◆ 아래는 진단을 위한 필수 항목입니다. 각 문항에 대해 진단한 내용을 빠짐없이 작성해주세요.
◆ 특히 주소와 관련된 정보를 꼼꼼하게 묻고 확인하시기 바랍니다.
◆ 임상문의에 올린 케이스는 학회 강의와 스터디에 사용될 수 있습니다. 동의하지 않으시면 임상문의글을 올릴 수 없습니다. 임상문의를 올렸다는 것은 이에 동의한 것으로 간주합니다.
기초 | 이름( 정ㅂㄱ ) / 남 / ( 38 )세 / ( 178 )cm ( )kg / 직업( 경찰-주간직. 사무업무와 외근업무 혼합. ) / 초진일( 2023년 8월 22일) |
VS | [안정] 체온( 36.3 ) 혈압 (대기실 122/83...79) - 진료중 측정 우 138/94 65 좌 126/89 69 호흡(19 ) 공복혈당( ) |
[동태] 체온( ) 혈압( / ) 맥박( ) 호흡( ) 식후혈당( ) |
주소증 | 환자가 호소하는 주소가 아닌, 원장님이 치료하고 싶은 주소를 적어주세요. |
1. 주소증에 대해 자세히 적어주세요.
- 자꾸 몸에 열이 오른다 - 주로 말하거나 움직이거나 스트레스받거나 실제로더울 때. 실제 객관적으로 체온 상승. (진료중 말하니 광대-입 부위 번과 함께 온도 0.3도 상승). 땀도 남들보다 많이 흘림. - 피부에 두드러기 증상이 생기고 가렵다 - 졸레어(항 IgE 항체 주사액) 2회 주사 맞은 후로 지속시간과 최대강도가 줄어들기는 했다. 가렵고, 긁으면 가려움이 번진다. 스트레스 받아 체온이 상승하면 피부증상이 더 올라오는 것 같다. 팔, 다리, 몸통 등 여러부위 번갈아가며 생김. 식이와 무관.
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2. 언제, 어떻게 발병했는가?
코로나 예방접종 주사맞은 후로 생김. 일반 피부과 의원 다니며 연고, 내복약 치료하다가 자꾸 반복하여 1년 전부터 대학병원 내원. 대학병원에서 내복약 먹다가 급 간수치 올라 지난 달 먹는 약은 다 끊음. 약 2주 전, 6주 전 두 번 졸레어 주사 맞았는데 시간이 가면서 약효가 떨어지고 면역력이 떨어지는 것 같아서 한약 치료 원함.
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3. 어떤 상황, 어떤 조건에 의해서 더 안 좋아지는가? (악화요인, 경감요인) - 날씨가 더울 때 - 스트레스 받을 때 - 말하거나 움직일 때
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복용약 | 현재 복용하고 있는 약이나, 오랜 기간 복용했던 약을 모두 적어주세요.
약 1년 전부터 피부과약 복용하다가 한 달 전에 끊음. 2주전, 6주 전
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병력 | 수술, 예방접종, 현재 복용약관 관련된 질병명, 과거 치료내역
어릴 때는 아니고 성인이 된 이후 성인아토피가 생겨서 오래 전부터 조금씩 고생했음.
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| 5감진단, Comment, 처방을 반드시 작성하세요. |
5감 진단 | 호흡 확인 | 호흡 불규칙 |
경동맥 확인 | 별무소견 |
복압 확인 | 복압이 높은 곳을 체크하세요.(환자기준) 좌복애( ) 좌대횡( ) 좌복결( ) 중완( ) 중완부와 S자 결장 위치에 압통 약간. 좌측이 전반적으로 압력이 높은 편. |
원장님이 진단한 내용을 묘사하듯 서술해주세요.
- 피부 병변은 모공 중심으로 좁쌀처럼 올라와있고 거칠거칠한 형태. 현재 가려운 곳은 긁다가 모공이 둥글게 벗겨진 자국이 있음. 온도가 주변보다 높지는 않음. - 진료중 말을 많이 하자 얼굴 광대뼈 주변 부위에 눈에 띄게 번이 생기면서 이마쪽보다 0.3도 높아짐.
