작업치료 (손의 기능)

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한얼 추천 0 조회 118 11.05.25 09:49 댓글 1

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hand function

. 개관

손의 기술은 환경과의 상호작용에서 매우 중요하다. 손은 작업 수행, 놀기, 자기관리 작업을 수행하는 "도구(tools)"로써 사용된다. 손 기능에 장애가 있는 아이는 환경으로부터 감각 정보를 받아들이는 기회가 적다.

2. 손 기능의 요소

일상생활 동작에서 효과적인 손의 사용은 손 기술의 복잡한 상호작용, 자세, 인지, 시지각 등에 의해 좌우된다. visual-motor integration은 시각 기술, 시지각 기술, 운동 기술의 상호작용을 가리키는 말로 사용된다. 손 기능(hand skills)이라는 용어는 fine motor coordination이나 fine motor skills이라는 용어로 대체할 수 있다.

손 기능의 발달은 적절한 체감각, 자세 기능, 충분한 시지각, 인지적 발달 등에 의존한다. 손 기술은 정상적으로 촉각-고유수용성과 정확성을 위한 시각적 정보에 의존한다. 그러나 이러한 손 기술은 reach, grasp, carry, release, in-hand manipulation, bilateral hand use를 포함하며 그 정의는 다음과 같다.

?Reach : 손으로 물체를 잡기 위한 팔과 손의 움직임(movement)과 안정성(stabilization)

?Grasp : 손으로 물체를 잡는 것

?Carry : 공간에서 잡고 있는 물건을 다른 곳으로 옮기기 위한 팔의 움직임

?Release : 특정한 시간, 공간에서 잡고 있던 물체를 의도적으로 놓는 것

?In-hand manipulation : grasp 후에 손안에서 물건의 조작

?Bilateral hand use : activity를 수행하기 위해 양손을 효과적으로 사용하는 것

3. 손의 기술을 위한 performance components

(1) 시각적 기술(Visual Skills)

Erhardt(1992)는 손 기능의 발달에서 시각적 기술의 중요성을 강조했다. visuo-motor 발달은 정상적으로 발달하는 아이의 경우 6개월에 성숙하는 것으로 보인다. 시각적 기술은 손을 효과적으로 인도할 때 시각적 조절을 사용하는데 있어서 어려움을 겪는 아이들을 평가하고 계획을 세우는데 유용하다.

(2) 체감각 기능(Somatosensory Functions)

Pehoski는 손가락과 엄지의 독립적인 움직임 같은 아이들의 손 기술의 발달에서 체감각 정보의 중요한 역할을 설명하였다. 촉각적 구별을 잘 못하는 아이들은 어떻게 그들의 손가락을 함께 또는 독립적으로 움직일 것인지에 대한 피드백을 수용하지 못한다. 뇌성마비 아동과 감각통합에 문제가 있는 이들은 촉각적 구별 문제나 촉각적 방어가 있는 것으로 보인다.

(3) 감각 통합(Sensory Integration)

손의 기술에 영향을 주는 감각통합 문제의 유형은 감각 방어, 서투른 양측성 통합, 실행증 등이다. 감각방어가 있는 아동은 특정한 물건을 만지기 싫어하므로 다양한 물체를 경험하는데 제한이 있다. 비기능적인 양측성 통합은 in-hand manipulation과 bilateral hand 사용의 발달을 제한한다. 실행증 아동은 신체 도식(body scheme)의 문제와 촉각적 구별의 문제가 연관되어 있다.(Ayres, 1979) 이런 아동의 경우 움직임이 계획과 움직임 조절에 어려움을 갖는다.

(4) 시지각과 인지(Visual Perception and Cognition)

시지각, 촉지각, 인지적 발달은 손 기술의 발달에 서로 영향을 끼친다. 손 기술의 발달로 물체와 복잡한 상호작용을 할 수 있도록 하며, 지각, 인지적 발달로 물체의 사용과 상호작용에 대해 알 수 있도록 해준다.

물체 특성의 지각, 요구되는 움직임의 속도, 필요한 힘 등은 물체를 효과적으로 조절하는 능력에 영향을 준다. (Elliott & Connolly, 1984) 물체에 대한 지식은 물체 조작을 통해 이루어진다.

태어나서 6개월 동안 아이가 공간에서 물체의 위치를 알기 시작함에 따라 소동작(fine motor) 발달이 발달하도록 시각적, 촉각적 자극이 주어져야한다. 6-12개월 동안 크기, 모양, 표면의 질 등, 물체의 특성에 대해서 손동작을 적응시킨다. (Cobetta & Mounoud, 1990)

Exner와 Henderson (1995)은 인지와 손 기술 발달의 상호작용에 대해 연구하였다. 예를 들어 집중력 조절과 문제 해결 능력 발달의 변화는 점차적으로 두 물체를 다루는 능력이 발달됨에 따라 나타나게 된다. 두 물체를 서로 부딪히는 것, 한 손으로 조작하는 동안 다른 손으로 물체를 고정시키는 것, 두 개 이상의 물체를 동시에 조작하는 것(단추 채우기, 끈 묶기)과 같이 두 물체를 동시에 참여시켜야 하기 때문에, 인지 발달 없이 양손 기술의 사용은 어렵다.

