제 1장 인지행동치료의 원리 p13-

[태산]

출처 : 인지행동치료의 원리 중

 인지행동치료는 꾸준히 변천하며 발전해 왔다. 1960년대 초반 Ellis와 Beck은 거의 비슷한 시기에 인지에 초점을 맞추는 새로운 형태의 심리치료를 개발하였다. 물론 Ellis와 Beck 이전에도 Wolpe, Mahoney 등 인지 행동치료의 기반을 닦은 훌륭한 치료자가 많이 있었지만, 인지행동치료를 지금의 인지행동치료가 되게 만든 데에는 이 두 치료자의 공이 크다.  

 Ellis와 Beck의 인지치료는 구조화된 단기치료로 개발되었다. 초창기에 우울증이나 불안장애를 주로 치료했지만, 이후 강박장애, 섭식장애, 외상후 스트레스장애, 알코올 중독, 정신병, 성격 장애 등 다양한 정신장애로 그 적용 범위를 넓혀 갔다. 이에 따라 치료기간이나 구조화의 정도도 내담자의 문제에 따라 융통성 있게 달라지고 있다. 뿐만 아니라 오늘날에는 변증법적 행동치료, 스키마치료, 마음챙김 기반 인지치료, 수용전념치료, 자비중심 치료 등, 새로운 형태의 인지행동치료가 계속 개발되어 나오면서 전통적인 인지행동칠의 틀을 넘어 발전을 거듭하고 있다. 

<나와 책의 의견>

1세대 : 엘리스와 Beck  => CT, REBT

2세대 : 인지와 행동 => CBT  (후에 행동이 인지와 감정에 주는 영향이 발견) 

3세대 :  감정이 포함 =>   뜨거운 인지.....스키마,   DBT, ACT  3세대와 4세대... 굳이 구별하자면

4세대 :  MBSR, MBCT, 자비, 자애, 연민 명상 등.... 

인지행동치료는 수많은 경험적인 연구를 통해 그 치료효과가 검증됨에 따라 다양한 정신장애에 대한 근거기반 치료로 인정받게 되었다.  근거기반치료로서 인지행동치료가 최대의 효과를 발휘하기 위해서는 과학과 예술의 절묘한 통합이 필요하다.  오랫동안 인지행동치료를 교육하고 감독한 Newman(2013)은 인지행동치료를 하는 과정을 피겨스케이팅 경기에서 선수들이 스케이팅을 하는 것에 비유하였다.

선수들은 쇼트프로그램에서 단독 트리플 점프,     등 규정된 필수기술을 반드시 선보여야 하지만, 이 기술들을 사용해서 얼마나 아름답고 독창적으로 경기를 펼쳐 나가는 가는 선수의 기량에  따라서 살당히 달라진다는 것이다. 

인지행동치료를 능숙하게 해서 최대의 치료효과를 얻어내기 위해서는 먼저 기본기가 탄탄해야 한다. 인지행동치료의 기본기는 인지행동치료에서 사용하는 다양한 기법이라고 볼수 있다. 기본기술을 확실하게 익힌다음, 인지행동치료의 원리에 기초해서 내담자의 협력적인 관계 안에서 내담자의 특성과 상태에 맞춰 올바른 타이밍에 기법을 적용학 될때 사람의 삶을 바꾸는 인지행동치료를 해줄수 있다. 

1. 인지행동치료의 원리

1) 인지 매개 가설   

   인지매개 가설은 내담자의 감정이나 행동이 어떤 사건의 직접적인 결과라고 보는 대신, 그 사건을 바라보는 내담자의 인지적 평가(해석이나 의미부여)가 작용한 결과라고 가정한다. 즉, 인지매개가설은 일어난 사건 그 자체가 중요한 것이 아니라 그 사건을 어떤 틀을 어떻게 바라보는가가 중요하다는 점을 강조한다. 

=> 해석이 있다. 어디서..  편도체와 mpfc    자극이 있으면 사고와 감정이 생기고 행동으로 나온다.   