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Comment | 여기에 원장님의 치료목표를 적어주세요. 군약에 근거해서 F/U할 진단 근거를 쓰세요.
* 번계를 제대로 확인하지 않았으나 정황상 번계인 듯 함. * 변 본지 2시간이고 하루 2번씩 변을 봄에도 변폐가 있음 - 대황.
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처방 | 원장님이 생각하는 처방을 반드시 적어주세요.
사심탕. |
♣ 여기에 구강진, 족문 사진을 올려주세요.
♣ 피부질환인 경우 여기에 환부 사진을 올려주세요.
♣ 호흡 동영상은 여기에 올려주세요.
◆ 아래 문진 중 해당하는 부분은 놔두고, 해당하지 않는 내용은 지워주세요.
◆ 학회 공식차트의 문진 이외에 추가로 물어보고 확인한 내용이 있으면 <문진추가> 항목에 적어주세요.
식욕 소화 | 하루에 식사( 2 )번, 간식( 1 )번을 먹는다. 마지막 음식(커피, 음료, 과자 포함)을 ( 12 ) 전에 먹었다. |
식사 후 ( / 2시간 정도 후에 ) 트림, 복통, 속쓰림이 잘 생긴다. - 가끔 |
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식전에 물을 꼭 먹어야 밥이 잘 넘어간다. |
문진 추가> |
대변
| 대변 보는 횟수는 ( 1 )일에 ( 2 )번 정도다. 마지막 대변을 본 것은 ( 2 )시간 전이다. |
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문진 추가> |
소변 | 소변 보는 횟수는 하루 ( 5 ) 회다. 마지막 소변을 본 것은 ( 2 )시간 전이다. |
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문진 추가> |
갈증 | 10잔 이상, 2리터 이상 마신다. - 커피를 카페에서 주는 큰 종이컵 기준으로 3-4잔 마신다. 물 합치면 2리터 넘을 거다. |
땀 | 다른 사람들보다 땀이 많이 난다. |
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수면 | |
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| 문진 추가> 12시-6시 수면 일정하고 양호함. |
기호 | ( 커피 )를 즐겨한다. |
두면 | |
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점점 탈모가 진행중이다. |
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한열 | 갑자기 열이 훅 오르고 땀이 나는 경우가 자주 있다. |
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| 문진 추가> |
사지 | 아프고 불편한 부위가 ( 움직이면 더 아프다 // 누워서 쉬면 편해진다 ) - 좌측 어깨 통증. ROM 제한으로 당김 호소, 어깨 앞면에 분돈, 건이 두꺼워진 것 촉지. 계지거작약탕 1일분+침치료 시행함. |
( 아침에 / ) 손발이 잘 붓는다. |
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흉부 | |
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기타 | |
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현재 피부질환이 있다. |
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| 문진 추가> |
◈ 주의 사항 ◈
1. 말머리 없으면 바로 삭제합니다.
2. 5감 진단 항목을 대충 작성하면 경고를 받을 수 있습니다.
(가입한지 얼마 안되는 원장님은 할 수 있는 만큼만 적으셔도 됩니다.)
3. Comment에 원장님의 진단과 처방의 목표, 처방하려는 처방명을 반드시 적어주세요. 없으면 삭제합니다.
4. "임상문의후기"에 올려야 하는 글을 임상문의 게시판에 올리거나, 리플로 임상문의후기를 작성하면 안됩니다.
5. 대충 작성한 챠트는 바로 삭제합니다. 심혈을 기울여서 꼼꼼하게 환자를 체크하고 확인하시기 바랍니다.
첫댓글
♥백종헌23.08.28 11:18
일단 저런유형은 대사부터 안정화시켜야 합니다... 흠.. 향시라... 향시라고 보기에는 너무 광역이고. 올라오면서 색반을 형성하죠? 혈관손상보다는 혈구손상에 더 가까운 형태로 보이죠? 색반의 경계면에 긁은 흔적이 보이는것도. 그렇고. 잠재적인 확산을 염두에 두는게 좋겠습니다. 제 추천은 치자건강탕입니다. ^^
8/29 치자건강탕 8일분 나감
9/7 전화상담: 치자건강 먹고 열오름이 좀 덜한 느낌이다. 피부는 별 이상 없다.
치자건강 8일분 재처방.