(5) 사회적 요소

손 기술의 발달에 영향을 주는 사회적 요소는 사회경제적 위치, 성별, 기대되는 역할 등을 포함한다. 이들 요소는 기본적인 손 기술의 발달에는 영향을 덜 미치지만, 복잡한 도구사용 조작에서 요구되는 기술에 대해서는 더 많은 영향을 미친다. 예를 들어, 가난한 아이들에게 쓰기 도구, 가위 등 중산층 환경에서 제공되는 물체들을 경험할 기회가 없을 수 있다.

(6) 신체적 요인들

① 손의 완전함(Integrity of the Hand)

세련된 손가락 움직임과 in-hand manipulation 기술이 제한된다. 엄지손가락의 소실은 다른 손가락의 소실보다 손 기능의 발달에 더 중요한 영향을 끼친다.

② 관절 운동 범위(ROM)

관절 운동 범위는 손의 사용과 reaching, carrying 기술에서 팔의 위치에 중요한 영향을 미친 다. 효과적인 손의 기능은 손바닥 궁(arch)을 조절하는 원위쪽 근육근의 적절한 움직임에도 의존 한다. 비정상적 관절 구조, 근육 약화, 관절염 등의 결과로 관절 가동 범위가 제한된다. 관절 가 동 범위가 제한되면 큰 물체를 잡는 능력이나 평평한 물체를 집는 능력에 영향을 미치게 된다.

③ 근력

충분한 근력은 잡기 모든 형태의 잡기를 시작하고 carrying하는 동안 그 형태를 유지하기 위해서 필수적이다.

* poor strength : 잡기 전에 필요한 손가락 신전이나 엄지의 opposition을 시작할 수 없다. 또한 잡기 형태를 유지하기 위한 굴곡 조절을 할 수 없다.

내재근에 의존하는 기능을 사용할 수 없고, IP 관절의 신전과 함께 엄지를 opposition하거나, MCP 관절을 굴곡 시킬 수 없다.

* fair strength : 잡기 형태를 시작할 수는 있으나 잡기를 유지하면서 물체를 중력에 대항하여 들어올릴 수 없다. activity 수행하는 동안 인내력이 저하된다.

④ 긴장도(Tone)

근 긴장도는 activity를 수행하는 동안 상지의 안정성에 영향을 미친다. 중추신경계 손상에 의한 비정상적인 근 긴장도는 관절 가동 범위에 영향을 미치며 일반적으로 움직임의 속도가 저하된다.

* 증가된 근 긴장도 : 제한된 관절가동범위

* 감소된 근 긴장도 : 과도한 관절가동범위, 감소된 안정성

* fluctuating tone : full range이지만 관절 위치의 끝 부분에서만 안정성을 가지게 된다.(full flexion or full extension) 또한 움직임이 조절이 안되고, 닥치는 대 로 나타난다.

4. 손 기술의 발달

(1) Reach

신생아의 팔의 움직임은 비대칭적이다. 아이는 그에게 다가오는 손이나 물체에 시각적으로 집중하게 된다. 이러한 시각적 인식은 외전된 팔로 물체를 돌리거나 부딪히면서 이루어진다. 아이는 손을 펴지 못하기 때문에, 물체를 우연하게 잡게 된다.

점차적으로 정중앙 방향에서의 손 기능이 발달한다. 초기에 아이는 물체를 잡기 위해서 보이는 물체보다 더 많이 뻗게 된다. reach는 humeral abduction, 부분적인 shoulder internal rotation, forearm pronation, full finger extension으로 시작된다.

움직이는 동안 신체의 두 면을 분리해서 봄으로써 unilateral reaching이 시작된다. shoulder의 abduction, internal rotation은 두드러지지 않고 손은 실제 물체의 크기보다 더 많이 편다. scapular의 조절과 trunk 안정성이 성숙함에 따라 아이는 shoulder flexion, 부분적인 external rotation, full elbow extension, forearm supination, 부분적인 wrist extension으로 reaching을 시작하게 된다. 성숙한 reach는 대개 지속적인 몸통 extension, rotation과 함께 이루어진다. 몇 년 후, 아이는 unilateral reaching이 정교해지고, 특정한 물체에 대해 적절하게 손가락을 extension함으로써 정확성을 증가시킨다.

* In supine : reaching은 처음에는 옆쪽에서, 차츰 정 중앙에서 물체를 부딪히면서 시작된다. 두드리기(swiping)는 scapular와 humerus간의 분리뿐만 아니라 중력에 대한 상지의 flexion-extension의 발달에 영향을 미친다. supine 자세는 지지하고 있는 면으로부터 scapular에 압박이 제공됨으로써 scapular의 안정성이 촉진된 다. 아이가 정중앙에서 옆쪽이나 위쪽으로 향하여 있는 물체에 reaching하기 위 해서 scapular는 기본적으로 상체에 대해 유지되어야 한다. 손을 중앙으로 가져 오는 것 또한 supine에서 더 쉽다.

