디스크 영상 보는 법

[kim]

허리디스크 진단과 치료를 위한 MRI 판독법

1. 허리디스크 진단을 위한 MRI view 개요

2. 허리 MRI사진에서 꼭 봐야 하는 것

3. 허리디스크 증상-증후-영상의 매칭

4. 허리디스크 MRI사진을 잘 판독하기 위해 꼭 필요한 것은?

5. MRI 영상으로 허리디스크의 예후를 판단하는 방법

6. 허리디스크 치료 하는 법

1. 허리디스크 진단을 위한 MRI view 개요

1) sagittal view

    

2) axial view

 

3) T1 강조 영상

   - 주로 해부학적 구조와 T2사진과의 비교를 위한 조건의 음영

   - water가 검게(저신호 음영, hypodensity)

4) T2 강조영상

- 주로 병변을 보기 위한 조건의 음영.

- water가 하얗게(고신호 음영, hyperdensity) 보이기 때문에

- 척수액이 하얗게 보이죠. T2에서 하얀음영은 water음영이라고 외우면 좋습니다.

2. 허리 MRI사진에서 꼭 봐야 하는 것

1) 디스크 탈출

2) modic change

3) high intensity zone

4) barrel and contents mechanism(척추관의 크기와 디스크 탈출정도)

5) 후관절 상태, 황색인대의 비후, 척추관 협착 등

6) 척추분리증

7)  다열근의 fat infiltration 정도

8)  shrlmol's node

9) 척추체의 압박골절, 척추체의 erosion

10) neural cyst 등 종양

3. 허리디스크 증상-증후-영상의 매칭

MRI사진에서 비정상적인 디스크 탈출이 있는데도 불구하고 통증이 없는 사람이 많습니다.

연구에 의하면 60대 허리통증이 없는 사람을 무작위로 허리 MRI사진촬영을 하면 50%정도는 디스크탈출소견을 보입니다. 그래서 환자의 증상, 신경학적 검진, MRI영상 사진의 매칭이 일치할때 정확한 진단이라고 할 수 있습니다.

ex) C/C : 요통, 우하지 방사통

   신경학적 검진 : L5 신경근 sensory 문제에 의한 전경골근부위 감각이상과 저림

    MRI 사진상 요추 4-5 우측 disc herniation

   

이 세가지가 일치할때 정확한 진단이라고 할수 있습니다. mri사진은 반드시 증상, 증후와 함께 판단해야 합니다. 가끔 20명 당 1명정도의 환자에게서 탈출된 방향과 반대쪽 다리의 하지 방사통을 호소하는 경우가 있습니다. 이때 정확한 이유는 모릅니다. 하지만 반대쪽 신경이 압박되어 염증소견이 있기 때문에 증상에 맞추어 치료하는 것이 좋습니다.

4. 허리디스크 MRI사진을 잘 판독하기 위해 꼭 필요한 것은?

정상 X-ray, MRI사진을 정확하게 아는 것입니다.

5. MRI 영상으로 허리디스크의 예후를 판단하는 방법

허리디스크는 예후 판단이 중요합니다. MRI로 판단하는 예후가 있고, 신경학적 검사로 판단하는 예후가 있고, 병력으로 판단하는 예후가 있습니다. 여기서는 MRI로 허리디스크 예후를 판단하는 방법을 소개합니다.

1) barrel and contents mechanism에 의한 허리디스크 예후 판단법

MRI사진에 의한 디스크의 예후판단법 중에서 가장 중요한 것이 barrel and contents mechanism입니다. 디스크 탈출이 작아도 척추관(barrel)이 좁으면 신경근의 압박이 심할 수 있고 통증이 심하게 나타날 수 있습니다. 디스크 탈출이 커도 척추관(barrel)이 넓으면 신경근의 압박이 없어 하지 방사통이 없을 수도 있습니다. 

o/s 1개월전부터 53세/여성 c/c 요통, 좌하지 저리고 당김

neurologic exam : l5 sensory impairment, motor intact, dtr - normal

   

Axial view 사진입니다. barrel 이 좁아 척추관이 stenosis 소견을 보여 디스크 탈출은 심하지 않은데, lumbar radiculopathy로 하지 방사통이 있는 환자.

 

Sagittal view 사진

이 사진은 디스크 탈출도 심하고, barrel(척추관)도 상당히 좁아 예후가 불량한 환자사진.

