1. 하루에 첫 담배를 아침 기상 후 언제 피우십니까?
ㄱ.30분 이내 ㄴ.30분 이후
2. 하루에 언제 피우는 담배가 가장 만족스럽습니까?
ㄱ.아침 첫 담배 ㄴ. 기 타
3. 금연 장소에서도 담배 피우기를 참기 어렵습니까?
ㄱ. 예 ㄴ. 아니오
4. 아침 나절에 피우는 담배가 나머지 시간에 피우는 담배보다 많습니까?
ㄱ. 예 ㄴ.아니오
5. 몸이 불편해서 누워 쉴 때에도 담배를 피웁니까?
ㄱ.예 ㄴ.아니오
6. 하루에 담배를 몇 개비 정도 피우십니까?
ㄱ. 15개비 아하 ㄴ.16~25개비 ㄷ.26개비 이상
7. 담배 한 모금의 니코틴량은 0.1~10.2mg입니다. 당신의 하루 니코틴 흡입량은 어느 정도 입니까?
ㄱ.0.9mg이하 ㄴ.1.0~1.2mg ㄷ.1.3mg이상
8. 담배 피울 때 담배 연기를 자주 들여 마십니까?
ㄱ. 전혀 들이마시지 않는다 ㄴ.가끔씩 들여 마신다. ㄷ. 항상 들여마신다
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[채 점]
*총 점:11점
*1~5번 문항: ㄱ번 1점, ㄴ번 0점
*6~8번 문항: ㄱ번 0점, ㄴ번 1점,ㄷ번2점
*0~4점(습관형):금연 의지만 있으면 어렵지 않게 담배를 끊을 수 있는 단계
*5~7점(니코틴 중독형):적절한 금연법을 배우지 않고도 담배 끊기가 어려운 단계
*8점~11점(니코틴 의존도가 매우 높은 편):금연 시도 시 심한 금단 증상에 시달리게 되는 단계