* In prone : on-elbow와 on-hands postures의 성취로 시작된다.

일단 아이가 on-elbow 자세를 유지하게 되면 한쪽 상지로 몸무게를 지탱하게 되고, 다른 쪽 상지는 물체를 잡기 위해서 움직일 수 있게된다. prone에서의 reaching은 중력에 대항한 상지의 extension을 촉진시킨다. scapular가 몸통에 밀착되기 위해 trunk-scapular 안정성이 이루어지면 scapular와 humerus의 분리도 촉진된다. crawling과 creeping시에 reaching이 나타나는데 몸통을 배 로 지탱하거나, hand-knees의 자세를 유지하여 팔로 물체를 만지기 위해 팔을 뻗게된다.

(2) Hand Reflexes, Influence on Arm and Hand use

① Traction response : passive shoulder abduction시에 상지가 강하게 flexion 된다.

신생아에게 나타나는 반사이며, 5개월 이후에 감소된다.

② Grasp reflex : 4주된 아기의 요골쪽 손바닥이나 web space에 촉각적 자극을 주면 엄지와 검지를 모으는 반사가 나타난다. 3-4개월쯤, 고유수용성과 촉각적인 자극을 포함해야한다. 요골쪽에서 시작한 접촉을 손의 원위쪽으로 움직인다. 아이는 빠르게 반응하게 된다. 아이의 손가락 움직임에 저항을 주면 flexion이 지속 된다. 이 반사는 대개 4-5개월 이상에서는 나타나지 않으며 독립된 손의 사용이 시작된다.

③ Avoiding reaction : 신생아기에게 나타나며, 유아기동안 지속된다. 6-7세까지 완전하게 통 합되지 않는다. 이 반응은 손의 척골 쪽 부분, 손가락의 바닥 쪽 끝 부분에 주어지는 자극에 대한 반응으로 나타난다.

④ Instinctive grasp reaction : 잡고 있는 물체에 대하여 적절한 방향을 잡도록 하는 능력을 발달시키는데 도움을 준다.

?4-5개월 : 요골쪽을 자극하면 전완의 부분적인 supination

?6-7개월 : 물체를 찾기 위해 손으로 더듬기 시작한다.

?8-10개월에 아이는 그의 손에서 움직이는 자극을 따라간다.

(3) Grasp

① hook grasp : transverse metacarpal arch가 펴져야 하고, 손가락 IP jt. flexion,

MCP jt.에서 flexion, extension이 일어난다.

② power grasp : 도구나 물체를 조절하는데 사용된다. 최대의 힘은 엄지와 손가락의 완전한 flexion에서 물체가 수평적으로 놓여졌을 때 나타난다.

③ lateral pinch : 작은 물체를 잡을 때 사용된다. 엄지의 adduction, MCP extension, IP flexion 상태이다. 검지는 약간 구부린 상태에서 유지한다. 엄지손가 락 끝은 검지의 요골쪽, DIP jt.에 맞닿아 있다.

④ tip pinch : 엄지와 검지의 opposition. 손가락과 엄지의 모든 관절이 부분적으로 구부러 진다. 이것은 작은 물체를 잡을 때 사용된다.

⑤ spherical grasp : wrist extension, finger adbuction, MCP, IP jt의 flexion.

longitudinal arch의 안정성이 요구된다.

⑥ cylindrical grasp : 물체에 대해 손가락을 유지하기 위해서 transverse arch가 펴져야 하고 손가락은 부분적으로 adbuction, IP/MCP jt. flexion된다.

④ disc grasp : finger abduction, MCP jt.의 hyperextension, IP jt.의 flexion.

큰 물체를 잡을 때 손목이 더 구부러진다. 엄지의 extension은 물체의 크기 가 증가함에 따라 증가한다. 이때 transverse metacarpal arch가 펴진다.

(4) In-hand manipulation skills

① finger-to-palm translation : 손가락과 엄지손가락의 끝으로 잡고 있던 물체를 손바닥쪽으로 움직여 오는 것. 물체는 손안에서 linear 방향으로 움직이고 손가락은 펴진 상태에서 더 구부러진 상태로 움직인다. 예를 들어 손가락과 엄지로 동전을 잡아서 손바닥으로 가져오는 것

② palm-to-finger translation : finger-to-palm의 반대이다. palm-to-finger는 엄지 의 독립된 조절과 손가락의 flexion에서 extension의 움직임이 요구된다. 이 동작 또한 linear 방향으로 움직이지만 finger-to-palm보다 훨씬 복잡하다. (예를 들어, 자판기에 동전을 넣을 때.)

