상태변화 기록 작성 방법

상태변화 기록 작성 방법  상태변화 기록 시어르신의 상태상태에 대한 도움 내용어르신의 반응 및 결과를 기록합니다. 어르신의 신체활동, 식사(영양), 피부, 배설(배뇨 및 배변), 수면, 정서, 인지 등의 상태에 대해 기술합니다. 예시1) 편마비로 꾸준히 보행 운동 중임. 오늘도 평소대로 실내 세 바퀴 걸으며 운동하심. 눈에 띄는 호전은 없으시지만 발을 두 뼘 정도 들고 발 끌림 없이 발바닥으로 바닥을 딛으심. 땀을 좀 흘리시고 개운하다고 하심. 2) 허리통증으로 오래 앉아 있으면 아파하심. 바른 자세로 앉아 있음을 봐 드리고 척추 이완을 위해 발 밑에 받침대를 놓아 드림. 스트레칭도 함께 함. 통증이 바로 가시지는 않지만 바른 습관을 신경 써야겠다 하심. 3) 관절염으로 무릎통증을 호소하심. 많이 걸으면 통증이 악화된다고 하여 장거리는 보행기를 이용하여 무릎의 압력 부담 줄임. 목욕을 하면 조금 낫다고 하여 꾸준히 목욕 도움을 해드리고 온찜질도 해드림. 찜질을 해드리니 통증이 조금 줄어들었다고 좋아하심. 4) 신체 상태가 평소와 같이 특별히 불편한 것이 없다고 하셔서 낙상에 주의하며 목욕을 해드림. 목욕 시 피부상태가 발적, 멍, 상처 없이 양호했음. 다만 발에 부종이 관찰되어 조심히 발을 닦아 드림. 몸에 보습제를 발라드리니 개운하다고 좋다고 하심. 5) 어제 밤에 화장실을 두 세 차례 갔다고 하셔서 밤 동안 간접등을 켜 놓을 수 있도록 확인해 드림. 자기 전 화장실 다녀오시기를 요청 드리니 알았다고 이해하심. 6) 최근에 식사량이 줄어들면서 반 공기밖에 드시지 않음. 어디가 불편하신지 여쭤보니 틀니가 잘 맞지 않는 것 같다고 하심. 보호자와 센터에 상의를 하니 틀니를 맞추신지 4~5년전으로 오래되었고 틀니가 흔들리는 것이 관찰되니 동행하여 치과 방문 계획 함. 7) 매 끼니 드시도록 격려하고 요양시간에는 꼭 식사를 챙겨드리려 노력하지만 간식 섭취가 많고 식사를 잘 드시지 않음. 파전, 삶은 달걀, 과일, 두유 등 양질의 간식을 챙겨드리고 꾸준한 식사를 격려함. 파전을 좋아하셔서 다른 과자대신 잘 먹을 수 있겠다 하심. 8) 취사를 도와드리고 가도 밥이 예전처럼 줄지 않음. 혼자 독거 하시면서 식사 의욕이 없고 인지가 나빠져 시간에 맞춰 밥을 챙겨 드시기도 어려운 듯 함. 실온에 상하지 않는 반찬을 구비 해 놓고 여러 칸이 있는 반찬통 하나에 반찬을 준비해 놓음. 서비스 시간에도 어르신이 직접 밥솥을 열고 밥을 덜어 드시도록 일상생활 훈련, 격려함. 귀찮아 하셨지만 밥솥을 열고 밥을 담는 모습 보이심. 9) 어제는 입맛이 없다 하시며 밥을 반 그릇밖에 드시지 않음. 드시고 싶은 것을 여쭤보니 시원한 탕을 드시고 싶다 함. 삼계탕을 해드리니 고맙다 맛있다며 한 그릇을 다 드심. 10) 화장실 다녀오는 것을 봐드리니 속옷이 많이 젖어 있음. 급히 소변을 보러 가시다가 실수를 하였다고 당황스러워 하심. 괜찮다 말씀드리며 조심스럽게 개인위생과 옷 갈아입기를 도와드림. 드시는 비뇨기과 약을 확인하고, 배뇨 간격, 시간을 파악하여 아침 식후에는 화장실을 규칙적으로 다녀오시도록 도와드림. 11) 월요일에 대변을 마지막으로 보고 3일째 대변을 보시지 않음. 식사량은 매일 평소대로 잘 드셨고 물을 드시기를 싫어하여 수분섭취가 적었음. 물 섭취를 격려하니 먹기 싫은데 하시다가 한 컵을 두 차례 나누어 드심. 복부 불편감은 없는지 대변 보시는지 관찰함. 12) 설사가 계속되어 물을 충분히 드려 탈수를 예방함. 평소와 다른 음식을 드시지는 않았는지 살펴보고 매운 음식, 카페인을 피함. 배설 양상 관찰함. 13) 어젯밤에 잠을 조금 잤다가 깼다가 하며 개운하게 주무시지 못하였다고 함. 