5-3. 치료-3단계치료-전신적스테로이드, 면역억제제

[니르바나]

5-3. 치료-3단계치료-전신적스테로이드, 사이클로스포린, 아자티오프린, 인터페론감마, 면역글로불린

3단계 치료는 1단계와 2단계 치료를 열심히 따랐는데도 호전이 없는 경우 고려해야 한다. 이 단계에는 경구 혹은 주사용 스테로이드와 사이클로스포린, 인터페론 감마, 광선 치료 등이 포함되며, 최근 개발 중인 치료법이 해당한다.

① 전신적 스테로이드

일반적으로 소아에서는 성장 지연, 치료 중단 후 재발 등의 문제로 전신적 스테로이드 사용을 피하도록 하고 있다. 특히 전신적 스테로이드의 장기적 사용은 골다공증, 백내장, 임파구수 감소 등의 부작용과도 연관된다.

② 사이클로스포린

사이클로스포린의 아토피피부염에 대한 치료 효과는 1987년 처음 보고되었으며, T세포의 칼시뉴린 의존 경로를 억제하여 면역 억제 작용을 나타내는 것으로 알려져 있다. 사이클로스포린이 성인 및 소아 아토피피부염 모두에 효과가 있지만 치료 중단 후 아토피피부염이 악화되었다는 보고가 있다. 국내에서도 사이클로스포린을 소아에서 사용한 보고가 있으며 4-6주간 사용 후 증상이 호전되었다고 하였으나 표준화된 용량과 치료기간은 아직 정해지지 않았다. 사이클로스포린의 치료 효과에 대한 보고가 있음에도 불구하고 신장 독성, 임파선암, 다모증, 구순비대, 감각이상, 위장장애, 면역억제와 연관될 수 있기 때문에 흔히 사용되지는 않고 있다. 표준화된 치료로 사용하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다고 하겠다.

③ 아자티오프린

아자티오프린은 DNA합성에 필요한 purine nucleotide 합성을 방해 함으로써 면역 억제 작용을 나타낸다. 아자티오프린을 12주간 사용하여 27%의 증상 호전이 있었다는 보고가 있었지만, 아토피피부염에 아자티오프린을 사용한 연구가 거의 없고 골수억제, 간독성, 위장관장애 등의 부작용이 문제가 될 수 있어 일반적인 사용을 위해서는 보다 많은 연구가 필요하다.

④ 인터페론 감마

인터페론 감마는 IL-4를 생성하는 Th2형의 T세포를 억제함으로써 치료 효과를 나타내는 것으로 생각되고 있다. 국내외에서 아토피피부염에 대한 치료 효과를 보고한바 있으나, 아직 적정 투여 기간, 용량이 정해지지 않았고 가격이 부담스러우며 일반적 사용에는 무리가 있는 실정이다.

⑤ 면역글로불린(intravenous immunoglobulin, IVIG)

면역글로불린이 아토피피부염에 효과를 미치는 기전은 몇 가지로 추측되고 있는데, 인체 내 특이 알레르겐에 대한 항체를 중화시키고 항원제시세포, 세망내피세포, B림프구의 표면에 존재하는 Fc 수용체와 결합하여 알레르겐에 대한 자극으로 면역반응이 활성화되는 것을 차단하여 효과를 나타낸다는 가설과 IVIG자체가 T 림프구에 직접 작용하여 IL-4의 형성을 줄이고 Th2 면역반응을 억제하여 효과를 나타낸다는 가설이 있다. 이후 아토피피부염 치료에 면역글로불린을 이용하려는 많은 시도가 있었으나 치료 후 재발 빈도가 높았으며 치료결과가 동일하게 나오지 않아 표준 치료로 도입하기에는 많은 연구가 필요하다.

(2) 치료 목표의 설정

아토피피부염은 나이에 따라 임상 경과가 다르기 때문에 연령별 목표 설정을 달리 하는 것을 추천한다.(그림 2-22) 우선 12개월까지는 일반적으로 증상이 점점 더 심해지는 경향을 보이기 때문에 최대한 증상을 완화시키는데 목표를 두어야 한다. 이 시기는 아무리 합리적인 관리를 해 주더라도 심한 증상으로 이어지는 경우가 많아 병의 경과를 충분히 설명하여 보호자가 불안해하지 않도록 하는 것이 중요하다. 이때 합리적 관리법을 꾸준히 따르면 중증도가 약해지고 빠른 호전을 기대할 수 있다는 설명을 반드시 포함시키도록 한다.

이후에는 만 2-3세까지 완치되는 것을 목표로 가이드라인에 따라 치료해야 한다.

이 시기는 자연 경과에서도 호전을 경험하는 환자들이 많아 ‘민간요법만으로 호전되었다’는 맹신에 빠질 수 있다. 이 경우 어떠한 합리적 치료도 완강히 거부할 수 있으므로 이에 대한 충분한 설명이 필요하다.