③ shift : 손가락 표면에서 손끝으로 물체를 재위치 시키는 것, MCP, IP jt에서 약간의 움직임이 일어나는데 엄지를 opposition하고, MCP adduction, IP extension으로 이동이 일어난다. 예를 들어, 버튼 끼우기, 똑딱단추 잠그기 등.

④ rotation

?simple rotation : 물체를 90도 이내에서 회전시키는 것.

예를 들어 퍼즐을 맞추기 위해서 퍼즐 조각을 돌리는 것

?complex rotation : 물체를 180-360도에서 회전시키는 것, 손가락이 독립적으로 움직인다.

예를 들어, 동전 뒤집기, 연필 돌리기 등

(5) Carry

carrying은 손안에서 물체를 잡고 있는 동안 신체 움직임의 부드러운 조합이 이루어져야 한다.

전완은 어떠한 자세에서도 안정적이어야 하며, 최적의 상태를 유지하기 위해서 전완과 손목의 자 세가 수시로 변화되어야 한다. shoulder rotation은 shoulder flexion과 abduction이 동시에 이루어져야 한다.

(6) Voluntary Release

grasp과 같이 voluntary release는 팔의 움직임의 조절에 의존한다. 물체를 놓기 위해서 팔은 정확하게 움직여져야 하고, 손가락과 엄지가 펴져야 한다. Ayres(1954)는 작은 물체를 부드럽고, 정확하게 놓는 기술의 발달은 정상적으로 몇 년이 걸린다고 하였다. 초기에 아이는 물체를 자발적으로 놓지 못하고, 강한 grasp reflex 때문에 손에 있는 물체를 강하게 빼내어야 한다.

물체를 입으로 가져가는 행동은 아이가 손을 중앙선으로 가져오게끔 도움을 주고, 물체를 다른 손으로 이동시킬 수 있게된다. 초기에 물체를 입에 물고 있는 동안 손을 옮긴다. 곧 아이는 한 손에서 다른 손으로 자유롭게 옮길 수 있게된다. 옮기는 손은 완전히 펴지며, 받는 손은 안정하게 유지된다.

9개월에 아이는 다른 손의 도움 없이 물체를 놓을 수 있게 되며 팔은 완전히 펴지게 된다. shoulder 조절은 아이가 물체를 자유롭게 떨어뜨리면서 자발적인 놓기가 함께 발달된다. 다음 단계는 다양한 자세에서 팔꿈치를 고정시키게 된고, 팔꿈치를 좀 더 구부린 상태에서 놓기가 시작된다.

팔이나 손은 release하는 동안 안정적이게 된다. 1세가 되면 물체는 shoulder, elbow, wrist stability 상태에서 release되지만 MCP jt.는 과도한 finger extension을 보이기 때문에 release하는 동안 불안정하다. 점차적으로 아이는 좀 더 작은 상자에 물체를 넣을 수 있게 되고, 블록을 쌓을 수 있게 된다. 이러한 release 형태는 아이가 손가락을 단계적으로 extension 시키게 되면서 작은 물체를 release할 수 있을 때까지 몇 년에 거쳐 정교해진다.

(7) Bilateral Hand Use

정상적 아이는 비대칭에서 대칭적으로 발달한다. 비대칭적 움직임은 대개 3개월까지 나타나며 대칭적인 형태는 3-10개월에 나타난다. 이때 shoulder가 조절되어야 양측의 reach, grasp, 손과 물체를 입으로 가져가는 행위 등이 나타난다. 9-10개월에 아이는 각 한 손에 물체를 유지할 수 있고, 그것들을 부딪혀 소리를 낼 수 있다. catching이나 bouncing같은 좀 더 복잡한 양측의 대칭적 기술은 유아기 이후에 발달한다.

분화된 움직임을 사용하는 능력은 8-10개월에 시작된다. 초기에 팔의 움직임은 상반되거나 교대적이다. 이러한 기술이 나타나면서 아이는 신체의 두 면을 분리할 수 있게되고, 두손을 다른 기능으로 동시에 사용할 수 있게 된다. 물론 물체의 효과적인 안정성은 shoulder, elbow, wrist의 적절한 안정성에 의존한다.

18-24개월에 아이는 manipulation 이전 기술들이 발달하게 된다. 양측성 기술의 정교함은 reach, gras, release, in-hand manipulation 기술의 계속적인 발달에 의존한다. 시지각, 인지, 운동 기술 발달은 조금 더 통합되고, 이것은 일을 수행하는데 있어서 motor planning을 효과적으로 사용하도록 이끈다. Bilateral manipulation은 2-3세에 양측 손 사용이 성숙되면 가위질을 할 때, 팔을 움직이면서 손을 사용할 수 있는 능력을 갖게 된다.

(8) Ball-Throwing Skills

이 기술은 자발적인 release 기술을 사용하는 능력이 선행되어야 한다. 작은 공 던지기에서 아이는 순서와 아이들은 움직임을 계획하고 공을 원하는 곳으로 던지는 행위를 부드럽게 할 수 있게 되기 전에 움직임의 순서와 시기를 정하여 한 단계, 한 단계의 진행을 통해 움직이게 된다.

