산재보험 첫 관문, 요양급여 가장 중요

[함호택]

사람이 살다보면 크고 작은 사고를 당하기 쉽다. 어렸을 때는 학교를 가거나 집으로 돌아오는 길에 교통사고를 당하고, 이삿짐을 날르다 사고를 당하기도 한다. 그중 근로자가 일하다 부상·질병 또는 사망을 당한 것을 ‘산업재해’(산재)라 하고, 산재를 당한 근로자의 치료와 당사자와 가족의 생계를 보장하기 위한 사회보험을 ‘산업재해보상보험’(산재보험) 이라 한다.

1964년 시행…5대 보험 중 가장 오래

산재보험은 국민연금, 건강보험, 산재보험, 고용보험, 노인장기요양보험 등 5대 사회보험 중에서 가장 오래되었다. 산재보험은 1964년부터 시행되었으니, 1977년에 시행된 건강보험보다 13년이나 길고 50년이 넘었다.

하지만 국민들은 건강보험에 비교하여 산재보험을 잘 모르는 경향이 있다. 건강보험은 의료급여를 받는 사람을 제외한 모든 국민에게 적용되지만, 산재보험은 1인 이상 고용 사업장에서 일하는 근로자에게만 적용되기 때문이다.

건강보험은 모든 사고나 질병에 적용되지만, 산재보험은 일하다 다친 사고나 질병에만 적용된다. 또한, 건강보험의 적용을 받는 근로자는 보험료를 본인과 사용자가 반씩 내지만, 산재보험은 사용자가 전액을 부담한다는 점에서 다르다. 보험료는 해당 업종의 최근 3년간 보험급여를 고려하여 보험급여를 많이 탄 업종에는 보험료율이 높고 급여를 적게 탄 업종은 보험료율이 낮다.

산재보험은 보험제도를 통하여 재해를 당한 근로자를 보호하는 동시에 사용자(고용주)도 산업재해로 인한 일시적인 과중한 보상비용을 분산하여 기업운영에 안정을 기하기 위한 제도이다. 하지만, 산재보험은 사용자가 보험료를 모두 내야 하기에 사용자는 산재가 생기면 건강보험으로 처리하려는 경향이 있고, 직업병이 생겨도 산업재해로 인정하길 꺼린다.

요양·간병·휴업·장해 등 종류 다양

산재보험의 급여는 업무상 부상 또는 질병에 대한 요양급여와 간병급여, 일하지 못한 기간에 대한 휴업급여, 치료 후 장해가 남는 경우에 장해급여, 간병급여, 사망시 유족에게 지급하는 유족급여와 장의비가 있다.

가장 중요한 첫 급여가 요양급여이다. 요양급여는 일하다 다치거나 직업병에 걸렸을 때 병의원에서 치료에 소요되는 비용을 치유시까지 받는 것이다. 급여내용은 진찰, 약제 또는 진찰재료와 의지 기타 보철구의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 의료기관에의 수용, 개호, 이송, 기타 고용노동부장관이 정하는 사항(재요양, 전원요양 등)으로 치료에 필요한 제반 비용이다.

건강보험의 요양급여는 일부는 건강보험으로 처리되고 일부는 본인이 부담하지만, 산재보험의 요양급여는 전액 보험으로 처리된다. 또한 일반 환자는 간병비를 환자가 부담하지만 산재보험은 모두 보험으로 처리되어 환자는 입원하여 치료를 받기만 하면 된다.

산업재해를 당한 사람은 요양급여를 받으면 다음 단계로 휴업급여를 받고 후유 장해가 있을 경우에 장해급여, 간병급여 등을 받을 수 있기에 요양급여를 받는 것이 가장 중요하다.