=> 사건이 생기면 인지적 평가 가 먼저 있는 아래 그림은 뇌과학적으로 약간 문제가 있다. 

=> 매개라는 것은 원인과 결과 사이에서 다시 원인과 결과의 역할을 하는 것이다. 

  무서운 개를 봄 => 도망감... 사이에는 무서운 개를 봄 =>  나를 물거야... 내가 다칠거야 , 두려움, 공포 , 떨림, (감각과 감정과 사건에는 순서가 사실 없다. 뇌과학적으로,,, 사실 감각이 기본이다) => 도망간다는 행동을 결정한다.   

- 편도체 기반의 감정의 강도에  의해서 인지적 평가가 달라질수 있다.  1차적 감정과 2차적 감정... 

저러니....감정에 대해 소홀한 모델이니 적용에 문제가 있다. 이제는 감각에 대해서도 언급해야 하는 시대이다.

 인지행동치료자는 내담자와 함께 내담자의 반응을 자세히 살펴보면서 내담자에게 일어난 사고와 감정 및 행동의 상호작용 과정을 파악하려고 노력한다. 다시 말해 어떤 사건이 생겼을 때 왜 그렇게 반응하게 되었는지를 내담자의 관점에서 이해하고자 한다. 

 인지행동치료의 가장 중요한 원리는 개인의 사고가 그 사람의 감정과 행동에 영향을 미치는 핵심기제라는 가정이다. 사고가 사람의 감정과 행동에 영향을 주는 통로는 두가지라고 볼수 있다. 첫째는 사고의 내용이고 둘째는 사고의 과정이다. 

 첫째는 사건에 대한 사고의 내용이다. 사고 내용은 우리가 자신이나 주위 사람들, 그리고 사건들을 어떻게 평가하고 해석하는 가로 이루어진다. 예컨대, 승진을 자신의 능력을 펼칠수 있는 기회로 생각하는 사람은 흥분되고 기쁘겠지만, 승진을 맡아야 할 책임이 많아지는 것으로 생각하는 사람은 마음이 무겁고 불안할 것이다.   전통적 인지행동치료에서는 사고의 내용을 강조한데 비해, 마음챙김 인지치료나 수용전념 치료서는 자신의 사고를 객관화해서 볼 수 있는 상위 인지적 자각을 강조하고 있다. 

=> 사고를 둘로 나누어야 한다. 에고 기반의 추론,.,. 객관화해서 보는 사고..... 상위인지적 자각이다. 

=> 사건에 대한 태도?

사고의 내용은 개인이 어떤 상황에서 떠올리는 구체적인 생각이나 믿음의 내용을 말합니다.

• 예: "나는 실패자야", "사람들은 날 싫어할 거야", "이번 시험은 망쳤어"

• 이러한 내용은 흔히 자동적 사고(automatic thoughts), 중간신념(intermediate beliefs), 핵심신념(core beliefs) 등으로 분류됩니다.

• 이 내용들은 개인의 감정과 행동에 직접적인 영향을 줍니다. 부정적인 사고의 내용은 우울, 불안, 회피 행동 등을 유발할 수 있습니다.

👉 핵심 포인트: 사고의 내용은 무엇을 생각하는지에 초점이 맞춰져 있습니다.

대표 질문들:

• "그 상황에서 무슨 생각이 들었어요?"

• "그 일이 일어났을 때, 머릿속에 어떤 말이 지나갔나요?"

• "그 말을 들었을 때, 당신은 자신에 대해 뭐라고 생각했나요?"

• "그 상황을 어떻게 해석하셨나요?"

• "그 생각이 사실이라면, 그건 무엇을 의미하나요?"

• "당신이 믿고 있는 그 생각은 어떤 근거가 있나요?"