낮 시간의 활동을 조금 늘리고 안방의 조명, 이부자리, 이동 변기 등 수면환경 점검 함. 이야기를 나눠보니 자녀분들 걱정거리가 있고 살아서 뭐하냐 정서에 기인한 수면장애인 듯 함. 수면 양상 지속적으로 관찰 예정. 14) 사과가 없어졌다며 누가 가져간 것 갔다고 화가 나심. 속상 하시겠어요 라고 어르신의 감정표현을 먼저 이해해주고, 함께 사과를 찾아 봄. 냉장고 제일 밑칸에서 사과를 찾으니 어르신이 쑥스러워하기도 하시고 안도함. 어르신이 보이는 곳에서 도움을 드리고, 그렇지 못할 때는 항상 일을 하기 전에 설명을 드림. 다시 한번1) 어르신의 상태 2) 상태에 대한 도움 내용 3) 어르신의 반응 및 결과를 꼭 기술해 주시고 7일이 넘지 않도록, 7일 이내 최소 일주일에 한 번 작성해 주시기 바랍니다. 지금 어르신은 어떤 상태이고 그에 대해 나는 어떤 도움을 드릴 수 있을까요? 기록을 통해 센터에서도 어르신의 상태를 파악하고, 상태 개선을 위한 방법을 알려 드리거나 방문 시 수급자 및 보호자 상담, 급여 제공계획의 조정, 자원 연계 등 중재가 가능 합니다. 또 요양보호사님의 효과적인 서비스 제공 방법을 알려 드릴 수도 있습니다.  상황에 대한 예시 개인위생일어나서 세면하고 화장품 바르기를 하시는 것을 봐 드림. 머리를 빗고 거울을 보고 웃으심. 앞머리가 길어 잘라 달라 하셔서 정리해 드리고 손, 발톱도 깨끗하게 정리해 드렸다. 얼굴에 미소가 가득 하셨다. 식사 도중 잇몸이 아프다고 하셔서 틀니를 빼서 틀니를 깨끗이 씻어, 끼여 있는 음식물을 제거하고 입안도 헹구어 드림. 몸이 갑자기 가렵다고 하여 피부가 건조해져서 그런 것 같아 샤워 후 로션을 계속 발라드렸더니 가렵지않다고 좋아 하심. 영양역류성 식도염으로 목과 위에 통증이 있음. 커피 등 카페인 음료를 삼가시게 하고 식후에는 앉아서 대화를 나눔. 증상이 좀 완화되는 것 같다고 하심. 매일 혼자 계셔 걱정인데 오늘도 환한 얼굴을 봬니 좋음. 점심에 찰밥, 청국장찌개를 맛있게 드시고 과일까지 잘 드심. 식사를 잘 안드셔서 죽을 드리고 있음. 내일은 밥을 드시겠지 희망 하지만 눈도 뜨지 않고 계시어 마음이 아픔. 최선을 다해 드려야 겠다 다짐함. 식욕을 돋구기 위해 달래, 취나물을 어르신이랑 같이 다듬어서 된장이랑 나물로 식사 준비를 해 드림. 달래맛이 좋다고 식사를 잘 하심. 입맛 없다며 김치 부침개가 드시고 싶다고 하심. 묵은지로 구워 드렸더니 맛있게 드시고 좋아하심. 배설변비가 있는 어르신을 위해 과일을 갈아서 쥬스를 드리고 배를 마사지 해드리면서 배변 활동에 도움을 드림. 화장실 갈 때 가끔 속옷이 젖어있어 당황해 하심. 그럴 수 있다 말씀드리고 위생에 신경쓰며 환복 함. 배뇨시간, 간격을 확인하며 식후에 다녀오도록 해드림. 소변이 거품, 색깔 이상없고 식사도 잘하시고 소화도 잘 하심. 전립선 약도 빠지지 않고 아침, 저녁으로 잘 드심. 이동의자에 앉으면 자꾸 뒤로 넘어가시는데, 꼬리뼈가 바닥에 닿아 통증을 호소하시길래 두꺼운 방석을 깔아드리니 편안하다 하심. 머리를 감겨 드리는데 머리가 조금만 흔들려도 어지러움을 호소하심. 감겨 드리고 천천히 안정한 후 이동 도와 드림. 따뜻한 물 한 잔 드시고 누워 계시면서 안정을 취함. 신체기능 유지 증진날씨가 추워 움추러 드신다 하여 의자에 앉아 목 돌리기, 팔 돌리기, 다리 들기 운동을 같이 하니 좋아하심. 바깥 운동이 힘든 어르신이랑 건강 박수를 숫자 세면서 치고 팔 운동을 같이하니 좋아 하심.종아리가 조금 부으셔서 손으로 다리를 주물러드리고 의료기계로 마사지 해 드림. 몸의 건강과 기분이 좋아 아파트 마당 세 바퀴 운동함. 밖에 나올 때는 조금 추웠는데 운동을 하니 몸에 열이 난다고 하심. 복약오른쪽 눈 충혈이 심하심. 