이 때문에 요양급여를 받기 어려운 경우가 있다. 요양급여를 받기 위해서는 산재를 당한 환자나 그 가족이 산재라는 것을 주장하고, 사용자가 산재임을 인정하며, 처음 진료를 한 의사가 산재라는 소견을 갖고, 근로복지공단의 의사가 산재라고 판정해야 한다. 흔히 환자와 그 가족이 산재라고 주장해도 사용자가 산재를 인정하지 않는 경향이 있어서 다툼이 생긴다.

이때 산재를 본 증인의 진술과 증거의 수집이 매우 중요하다. 산재를 당한 환자와 가족은 초기에 증인의 증언을 녹음하고 증거를 수집하는 노력을 게을리 할 경우에 다툼에서 패할 수도 있다.

비록 사용자가 산재라는 것을 인정하지 않더라도 환자와 그 가족은 산재지정 병원에서 치료를 받으면서 산재임을 증빙하는 증거를 찾고 주장하면 초진 의사와 근로복지공단의 의료진에 의해 산재로 인정받을 수도 있으니 사고가 난 상황을 정확히 기록하고 증거를 수집해둘 필요가 있다.

사용자 산재 인정안해 다툼 많아

휴업급여는 요양으로 일하지 못한 기간에 사고를 당한 근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 임금대신 받는 급여로 미 취업기간 1일에 대하여 평균임금의 70%이다. 휴업급여를 제대로 받기 위해서는 아무리 현장 일이 바쁘더라도 치료를 받는 것이 중요하다.

간혹 산재를 당한 사람이 치료를 받으면서 일하는 경우가 있는데, 옛말에 ‘넘어진 김에 쉬어간다’고 충분히 치료를 받는 것이 좋다.

평균임금은 계산을 해야 할 이유가 생기기 직전 3개월 동안 받은 전체 임금을 총일수로 나누어 계산한 것으로, 흔히 매달 받는 통상임금에 상여금 등이 산정된 금액이다. 평균임금은 통상임금보다 많은데, 휴업 등 특수한 사정으로 통상임금보다 적을 경우에는 통상임금을 평균임금으로 간주한다.

만약, 당해 부상 또는 질병이 2년이 경과되어도 치유되지 않고 폐질등급 1~3급에 해당하면 휴업급여 대신에 보상수준을 향상시켜 상병보상연금을 받을 수 있다. 상병보상연금은 휴업급여보다 액수가 많고, 폐질 등급이 높을수록 많아진다.

장해급여는 산재 치유 후 장해가 남는 경우 그 장해의 정도에 따라 받을 수 있다.

장해의 정도가 심한 1급부터 그 정도가 약한 14급까지 있는데, 장해가 심한 1~3급은 연금으로, 4~7급은 연금 또는 일시금으로, 8~14급은 일시금으로 받을 수 있다.

일시금은 한 번만 받고, 연금은 치유 후부터 사망 시까지 매달 받을 수 있으므로 일시금보다 유리하다.

간병급여는 요양이 종결된 자가 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 사람이 받는다.

간병급여는 간병을 받는 기간에 받고, 간병급여 대상자가 재요양을 받는 경우에는 간병료를 대신 받을 수 있다. 2015년 현재 상시간병급여는 4만1170원, 수시간병급여는 상시간병급여의 2/3인 2만7450원이다.

유족급여는 사망 재해 시 그 유족이 받을 수 있다. 수급권은 배우자, 자녀, 부모, 손, 조부모 및 형제자매의 순서로 받을 수 있고, 수급권자는 100%연금이나 50%일시금+50%연금을 선택할 수 있다. 연금은 수급권자의 사망시까지 받을 수 있다.

장제비는 실제 장제를 실행한 자가 평균임금의 120일분을 받을 수 있다.

모든 급여는 신청해야 받을 수 있다.

급여는 근로복지공단의 지급결정과 동시에 신청인 개인계좌로 즉시 지급된다. 산업재해는 당하지 않는 것이 가장 중요하지만, 혹 산재를 당할 경우에 산재보험을 신속하게 신청하는 것이 필요하다