둘째는 사고의 과정이다. 사람들은 주위에서 일어나는 수많은 사건과 정보를 자기 나름대로 소화하고 처리할수 있도록 선별하고 분류하고 조직한다. 이 과정을 통해 세상과 자기를 이해하고 해석하고 경험한다. 이런 정보처리 과정은 사람들로 하여금 빠른 판단과 효과적인 일 처리를 가능하게 해 주지만, 때로는 새로운 상황을 보다 정확하게 파악하지 못하게 할수도 있다.  인지행동치료에서는 사고의 내용뿐만 아니라 내담자가 반복해서 저지르는 정보 처리의 왜곡이나 문제점도 다룬다.

2. 사고의 과정 (Process of Thought) :  인지왜곡이 있는지, 자동적 반응인지, 유연성은 있는지..

사고의 과정은 어떻게 사고가 이루어지는지를 설명합니다. 즉, 사고의 형성, 전개, 오류, 속도, 유연성 등 사고가 작동하는 방식을 말합니다.

• 예: 흑백논리, 과도한 일반화, 감정적 추론 등은 사고 과정에서 나타나는 **인지왜곡(cognitive distortions)**입니다.

• 사고의 속도: 지나치게 빠른 판단, 자동 반응적 사고

• 사고의 유연성: 융통성 없이 고정된 방식으로만 생각함

👉 핵심 포인트: 사고의 과정은 사고하는 방식이나 구조적 특징에 초점을 맞춥니다.

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요약 비교

구분사고의 내용사고의 과정

정의	무엇을 생각하는가	어떻게 생각하는가
예시	"나는 무가치해"	이분법적 사고, 감정적 추론
치료 초점	내용의 현실성 검토	사고 방식의 수정, 인지유연성 향상
관련 개념	자동적 사고, 신념	인지왜곡, 정보처리 방식

무엇 때문에 화가 났는지가 중요하다. 그것에는 대부분 욕구가 포함되어 있다... 그리고 그 내용이 타당한지를 보아야 한다.

그것은 사고의 내용을 만드는 과정이다.  

==> 습관화된 정보처리 방식, 수동적 추론 방식.....

  인지처리 과정이다.

1)  선별하고 분류하고 조직하는 방식 (인지오류)

2)  특정사고의 형태에서 다른 사고 형태로 얼마나 융통성 있게 옮겨 가는가, 

3)  특정 사건이 일어난 후 되풀이하여 그 사건을 생각하는데 머물러 있는 반추적 사고... 

1) 사고의 내용 : 사건들을 어떻게 평가하고 해석하는가로 이루어진다. 

    자극이 오면 승진소식에   마음이 기쁘다. 마음이 무겁다. 각자 모두가 감정이나 행동이 다를수 있는데 그것은 사고의 내용때문이다. 

2) 사고의 과정 :

  - (인지처리과정)

  - 내담자가 특정 사고의 형태에서 다른 사고 형태로 얼마나 융통성 있게 옮겨 가는 가도 일종의 사고 과정

 - 특정사건에 머물러 있는 정도 : 반추적 사고 

 - 인지오류 => 인지오류는  좋을 수도 나쁠 수도 있다. 

대표 질문들:

• "그 생각이 너무 빠르게 떠오르지 않았나요?"

• "비슷한 상황에서 항상 같은 방식으로 반응하시나요?"

• "그렇게 생각할 수밖에 없었나요, 다른 가능성은 없었을까요?"

• "혹시 전부 아니면 전무식으로 생각하신 건 아닌가요?"

• "그 생각은 감정에 근거한 것일 수도 있나요?"

• "그 생각의 패턴은 과거에도 있었나요?"

• "다른 사람이 같은 상황에 있었다면 어떻게 생각했을까요?"