?2세 : 공을 앞으로 던지면서 몸이 같이 앞으로 움직이지 않도록 균형을 잡을 수 있게 된다.

?2세 6개월-3세 : 공의 방향을 조절하여 목표물을 향해 던질 수 있다. 이것은 공을 던졌을 때 팔 꿈치가 어깨 앞에 있도록 상완을 조절할 수 있다는 것을 의미한다.

?3세 6개월 : 공을 일직선상에서 거의 벗어나지 않게 5-7feet 앞의 목표물을 향해 던질 수 있다. 이동작을 위해서는 공을 던지기 전에 팔꿈치가 어깨 앞에 있어야 한다.

?5세 : 5feet 앞의 목표물을 향해 머리 위로, 아래로 정확하게 던질 수 있다. 이것은 상완을 외전 된 상태로 굽힐 수 있는 능력이 필요하다.

?6-7세 : 12feet 정도 떨어져 있는 목표물을 향해 머리 위로 정확하게 던질 수 있다.

(9) Tool use

도구 사용은 목적적인 복잡한 물건 조작의 한 형태이다. self-care, 놀이, 여가활동, 학교, 직장에서의 임무 성취에 있어 중요하다. in-hand manipulation과 함께 발달하게 된다. 도구 사용은 연습을 통해 더 높은 수준의 기술을 습득하게 된다.

예> 가위질 ; 2세 - 가위 손잡이에 손가락을 넣고 벌렸다 오므렸다 하면서 배우기 시작함

3-4세 - 전완을 pronation → midposition으로 위치시키며 가위질을 할 수 있는 자세를 취함, 수직선을 따라 자른다

4-5세 - 복잡한 모양을 따라서 자른다.

※Age-Group GRASP PATTERNS

<0-1 month> grasp reflex → primary grasp

<1-2 month> ulna side의 felxion이 더 강하여 radial side의 involuntary release 나타남

<2-3 month> wrist flexion 상태

<3-4 month> swiping, scratching, hand-hand coordination

<4-5 month> Crude palmar grasp(주로 ulna side로)

<5-6 month> -grasp reflex가 감소 finger extension 증가

              -patting -palmar grasp

<6-7 month> radial palmar grasp(radial side로 물건을 잡게됨)

<7-8 month> -index probing

              -instinctive grasp

              -forearm supination

<8-9 month> -inferior pincer grasp

              -radial-distal grasp(wrist extension/flexion)

             (→ ulna;stability radial;mobility)

<9-10 month> -superior pincer grasp(thumb opposition/rotation)

               (→without ulna stability)

<10-11 month> purposeful index finger probing

(상자 안의 물건을 index finger로 꺼낸다.)

<11-12 month> fine pincer grasp(= tip pinch)

                (→ 작은 핀을 줍는다)

<12-18 month> palmar supination grasp (크레파스를 손 전체로 잡고 팔 전체로 그림)

<18-24 month> -functional supination/pronation(문손잡이를 잡고 돌림)

                -spherical grasp

<2-3 years> -power grasp on tool

<3-4 years> static tripod posture(연필의 위 부분을 잡음)

<4-5 years> dynamic tripod posture (1-3번 손가락의 opposition)

5. 손 기능에 문제를 가진 아이들을 평가할 때 사용하는 Theories and Frames of Reference

(1) Biomechanical Frame of Reference

주로 관절 가동 범위, 근력, 인내력의 제한으로 손 기술에 영향을 미치는 아이를 평가하고 치료하는데에 사용된다. 생물역학은 tenodesis grasping 형태와 grasp/in-hand manipulation 형태에서 intrinsic/extrinsic 근육의 관계를 이해하도록 치료사를 돕는다. 고안된 놀이는 이러한 원리 의 손 기능에 기초한다. 보조기를 제작할 때는 주로 biomechanical frame of reference를 기초로 한다.

(2) Developmental Frame of Reference

이것은 발달하는 아이들이 전형적으로 보여주는 일련의 기술을 설명하는데 초점을 맞춘다. 예를 들어서 아이들의 척골 쪽 잡기(ulnar grasp) 형태에서부터 pincer grasp까지의 발달을 설명한다. 손 기술 문제를 위한 중재 계획에서 작업치료사는 아이들이 전형적으로 보여주는 일련의 발달적인 기술을 이해해야한다; 이러한 일련의 기술은 치료의 목표를 세우는데 도움을 준다. 또한 이 frame of reference는 손 기술을 다른 발달적인 기술들과 연관시켜야하는지 이해하도록 작업치료사를 도울 수 있다.

(3) Neurodevelopmental Treatment(NDT) Frame of Reference

이것은 자세의 긴장도, 자세 조절, 안정성과 운동성의 문제를 가진 아이들을 이해하는데 초점을 맞춘다. NDT가 대부분 균형과 중력에 대항하는 조절된 움직임의 발달을 설명하기 위해 사용되지만, 또한 팔과 손의 움직임 조절을 향상시키기 위한 방법을 포함하기도 한다. NDT를 사용하는 보조기 기술들이 발전되어 오고 있다.