2) 골단판 퇴행성 변화에 의한 허리디스크 예후 판단법

허리디스크의 상태와 예후를 mri로 판단하는 중요한 한가지가 골단판 퇴행성변화 3단계 과정(modic change)입니다.

3단계로 나눕니다.

골단판의 변화에 대한 자세한 설명

골단판 퇴행성변화 초기(Modic change type1)에는 혈관신생(angiogenesis), 부종(edema)에 의한 연골하 부종(subchodral edema) 상태로 통증과 직접적으로 관계가 있습니다. 초기에는 골단판에 균열이 생기면서 혈관성 섬유조직으로 대체되기 때문에 MRI상에 "물 신호"인 T1사진에서 저신호강도(low signal), T2사진에서 고신호강도(high signal) 소견을 보입니다. 덧붙여, 성인의 추간판은 대부분 무혈성 조직이지만 퇴행화 과정에서 혈관형성이 늘어난다고 알려져 있습니다. 통계적으로 이 단계의 소견을 보이는 환자의 48%에서 통증이 발생합니다.

이후 골단판의 퇴행화가 진행되며 type2, 3(Modic change type 2, 3)로 진행합니다. 이는 적색골수(red marrow)가 조혈기능이 없는 황색골수(yellow marrow)로 변화하면서 MRI 신호강도가 변하는 과정입니다.

중기 골단판 퇴행성변화(Modic change Type 2) 단계에서는 골단판이 지방성 골수(fatty marrow)로 대체되는 과정을 볼 수 있습니다. 그러므로 골단판은 지방(fat) 신호인 T1사진에서는 고신호 또는 중간신호 강도(high or iso signal)를, T2에서는 고신호 강도(high signal)를 나타냅니다. 이 단계의 환자들은 통증이 심하지 않은 편입니다.

후기 골단판 퇴행성변화(Modic change Type 3) 단계에서는 인접한 골수에 섬유화(fiborosis)와 골경화(bone sclerosis)가 일어납니다. 골단판은 T1사진에서 저신호 강도(low signal), T2사진에서 저신호 강도(low signal)를 보이고, CT 상에서 골경화 때문에 하얗게 나타납니다. 골단판과 추간판의 완충력이 매우 떨어져 안정성과 유연성이 감퇴되고 관절의 움직임이 제한된 상태로 볼 수 있습니다.

실제 사례. 34/남. 

c/c lbp, lt leg rad pain

l5 sensory impairment, motor intact, dtr - nonspecific

골단판퇴행성변화 1단계(modic change type 1)

   

 

MRI 사진 상 골단판 퇴행성 변화가 명확한 다른 사례소개

3) 다열근의 Fat infiltration - 척추의 불안정성

척추의 안정성을 담보하는 구조물은 크게 세가지입니다.

첫째, 수동안정화구조물 - 추체, 디스크, 인대(전종인대, 후종인대, 황색인대, 극간인대 등)

둘째, 능동안정화 구조물 - 근육과 건

셋째, 신경조절안정화 구조물 - 고유수용감각을 담당하는 뇌와 신경

요추 MRI로 예후를 판단할때 능동안정화 구조물인 근육의 위축, 지방으로의 대치는 척추 불안정성을 암시하는 중요한 요소입니다.

간단한 설명

다열근

아래 사진은 허리 MRI axial view사진으로 다열근의 지방대치 소견이 3단계로 분류되어 있습니다. 

아래 사진은 허리디스크를 완치시킨 실제 사례. 

디스크 탈출의 정도는 large herniation으로 심한 상태지만 다열근의 상태는 grade 0로 양호하여 척추의 안정성이 유지되고 있다는 것을 보여줌.

허리디스크에서 통증의 소실은 치료의 완성이 아닙니다. 허리디스크의 완치는 "동적요대(dynamic corset)을 강화하여 동적 안정성(dynamic stabilization)을 회복하고, 최적화 움직임을 완성하는 것"입니다. 

그것을 위해서 능동안정화 구조물인 다열근이 중요한 것입니다. 

4) x-ray로 판단하는 척추의 불안정성과 이학적 검사에 의한 척추불안정성

요추의 생역학(biomechanics)의 끝에는 항상 척추의 퇴행(degeneration)이 있습니다. 이 퇴행을 잘 관찰하면 척추의 불안정성에 의한 퇴행인지, 불안정성과는 무관한 나이와 관련된 퇴행인지를 알 수 있습니다. 