내담자의 자동적 사고에 나타나는 인지적 오류를 살펴보면, 내담자가 상황을 파악할때 어떤 방식으로 처리하는지 살펴 볼수 있다. 예컨대,  지레짐작(독심술)의 오류를 자주 범한다면 상대방의 생각이나 감정을 시간을 두고 제대로 관찰해서 판단하기 보다는 넘겨 짚거나 짐작해서 재빨리 대처하는 경향이 있음을 알수 있다. 이러한 처리 방식은 상대방을 잘알고 익숙한 상황에서는 효과적인 처리방식이 되지만 새로운 상황에서는 부정확한 판단으로 인해 상황에 잘못 대처하게 만들 수 있다. 

또한 내담자의 특정 사고의 형태에서 다른 사고 형태로 얼마나 융통성 있게 옮겨 가는 가도 일종의 사고 과정이라 할수 있다. 예컨대, 우리의 주의가 위협에 집중되어 있을 때 거기서부터 주의를 다른 대상으로 얼마나 쉽게 옮길수 있는가를 효과적인 일 처리에 매우 중요한 측면이다. 또한 특정사건이 일어난 후 되풀이하여 그 사건을 생각하는데 머물러 있는 반추적 사고도 사고의 과정이라고 말할 수 있다.: 

우리가 주의가 위협에 집중되어 있을때 거기서 부터 주의를 다른 대상으로 얼마나 쉽게 옮길수 있는 가는 효과적인 일처리에 매우 중요한 측면이다. 

인지행동치료에서는 개인의 사고내용이나 과정에 있어서의 역기능적인 측면을 찾아내고 이를 수정하는 작업을 지속전인 변화가 올수 있다 본다.  사고의 내용은 합리적인지 비합리적인지이고.. 사고의 과정에는 인지오류가 있는지 아닌지이고.... 사고의 과정이 빨리 전환되는지..... 반추적 사고도 과정이다. 

3) 현재 - 여기에 대한 강조....

 인지행동치료에서는 개인의 문제를 해결하는 열쇠가 과거에 있지 않고 현재-여기에 있다고 본다.  따라서 내담자의 과거를 파고들어 가기보다는 그가 처해 있는 상황에서 현재 일어나고 있는 일을 주로 다룬다.  내담자들이 과거 경험을 통해 얻게 된 역기능적인 신념이나 가정을 현재에도 계속 붙들고 이유는 이 생각들이 과거에 그들에게 일어났던 일들이나 그들의 삶을 헤쳐 나오는데 도움이 되었기 때문이다.  그래서 그들이 달라졌고 환경이 변했음에도 불구하고 계속 옛 틀을 고수하고 이 틀에 맞추어 사건들을 해석한다.  

아.... 같은 동작이라고 매번 뇌는 다른 영역에서 움직인다. 메인은 있겠지만.. 그래야 매번 다른 환경에 능동적으로 대처할수 있기 때문이다. 

인지행동 치료의 핵심은 내담자들로 하여금 자기 자신이나 주위에서 일어나는 일을 어떤 틀을 통해 바라보고 이해하는지 파악하도록 돕고 이것들의  영향력에서 벗어나게 해주는 것이다. 이러한 작업은 내담의 현재 삶에 초점을 맞추고, 현재 일어나고 있는 현상을 면밀하게 관찰하는 것을 통해서 가능하다. 

이와 같이 인지행동치료에서는 내담자의 현재-여기에서작용하고 있는 과거의 경직된 틀을 발견하고 검토하는 과정을 거친다. 이 과정에서 필요하면 내담자의 어린시절이나 부모와 관계 또는 그 밖의 과거 경험을 다룰수도 있다. 그렇지만 어디까지나 관심의 초점은 내담자의 과거 경험이 어떤 영향을 미치는가를 이해하는데 있다.  즉 그것이 과거에는 타당한 틀이었지만 현재 상황에서는 타당하지 않을 가능성을 검토하는데 있다. 

인지행동치료의 궁긍적인 관심은 내담자가 현재 -여기에서 융통성 있고 타당한 해석체계를 가지도록 돕는 것이다. 