(4) Sensory Integration Frame of Reference

SI는 적응성의 반응을 받아들이도록 하는 감각 기능의 통합과 감각 기능의 중요성을 설명한다. 작업치료사는 촉각적 정보나 고유수용성 정보를 통합의 문제로 인해 야기된 손 기술 문제를 설명하기 위하여 이것을 사용한다. 미세한 움직임이 불가능한 아이들이나 양측 통합의 문제가 있는 아이들을 평가하고 치료하는데 사용한다.

(5) Motor Learning Theory

이것은 습득 이론의 분류 안에 속하는 이론이다. 아이들의 새로운 운동기술의 습득과 이 운동기술의 학습이 어떻게 일어나는가에 대해 중점을 둔다. 아이들은 기술을 습득하는데 사회 구조와 피드백을 통해 도움을 받으며 연습을 통해 기술을 더욱 매끄럽게 한다. 이것은 특별한 잡기 방식이나 단추끼우기 등의 in-hand manipulation을 발달시키고자 할 때 사용한다.

(6) Behavioral Theory

이것은 특정한 feedback을 통해 아이의 작업을 강화시키는데 중점을 둔다. motor learning theory에 반하여 이러한 습득적인 이론은 좀 더 운동 요소를 포함하는 기능적인 활동에 중점을 둔다.치료사는 "backward shaping"을 사용하여 활동을 구조화한다. 치료사는 긍정적인 보상을 사용하여 아이의 성공적인 수행을 강화시킨다.

6. 치료를 위한 안내

<준비>

① Positioning

fine motor 향상을 위해 치료사와 아동의 자세를 설정하는데 있어서 치료사는 아동이 특정한 기술들을 이끌어 내기 위한 최적의 자세를 고려해야한다. 각 자세에서 사용하는 형태가 다르다면, 치료사는 여러 가지 자세를 사용할 것인지 한 가지 자세를 사용할 것인지를 결정해야한다. 예를 들어, 아이가 sidelying에서 elbow extension이 가장 잘되어 reach를 할 수 있지만, sitting 자세를 적응시켜야하는 경우가 있다. 이때에는 치료 초기에는 sidelying에서 치료를 한 후, 점차 sitting 자세를 보조하여 기능적인 자세에서 손 기술을 일반화하도록 한다.

- supine : 팔을 움직이는 동안 손이 시야 안으로 들어오므로 시각적으로 주의해야 하는 아이 들을 치료할 때 효과적이다.

- prone : 전완, 어깨의 안정성이 높고, elbow flexion 90도 인 경우 cocontraction을 하 기에 적절한 자세이다. gross bilateral manipulation

- sidelying : hand-hand play나 한 쪽 팔의 움직임을 더 강화시켜야하는 경우에 효과적이 다.

- table sitting : fine motor skills를 향상시키기 위해 효과적이다.

* adaptations for sitting : 팔걸이, 몸통을 묶는 끈, 선반, 발받침.

table의 높이는 팔꿈치보다 약간 높아야하며, 더 낮은 테이블은 몸통의 felxion을 과도하게 하며, 더 높은 표면은 팔의 abduction과 internal rotation의 사용을 과도하게 한다.

- 바닥에 앉기 :reaching skills이나 gross bilateral skill을 향상시키기 위해 효과적이다.

- standing : 일상 생활 기술들-양치, 지퍼 잠그기, 단추 잠그기, 면도, 화장, 요리-은 서 있는 자세에서 가장 흔하게 행해진다. standing 자세에서의 기술은 sitting에 서의 기술이 습득된 후에야 가능하다.



② 근 긴장 조절과 자세 조절 향상

- 상지 무게를 지지하는 것은 특히 자세 조절을 향상시키고, scapulohumeral area에 안정성을 향상시키기 위한 치료 기술로 효과적이다. 그것은 또한 아이들이 elbow cocontraction 과 약간의 무게 이동에 있어 어느 정도의 wrist extension을 유지하는 것을 촉진시키는데 효과적이다. 몸무게를 지탱하면서 고유수용성의 정보가 제공된다. 여기에서의 주된 관점은 elbow, wrist, finger의 완전한 움직임을 수행하는데 있는 것이 아니라 전반적인 안정성을 향상시키는 것이다.

- 아이의 엄지가 adduction, flexion되어 있으면 weight-bearing을 하기 전에 엄지 MCP jt에 압력을 제공하고, 아이의 손을 이완시키기 위해서 각 관절을 flexion-extension- rotation 한다.

