를 장기간 방치하는 경우 방광의 수축력이 회복 불가능해질 수 있고, 이 경우 비대해진 전립선을 수술하여 요폐를 제거하여도 소변을 볼 수 없는 상태가 되는 경우도 있다.

예방/생활습관

규칙적인 생활과 충분한 휴식을 취하고 너무 오래 앉아 있는 것은 피한다. 건전하고 적절한 성생활과 규칙적 운동이 전립선 비대증 예방에 도움이 된다. 과일과 채소류 특히 토마토, 마늘, 녹차 등의 섭취를 늘리고, 육류와 지방 및 칼로리는 제한하는 것이 좋다. 저녁 식사 후에는 가급적 수분 섭취를 줄이는 것이 좋다.

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