2-3세 이후에는 다른 아토피질환의 발생을 억제하는 노력을 병행해야 한다. 아토피질환의 60-70%가 5세 전에 발생하므로, 알레르기를 잘 일으킬 수 있는 여건, 즉 감염, 집먼지진드기의 서식, 세균과 곰팡이와 실내오염물질을 줄이는 노력이 필요하다.

아토피피부염의 자연경과를 이해한다.

치료 목표의 개별화(연령에 따라)

1. 0-1세 : 심하지 않은 경과를 밟도록

2. 2-3세 : 아토피 제로

3. 4-5세 : 다른 알레르기질환의 발생을 예방

목표곡선

<그림 2-22> 아토피피부염의 자연경과와 치료 목표

면역억제제

심한 형태의 소아형 아토피 피부염과 대부분의 성인형 아토피 피부염의 치료에 이용될 수 있는 약물에 대해 설명하고자 한다.

(1) Cyclosporine

Cyclosporine은 Tolypocladium inflatum gams와 Cyclindrocarpon lucidum 곰팡이로부터 분리한 폴리펩타이드로서 T세포 의존성 면역반응의 강력한 억제제로 알려져 있으며 주로 장기이식 환자에서 면역억제제로 사용되고 있다. 골수를 억제하지 않으면서 선택적으로 helper T세포에 작용하여 IL-1, IL-2의 생성과 helper T세포의 증식을 억제하여 긍극적으로 helper T세포의 활성과 cytotoxic T세포의 성숙을 억제하므로써, T 세포 의존성 면역반응을 차단한다. 기존의 치료방법에 호전을 보이지 않는 중증의 아토피 피부염 환자에 사용할 수 있다. 현재까지 정해진 치료기준은 없으나 처음 치료 시에는 하루 3-5mg／㎏용량을 6-8주간 투여하는 방법을 보편적으로 사용하고 있다. 대부분의 연구에서 치료효과는 치료시작 2주 이내에 매우 빠르게 나타난다. 치료중단 후 8주 이내에 대부분 재발하나 치료 전에 비해서는 증상이 경감된다. 유지요법으로 2주 간격으로 1 mg／kg씩 감량한다. 약용량을 감소시키면서 흔히 증상의 재발이 관찰되나 전신 스테로이드제의 경우처럼 반동현상은 없다.

부작용 : 고혈압, 신독성, 약물상호작용 등의 심각한 부작용을 초래할 수 있다. 따라서 사용할 때 혈압측정, 혈중 cyclosporine 농도측정, 신장기능측정, 혈액검사, 간기능검사를 2주간격으로 시행한다. 소아에서의 안정성에 대하여는 구체적인 자료가 없다.

Cyclosporine의 부작용
신장	신장독성(BUN, creatinine, uric acid상승, GFR감소)
심혈관계	고혈압, 고지혈증
소화기계	구토, 설사, 간손상
피부점막	다모증, 잇몸비대
혈액계	빈혈
신경계	염, 수전증
약물상호작용	항생제, 항진균제와 상호작용이 있어 주의 할 것

(2) FK506(Tacrolimus)

Cyclosporine과 유사한 작용기전, 효과 및 부작용을 가진 약제로 알려져 있다. 그러나cyclosporine과는 달리 다모증, 잇몸비대의 부작용은 없으며 국소제제로 사용하여도 효과가 있다고 보고되어 있다.

(3) Interferon-γ(IFN-γ)

아토피 피부염에서 IgE의 과잉생성의 기전은 Th2세포로부터 유리되는 IL-4의 증가 및 IFN-y의 감소로부터 유발된다는 사실이 밝혀지면서 이들 cytokines들이 아토피 피부염의 새로운 치료방법으로 사용되기 시작하였다. Interferons(IFN)에는 IFN-α, IFN-β, IFN-γ가 있으며 모두 항바이러스작용, 세포성장 및 분화조절, 세포표면 분자발현 조절과 체액성 면역 및 세포매개성 면역반응의 조절기능이 있는데, IFN-α나 IFN-β에 비해 IFN-γ가 면역 조절기능에서 가장 중요한 역할을 한다.

효과: IFN-γ는 IL-4생성을 억제하고, IgE합성과 비만세포 증식을 감소시켜 Th-l 세포의 면역반응을 촉진시키고, IgE에 의한 histamine 유리를 억제시킨다.

투여 방법: 1주일에 3회씩 50-100 ㎍을 4-12주간 피하주사한다. 연구결과 50% 이상에서 임상적 호전을 관찰할 수 있다. 단점: 소양감에 대해 큰 치료효과가 없어 단독치료로 시도되기보다는 항히스타민제와 피부연화제의 병합요법 또는 경우에 따라 항생제 및 다른 제제와의 병행요법이 바람직하다.

부작용 : 대부분의 환자에서 IFN-γ의 투여 초기에 발열, 몸살, 두통. 근육통 등의 감기증상을 보이나, 대부분은 아세트아미노펜제의 약을 투여함으로써 쉽게 조절된다. 구토, 설사, 탈모현상이 발행할 수 있으며, 일시적으로 백혈구 감소증을 보이는 경우도 있다. 누적되는 독성은 없으며 대부분의 부작용은 약물중단시 빠르게 회복된다. 치료 도중에는 규칙적으로 간기능의 변화, 혈액학적인 변화 등을 계속 관찰해야 한다.