<손 기술 발달>

③ external rotation, supination, wrist extension과 같은 독립된 팔, 손의 운동들을 강조하는 활동

④ reach, grasp, carry, release activities

⑤ 독립된 손가락 움직임

⑥ in-hand manipulation 활동

⑦ 양손을 사용하는 활동

<일반적인 기술>

⑨ 손 기술을 기능적인 활동으로 통합

7. 손 기능의 발달에 따른 문제점과 치료 목적

(1) Reach

문제점

1. reach를 시작하기 위한 abduction과 internal rotation의 사용 부족

2. reaching 할 때 팔을 높이기 위한 shoulder elevation과 lateral trunk flexion의 사용

3. reach하는 시간에 맞추어서 손의 위치를 협응시키는 능력 부족

4. 앞쪽, 반대방향으로 팔을 뻗을 때 상체 자세 유지하는 능력 부족

치료목적

1. 사물을 만지는 동안 사물을 주시하기

2. 여러 가지 측면에서 사물을 만지기

3. reaching하는 동안 finger extension의 각도 유지하기

4. 중앙선에 놓여진 사물을 두 손으로 reaching하기

5. 양쪽으로 reaching하는 동안 전완을 적절하게 방향 잡기

6. humerus와 elbow extension의 neutral rotation을 사용하여 shoulder flexion 45도 상태에서 reaching하기

7. 전완을 supination하고 shoulder flexion 90도로 reaching하기

8. 성숙한 reaching patterns과 grasp을 적절하게 사용

9. 몸통을 똑바로 세우고 humeral external rotation, elbow extension, forearm

supination하여 중앙선 넘어서 reaching하기

10. 머리 위에 있는 것 reaching하기

(2) Grasp

문제점

1. 주먹을 쥐거나 손가락을 굽혀서 손을 열지 못함

2. 손목을 굽히고 손가락을 폄(척골쪽 편향)

3. 전완을 pronation하여 radial finger grasp 형태를 방해한다.

4. 엄지의 adduction, MCP,IP flexion: 엄지를 펴서 adbuction/adduction하는 기술 부족

5. 엄지의 opposition이 안됨

6. intrinsic finger muscles의 조절을 포함하는 잡기 형태의 사용 능력 부족

7. 물체의 특성에 따른 다양한 잡기 능력 부족

치료목적

1. 다양한 자세에서 지속적인 palmar grasp

2. 다양한 사물들을 손바닥보다는 손가락으로 grasp

3. finger pad grasp

4. 사물의 형태와 특징에 따라서 사용되는 opposed grasp pattern 고치기

5. 효과적인 lateral pinch grasp 사용

6. 얇고 딱딱한 물체를 잡고 유지하기 위해 MCP flexion과 IP extension으로 잡기

7. 일상 생활 동작에서 다양한 도구를 power grasp으로 잡기

(3) Carrying

carrying을 하는 동안에 아이들은 사물의 grasp을 유지해야 하므로 팔의 관절의 위치를 변화시 키는 능력에 주목할 필요가 있다. 고정된 손가락 flexion과 함께 손목 extension이 강조되어야 한다. 치료사는 아이들의 보상작용 움직임에 주의해야 한다. 만약 보상작용이 나타난다면 팔의 운동과 관계된 몸통의 회전을 향상시키는 치료가 필요하다.

큰 물체를 옮기는 동작은 wrist extension을 향상시킬 수 있다.

(4) Voluntary Release

문제점

1. 주먹 쥐기, 손가락 구부림

2. 물건을 놓는 동안 팔의 위치를 지속시키기 어려움

3. finger extension과 wrist extension의 조합이 어려움

4. 약간의 forearm supination이 어려움

5. release하는 동안 손가락의 overextension, 특정한 위치에 놓을 때 조절이 안됨

치료목적

1. 바닥에 놓인 그릇 안에 물건 놓기

2. 아이의 팔 길이에 놓인 탁자 위 그릇 안에 물건 놓기(손가락을 편 상태로 손목을 펴기)

3. 손목의 extension을 사용하여 정중선 안에 놓인 그릇에 물건 놓기

4. 적목 쌓기

5. 개구부가 작은 통 안에 작은 물건 놓기

6. 다른 물체를 건드리지 않고 다른 물체의 1inch 옆에 놓기

7. upright 자세를 유지하면서 변하기 쉽고 가벼운 물체 놓기

(5) In-hand manipulation

문제점

1. 손가락의 독립, 조절이 제한됨

2. 손으로 물체를 쥐기 위해 손을 컵 모양으로 오므릴 수 없음

3. 한 손안에 동시에 하나 이상의 물체를 쥘 수 없음

4. 손가락 끝에서 물체의 움직임을 조절하는 안정성이 부족하여 물체를 떨어뜨림

치료목적

1. finger-to-palm을 사용하여 손바닥 안의 동전을 쥐기

2. 안정성과 finger-to-palm을 사용하여 한 손안에 몇 개의 동전을 쥐기

3. 저금통 동전 구멍 안으로 동전을 넣기

4. 식사나 칫솔질을 하는 동안 도구를 알맞게 사용할 수 있도록 회전기술 사용하기

5. 손으로 조그만 음식을 먹기 위해 palm-to-finger 사용

6. 연필 끝의 지우개를 사용하는 복잡한 회전기술 사용

8. Hand Function Test

(1) Box and Block Test

* 대상 : 협응능력이 손상된 아동, 성인 환자의 manual dexterity 평가.