4) 새로운 경험에 대한 강조 :

 인지 행동치료에서는 내담자가 자신이 어떤 기울어진 틀로 세상을 바라보고 해석하는 가를 파악하는 것만으로는 변화가 일어나지 않는다고 본다. 그것이 첫번째 과정이라면 두번째 중요한 과정은 그 틀을 수정하고, 이것에 기초해 다르게 행동하고, 그 결과 새로운 경험을 하는 것이다. 

사회불안장애가 있을때 내담자들은 자기 몸에서 느끼는 긴장감, 떨리는 목소리, 뛰는 심장, 불규칙한 호흡이 다른 사람에게 그대로 드러날 것이라 생각하고, 그 결과 사람들이 자기를 아주 이상한 사람으로 볼것이라고 굳게 믿는다. 이들은 또한 자신의 말과 행동이 아주 자연스럽고 유창해야 한다는 높은 기대수준을 가지고 있다. 

Padesky박사는 2019년 베를린에서 열린 세계 인지행동치료학회에서 인지행동치료의 세가지 핵심요소로 행동, 대화, 발견을 

들었다. 여기서 행동을 첫번째 요소로 꼽고 있따는 점은 주목하다. 

인지행동치료에서 변화를 만들어내는 원동력이 새로운 경험이라고 가정하지 않는 인지행동치료자는 없겠지만, 어떤한 종류의 새로운 경험을 강조하는가와 어떻게 새로운 경험을 이끌어 내는지에 있어서는 차이가 있을 것이다. 

 인지행동모델.......

인지행동모델의 주요 요인들은 [그림1-1]에 나타나 있다. 개인은 끊임없이 주변 환경과 자신에게서 일어나는 사건들(예, 스트레스 사건, 다른 사람들의 피드백 혹은 피드백의 결여, 과거 사건에 대한 기억, 해야할 과제 , 신쳬적 감각)의 의미를 평가하기 때문에 인지적 과정은 이 모델의 핵심 역할을 담당한다. 또한 인지는 감정적 반응과도 관련이 있다. 예를 들어, 사회불안장애를 가진 리처드가 이웃의 파티에 가려고 할 때 다음과 같은 생각들이 떠오른다. 

나는 무슨 말을 해야할지 모를 거야.... 모두가 내가 긴장하고 잇는 것을 알거야... 나는 거기에 어울리지 않을 거야... 나는 당황해서 빨리 떠나고 싶을 거야.. .이러한 부적응적인 인지에 의해 심한 불안, 신체적 긴장, 자율신경계의 각성과 같은 감정과 생리적 반응들이 일어날 것이다. 그는 땀이 나기 시작하고, 배속에서 "나비"가 날아다니는 듯한 느낌이 들며, 입이 마를 것이다.  또한 그의 행동적 반응은 상황을 직면하고 사회적 상황을 극복하기 위해 적절한 기술을 습득하려고 애쓰기 보다 초대한 사람에게 자신이 독감에 걸려 파티에 갈수 없다고 말할것이다.  

두려운 상황을 회피함으로써 리처드의 부정적인 생각은 강화되고 이에 따라 사회불안은 더욱 커지며, 이는 다시 회피라는 행동의 악순환으로 이어질 것이다. 그가 사회적 상황으로부터 도피할 때마다 자신의 무능력과 약함에 때한 그의 신념은 더욱 더 확고해 질것이다. 이러한 사고는 그의 불편한 감정을 배가시켜 사회적 활동에 참여하기가 더 어려워질것이다.  리처드의 사고, 감정 행동은 그림1-2에 나타나 있다. 

CBT 치료자들은 기본적으로 CBT모델의 세분야 인지, 감정, 행동에 초점을 맞춘 다양한 기법들을 사용할수 있다. 예를 들어 리처드에게 불안을 일으키는 생각을 찾아 변화시키는 것, 불안한 감정을 감소시키기 위해 이완 혹은 심상을 사용하는 것, 단계적으로 회피 행동을 없애고 사회적 기술을 기르는 것 등을 가르칠수 있다. 