이를 이해하기 위해 척추의 구조(골단환epiphysial ring, 초자연골hyaline cartilage plate, 섬유륜, 수

핵)와 요추의 생역학과 관련된 퇴행화를 잘 알아야 합니다.  

추간판의 퇴행화가 진행되면 인접 척추체 사이에서 비정상적인 움직임이 일어나기 시작하고, 척추

불안정성에 의한 비정상적인 움직임은 섬유륜의 바깥쪽 섬유에 견인성 긴장을 가함으로써

견인골극(traction spur, Macnab spur)의 발달을 초래합니다.  

traction spur는 척추분절이 불안정성의 초기단계에 있음을 시사하기 때문에 임상적으로

중요하고, 갈퀴모양의 골극(claw spondylophyte)는 척추체의 모서리로부터 팽윤된 추간판을 따라

구부러지면서 자랍니다. 이는 추간판의 퇴행과 연관이 있으며 골관절염의 방사선학적 소견은 아니다. 

견인골극(tranction spur)와 갈퀴모양의 퇴행성 골극(claw spondylophyte)

     

6. 허리디스크 치료 하는 법

1) 허리디스크로 인하여 나타나는 통증을 치료하는 세가지 방법

요추간판이 압박되어 좌골신경을 이루는 신경근을 압박하면 다리의 통증인 좌골신경통이 나타납니다. 이 상황을 좀더 자세히 알아보면 다음과 같습니다..

압박된 추간판의 파열 -> 후방탈출 -> 신경근 압박 -> 신경근 염증 반응 -> 디스크와 신경근의 유

착 -> 이상근에서의 2차 압박(double crush syndrome)

       

비수술적 방법으로 이 문제를 해결하는 방법은 무엇일까요?

세가지만 잘 해주면 좌골신경통인 하지 방사통은 쉽게 사라집니다.

가) 허리 얼음팩 

얼음팩은 탈출된 추간판이 신경근을 압박하면서 발생시키는 염증반응을 스테로이드만큼 효과적으로

제거해줍니다. 얼음팩은 얼마나 해야 효과적일까요? 이 질문에 대한 해답을 제시하는 그래프가

있습니다.

척추관 안쪽의 염증반응을 줄이려면 얼음팩을 1시간 이상 해야 한다는 것을 알 수 있습니다. 그래서

급성 디스크 탈출로 염증반응이 심한 경우에는 얼음팩을 1시간 30분, 하루 5회이상 시행하면

나) 신경스트레칭(neural stretching)

요추간판이 신경근을 압박하고 시간이 흐르면 염증반응이 소실하고, 추간판과 신경근은 유착을

일으킵니다. 디스크와 유착된 신경근 때문에 다리가 반복적으로 저리고 통증이 발생하기도 합니다. 

이러한 문제는 어떻게 해야할까요?

신경스트레칭으로 쉽게 해결할 수 있습니다. 신경스트레칭은 허리디스크 탈출 초기부터 해주는 것이

좀더 효과적입니다. 탈출된 추간판이 신경근을 압박하는 문제를 비수술적으로 떼어주는 유일한

방법은 신경스트레칭입니다. 

다) 이상근에 의한 2차압박 문제 해결

허리디스크 70-80% 환자에게서 이상근에 의한 좌골신경의 2차압박이 발생합니다. 엉덩이 이상근

근육에서 좌골신경을 2차 포착(entrapment)하여 하지 방사통을 악화시키고 지속시키는 것입니다. 

이 문제는 어떻게 해결할까요? 여러가지 방법이 있습니다. 이상근의 강제스트레칭, 이상근의

허혈성압박, 이상근 근에너지기법에 의한 이완, 침치료, 물리치료 등입니다.

집에서 혼자 간단하게 할 수 있는 방법으로 추천되는 것이 테니스공을 이용한 이상근의 허혈성압박입니다. 

급성 허리디스크 환자는 이 세가지 방법만으로 요통과 하지 방사통을 쉽게 짧게는 1주일

길게는 2-3주안에 해결할 수 있습니다. 

2) 허리디스크의 완치 동적안정성(Dynamic stabilization)을 바탕으로 최적화 움직임을

회복하는 방법