(4) Thymopoietin pentapeptide(thymopentin, TP-5)

Thymopentin은 흉선호르몬인 thymopoietin 단백질 구조중에서 32~36번의 5개 아미노산에 해당하는 합성 펩다이드이다. thymostimulin(TP-1)과 thymopentin(TP-5)등 두 종류가 있으며 이중 TP-1은 송아지의 흉선으로부터 추출한 것으로 cytokines생성 억제 기능이 있어 아토피 피부염의 치료제로 사용되었으나 치료 효과가 거의 없는 것으로 판정되었다.

작용기전: Thymopoietin과 동일한 생물학적 착용을 가지고 있어 흉선세포의 성숙 T 림프구 특히 억제 T 림프구의 기능을 강화하는 역할을 담당한다. 아토피 피부염에서 정상인에 비해서 interleukin-4가 증가하고 감마인터페론이 감소하는것으로 밝혀졌는데 thymopentin은 이러한 사이토카인의 변화를 정상화시키는 것으로 알려져 있다.

투여: 일반 치료에 반응이 없는 심한 아토피 피부염의 치료에 사용되어 임상증상의 호전을 나타내며 보통 50mg 피하주사를 주당 3회, 6~12주 동안 사용한다. 일반적으로 치료 시작 2~3주부터 임상증상이 호전된다.

단점: 치료 중단 약 4주후 경부터 증상이 재발하며, 빠른 경우는 2주, 늦게는 3개월 후에 재발하는 경우도 있다. 가격이 비싸다.

장점: 중대한 부작용이 보고되지 않아 비교적 안전한 약제로 평가받고 있다. 소아환자에서 안전하게 사용할 수 있는 약제이다. interferon-γ나 cyclosporine에 비해 치료 효과가 현저하지는 않으나 부작용이 적다는 측면 장점을 지니고 있다 .

(5) 기타 면역억제제

Methotrexate, azathioprine 등도 사용할 수 있으나, 부작용을 고려하여 사용시 반드시 주기적 검사가 필요하다. 실제로 아토피 피부염에서는 많은 연구가 이루어지지 않은 것이 현실이다.

체질별 양약

1. 항생제                 11. 신경안정제

2. 소염제                 12. 당뇨약

3. 진통제                 13. 비타민

4. 고혈압                 14. 식욕촉진제

5. 이뇨제                 15. 면역억제제

6. 소화제                 16. 항결핵제

7. 변비약                 17. 기타

8. 신경안정제

9. 당뇨약

10. 혈액순환 개선제

	1	2	3	4
1. 항생제	에리스로마이신	오프록사신, GM, KM	세파, 아목사, PN	바이브라마이신, 박트림, 린코마이신, 설파살라진,
2. 소염제		키모타부	바리다제
3. 진통제	타이레놀, 모르핀, 데메롤	에어탈, 디클로페낙	디크로닉	폰탈
4. 고혈압	코자, 하이자	하이트린, 레니텍	테놀민	노바스크
5. 이뇨제			다이크로짇	라식스
6. 소화제		부스코판, 훼스탈	맥소롱	아진탈
7. 위장약
8. 제산제			겔포스	잔탁, 큐란
9. 변비약		무타실산, 아락실	MgO	둘코락스
10.혈액순환개선제			징코민	엘칸정
11. 신경안정제		푸링,, 삼환계항우울제	테그레톨, 뉴론틴, 스틸녹스	바리움
12. 당뇨약		글루코파지	다이아비네스	디아미크롱, 아반디아, 인슐린
13. 비타민		Vit A(스티바A연고)	Vit E(세투연질캅셀, Vit E오일)	VitC
14. 식욕촉진제			메게이스
15. 면역억제제		인터페론, 인터루킨	프로토픽, 엘리델, 사이클로스포린, VP16	스테로이드
16. 항결핵제		아이나	에탐부톨	리팜피신
17. 기타		에포감(달맞이 종자유)	항히스타민(액티피드,아빌,페니라민,칼라민로숀), 우루사

체질에 맞지 않는 다른 체질의 약을 먹을 때 나타나는 부작용

체질	적용약물	부작용
1	2	명치부위 통증, 가벼운 설사(14)
	3
	4
2	1
	3	변비, 구토, 입이타고 목이 붓고, 눈이 충혈, 발적, 얼굴 가려움증, 두통
	4	얼굴이 달아오르고, 설사, 가슴이 답답, 흉통, 안절부절
3	1
	2	몸이 붓고, 소변 불리, 장관운동 저하, 배에 가스(갑상선 기능저하 증상)
	4	목이 타고, 설사
4	1
	2	변이 물러지고, 복통, 설사, 기운이 빠지고
	3	설사

참고로   1은 태양인,   2는 소양인,   3은 태음인,   4는 소음인 입니다.