CBT 모델은 치료자로 하여금 생각, 감정, 행동간의 관계에 주의를 기울이도록 함으로써 치료 개입의 방향을 제시해준다. 

또한 CBT 치료자들은 정신병리의 원인과 치료에서 생물학적 과정(예, 유전학, 신경전달기능, 뇌구조, 신경내분비 체계), 환경 및 대인간의 영향, 인지행동적 요소돌 사이에 복잡한 상호작용이 존재한다는 것을 깨달았다. 

CBT모델은 인지적, 행동적 변화들이 생물학적 과정을 통해 영향을 받는다고 가정한다. 예를 들어 향정신성 약물이나 기타 생물학적 치료는 인지에 영향을 미친다고 보았는데 최근의 연구들은 이러한 입장을 뒷받침해주고 있다. 

종합하여 볼때 전반적인 치료의 방향을 정하기 위해서는 인지 행동적, 생물학적, 사회적, 대인간의 관계 등을 모두 상세히 고려하는 것이 필요하다. 이러한 

4) 새로운 경험에 대한 강조 

   인지 행동치료에서는 내담자가 자신이 어떤 기울어진 틀로 세상을 바라보고 해석하는 가를  파악하는 것 만으로는 변화가 일어나지 않는다고 본다.  그것이 첫번째 과정이라면 두번째 중요한 과정은 그 틀을 수정하고, 이것에 기초해 다르게 행동하고, 그 결과 새로운 경험을 하는 것이다. 

예시) 사회불안장애 

내담자들은 자기 몸에서 느끼는 긴장감, 떨리는 목소리, 뛰는 심장, 불규칙한 호흡이 다른 사람에게 그대로 드러날 것이라고 생각하고, 그 결과 사람들이 자기를 아주 이상한 사람으로 볼 것이고 굳게 밎는다. 이들은 또한 자신의 말과 행동이 아주 자연스럽고 유창해야 한다고 높은 기대수준을 가지고 있다.   치료가 진행되면서 자신이 가지고 있던 잘못된 자기상을 바꾸어 갈때 다른 사람들이 자기를 가혹하게 비판적으로 평가하지 않으며 조금 불안한 모습을 보인다고 해서 자기가 생각하는 만큼 이상하게 자기를 보지 않는다는 것을 깨닫게 된다.   만일 치료과정 중에 얻은 이러한 깨달음이 이제까지 회피해왔던 상황들에 접근하는 행동으로 연결되지 않는다면 진정한 변화가 일어나기 힘들 것이다.   즉, 깨달음이 깨잘음으로만 남고 이 깨달음이 내담자가 다르게 행동하도록 만들어 주지 못하면, 내담자는 이제까지 예측해 왔던 방식으로 상황이 전개되지 않는다는 것을 체험하지 못하게 된다.  인지 행동치료가 실제 삶에서 변화를 일으키기 위해서는 치료자가 내담자에게 바로 이 두번째 과정을 체험하도록 도와야 한다. 

5) 단기치료 

Messer은 정신역동치료는 치료목표를 설정하지 않고 내담자의 정신 내용을 탐색하는데 주력하는 데 비해, 인지행동치료는 치료목표를 명확하게 설정하고 내담자의 사고 내용을 검토하는데 주력한다고 보았다. 나아가 정신역동치료에서는 내담자의 정서에 귀를 기울이며 내담자의 과거 경험이 현재의 치료자-내담자 관계에 미치은 영향에 초점을 맞춘다고 보았다. 

 인지행동치료에서는 행동을 강조하며, 정서는 조절되고 관리되어야 할 현상으로 보며, 

인지행동치료자는 내담자가 단기치료에 적합한지를 종합적으로 평가하고  치료에 임해야 할 것이다. 이를 위해서는 무엇보다 변화에 대한 내담자의 동기가 얼마나 높은지와 내담자가 호소하는 문제가 얼마나 특정 문제에 집중되어 있는지, 아니면 생활 전반에 무넺가 확산되어 있는지를 평가해야 한다.