깨끗이 손을 씻은 후 처방 받으신 인공눈물, 항생제 안연고 안약을 시간에 맞춰 투여하고 휴식을 취하시도록 함. 허리와 발목 통증이 있어 파스 붙여 드림. 바른자세로 생활할 수 있게 도와드리고 복대를 해 드린 좀 낫다고 하심. 수면밤에 잠이 안 와서 새벽에 주무시는 일이 많아서 아침에 일어나면 피곤을 느끼신다기에 드시는 커피를 줄여보기로 하였음. 수면양상 지속적으로 관찰함. 요즘 낮잠을 오래 주무셔서 깨워 같이 콩고르기를 하면서 어릴 때 이야기를 나누며 어르신의 무료함을 달래 드림. 정서어르신께서는 돌아가신 배우자분께 못한게 많다시며 미안해하시고 오늘이라도 죽고싶다는 말씀을 하심. 경청해드리며 고인의 좋았던 기억들을 추억하고 사별을 겪어내실 수 있게 도와 드림. 자제분들이 다녀가시고 어르신이 좀 우울해 하셔서 좋아하시는 가요 프로를 같이 보면서 이야기를 많이 나눔. 남편이 힘들게 한다면서 기운이 하나도 없다고 하심. 어르신의 마음과 가족의 상황을 경청하고 마음을 다독여 드림. 낮에 누워만 계시니 기운도 없고 입맛이 없어 식사를 조금만 하심. 가볍게 스트레칭도 하고 창문을 활짝 열고 시원한 공기 맡으시라 권함. 의사소통왼쪽 귀가 좀 안들리셔서 대화에 엉뚱한 대답을 하심. 눈을 바라보고 천천히 말을 해 드리면 잘 알아 들으심. 인지인지기능이 많이 저하된건지 가끔 소통이 어려움, 책 보고 베끼는 건 되는데 안 보고 문장 쓰기는 어렵다고 하심. 간단한 단어 쓰기를 함께 함. 어르신께서 금방전에 기억이 잘 안날 때가 있어서 얘기해 드리고 노래도 하고 숫자 개념도 계속 세어보도록 함. 토요일 오후에 깔끔하게 이발도 하시고 치매 예방 화투놀이도 함. 식사를 하시고 자꾸 잊으심. 그리고 밥을 자꾸 달라 하시고 안 드리면 몰래 드셔서 체중이 많이 늚. 시간에 대한 인지 알려 드리고 음료와 간단한 간식 챙겨 드림. 인지 강화를 위해 어르신이랑 튤립 꽃 그림을 노랑, 빨강 등 색연필 색도 어르신께 여쭤보면서 색칠을 함. 재미있어 하심. 일상 생활( 외출 시 동행, 장보기, 산책, 병원 동행 )병원 가시기 전 준비해 드렸다. 혈액 검사하시는 날이라 식사 못 하셔서 간식 챙겨드리니 좋아 하신다. 기분 전환 겸 미용실에서 머리 자름. 얼굴이 밝아지고 행복해 하심. 어르신께서 답답하다고 하셔서 공원에 산책갔다 오니 기분이 좋아 지셨음. 어르신이 오늘 날씨 좋으니 밖에 나가서 운동하고 싶어하심. 점심 드시고 동네 산책 같이 함. 컨기션이 좋아서인지 평소보다 잘 걸으심. 가사( 취사, 청소 및 주변정리 정돈, 세탁)건조대에서 빨래를 걷어와 어르신이랑 같이 정리해서 정리한 것을 어르신께서 가져다 놓으라는 곳으로 가져다 드림. 봄 이라서 화분이랑 집안 정리를 하자 하셔서 같이 하고 나니 기분이 개운하고 상쾌하다고 좋아 하심.  ( 어르신의 상태 살펴보기 ) 멍, 상처, 부기, 병변 등 피부 상태 배뇨의 횟수, 양, 색깔, 냄새 등 소변 양상(부유물, 혈뇨 등 비정상 유무 확인), 배뇨 양상(횟수, 요의, 잔뇨감 등) 양, 색깔, 형태 등 대변 향상(혈변, 점액, 지방변 등 비정상 유무 확인). 배변 양상(횟수, 변의, 복부 불편감 등), 소 대변 실수 횟수 등. 식사의 양, 횟수, 간격, 섭취하는 식사의 종류, 식욕, 수저사용 능력, 수분 섭취량 의치 등의 접합성, 저작 양상, 구강 내 통증 유무, 삼키기 상태 신체 균형, 신체 근력, 관절 가동 범위 시력, 청력, 촉각, 통각 등 감각 및 의사소통 상태 일상생활 관련 지남력, 기억력, 판단력, 주의 집중력 등 인지력 우울, 불안, 고립감 등의 부정적인 정서 혹은 기쁨, 즐거움, 행복 등의 긍정적인 정서 상태    가족사랑노인복지센터 (032-501-9876)인천시 부평구 안남로 25 유하임오피스텔 1407호