* 방법 : 각 1inch의 블럭을 1분내에 최대한 많이 옮기기, 우세손부터 실시한다.

(2) Minnesota Rate of Manipulation Test(MRMT)

* 대상 : 직업 능력 평가를 위한 manual dexterity 평가

* 방법 : 선 자세에서 각 블럭을 모양에 맞추어 끼우기

* subtest - Placing - Turning - Displacing - One-hand Truning and Placing

          - Turning and Placing

(3) Purdue Pegboard

* 대상 : 손기능을 요구하는 산업 현장에서 주어지는 일을 수행할 수 있는지를 평가한다.

* 방법 : 25개의 두 줄로 된 구멍에 pin, collar, washer 끼우기. 앉아서 실시하며, 왼손,오           른손, 양손하여 사용하여 30초 동안 가능한 빨리 구멍 채우기

(4) Nine-hole Peg Test

* 대상 : 신체 불구자의 finger dexterity 평가

* 방법 : 각 5inch의 판에 9개의 peg를 꽂고 다시 빼기

(5) Jebsen-Taylor Hand Function Test

* 대상 : 아동에서 성인의 손기능 평가

* 방법 : 글쓰기, 카드 뒤집기, 작은 물건 집어 올리기, 먹기, 적목 쌓기, 가벼운 물건 들어           올리 기, 무거운 물건 들어 올리기 등의 7가지로 구성되어 있으며 각각 수행한 시           간을 기록한다.

(6) Manual Function Test(MFT)

* 대상 : 뇌졸중 환자를 대상으로 조기 재활치료의 신경학적 회복의 시기에 있어서 상지운동기능의 변화를 측정, 기록하기 위한 것이다.

* 방법 : 상지의 ROM(4항목), 쥐기(2항목), 손가락 조작(2항목)의 3가지 영역에 대해 8항목           32 개의 소검사로 구성되어 있다.

(7) Erhardt Developmental Prehension Assessment (EDPA)

* 대상 : 쥐기 형태는 신생아에서 15개월까지의 아동을 대상으로 하며, 그리기와 쓰기 기술           은 1-6 세의 아동을 대상으로 한다.

* 방법 : involuntary arm-hand patterns movement, voluntary movement,

         pre-writing skills의 3개 영역으로 구성된다. 평가 내용은 형식화된 검사영역에            대한 각 소검사의 발달단계를 점수로 환산하여 전체적인 아동의 기능을 산출하는           것으로 되어 있다. 결과해석은 발달 수준, 지연, 차이, 치료의 필요 여부로 나타난           다.

(8) E-LAP

(The Early Learning Accomplishment Profile for Developmentally Young Children)

* 대상 : 일반아동 0-3세, 발달 지연 아동 0-10세 전후로 발달척도, 발달지연의 조기발견, 발달 지연 치료/교육 프로그램의 방향을 제시한다.

* 방법 : gross motor, fine motor, cognitive, language의 4영역에 대하여 평가

(9) Vulpe Assessment Battery

* 대상 : 신생아에서 6세까지의 유아 발달 평가

* 방법 : Basic sense & function, Gross Motor, Fine Motor, Language의 4영역을 평가 서에 기술된 것을 보고 1.NO/ 2.Attention/ 3.Physical assistance/

4. social,emotion assistance/ 5. Verbal Assistance/ 6. Independent/

7. Transfer 로 점수를 매긴다.

(10) 뮌헨 기능발달 진단 검사

* 대상 : 신생아-3세의 영유아를 대상으로 발달 진단을 통하여 조기치료의 기회를 제공한다.

* 방법 : 직접적인 관찰, 도구를 사용한 자유로운 놀이, 부모의 면접을 통하여 영유아의 발달 상태 를 평가한다. 영아용 검사는 기기, 앉기, 잡기, 지각, 언어표현, 언어이해, 사회성 연령의 8가지 영역으로 구성되어 있다. 2-3세용 검사는 총 179개의 항목으로 대동작, 손기능, 지각, 언어표현, 언어이해, 사회성, 독립성 연령의 7가지 영역으로 구성되어 있다.

(11) Denver Development Screeing Test Ⅱ (DDST Ⅱ)

* 대상 : 신생아에서 6세까지의 아동을 대상으로 발달장애가 의심되는 아동을 조기 판별하기 위하여 사용한다.

* 방법 : 개인-사회성, 소동작 적응, 언어, 대동작의 4가지 영역, 125항목으로 구성되어 있다. 아 동의 교정 연령을 계산하여 결과 기록용지에 표시한 후, 아동의 연령수준 이하의 항목에 서부터 상위항목으로 진행하여 세 항목에 실패할 때까지 실시한다. 각 항목의 발달 수준 들은 교정 연령 수준의 범위에서, 각 항목의 발달 정도는 정상, 비정상, 의심, 검사불가로 해석한다.